Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PELALAWAN
BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP
LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

Langgam,
Nomor : 445 / BLUD - PKM-LGM / 2016 / Kepada Yth :
Lamp. : - Bapak kepala Gudang Farmasi
H a l : Permohonan Mengeluarkan Surat Kabupaten elalawan
Keterangan dari Gudang Farmasi di Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,-
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Langgam, dengan ini Bermohon agar Bapak
Kepala Gudang Farmasi Kabupaten Pelalawan Mengeluarkan surat Keterangan yg
menyatakan bahwa tidak dibenarkan Pihak Puskesmas Melakukan Permintaan obat
( Bon Obat ) sebelum Jadwal pengambilan yg telah ditetapkan Gudang Farmasi.
Surat Keterangan tersebuti kami buat sebagai dasar bagi Puskesmas untuk melakukan
pembelian obat obat yang kurang / yang habis di Puskesmas sebelum jadwal
pengambilan
Demikianlah surat Permohonan ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Pimpinan Badan Layana Umum


Daerah
Puskesmas Rawat InapLanggam

dr.Hj Dahwiana
Nip.19671227 199803 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PELALAWAN
BLUD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

Langgam, 26 Februari 2016


Nomor : 445 / BLUD - PKM-LGM / 2016 / 27 Kepada Yth :
Lamp. : 1 ( Satu ) Bapak kepala Gudang Farmasi
H a l : Permohonan Mengeluarkan Surat Keterangan Kabupaten
Pelalawan
ada jenis Obat yg kosong di GFK di Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,-
Kepala BLUD Puskesmas Langgam, dengan ini Bermohon agar Bapak Kepala Gudang
Farmasi Kabupaten Pelalawan bisa Mengeluarkan surat Keterangan yg menyatakan
bahwa adanya kekosongan untuk beberapa jenis obat yang sangat dibutuhkan
Puskesmas di Gudang Farmasi.
Surat Keterangan ini kami buat sebagai dasar bagi BLUD Puskesmas Langgam untuk
melakukan pembelian obat obat yang tidak tersedia di Gudang Farmasi tetapi
dibutuhkan di Puskesmas ( Daftar Obat yang dibutuhkan Terlampir )
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala BLUD Puskesmas Langgam

dr.Hj Dahwiana
Nip.19671227 199803 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PELALAWAN
BLUD PUSKESMAS LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

DAFTAR OBAT OBAT YANG DIBUTUHKAN


BLUD PUSKESMAS LANGGAM
TGL. 26 FEBRUARI 2016

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH K E T

1 Larutan Inf. Nacl Botol


2 Paracetamol Tube
suppostoria
3 Oxigen Tabung
4 Ondansentron injeksi Ampul
5 Furosemide injeksi Ampul
6 Neorobion injeksi Ampul
7 IV Catether Pieces

Kepala BLUD Puskesmas Langgam

dr.Hj Dahwiana
Nip.19671227 199803 2 005