Anda di halaman 1dari 10

Asuhan Keperawatan Pada Pasien By J

Dengan BBLR di Ruangan NICU

RS Siti Khodijah Sepanjang

I. Biodata

A. Identitas Klien

Nama : By. J
Usia : 1 hari
Jenis Kelamin : laki - laki
Ruang/kamar : Nicu Rs Siti Khodijah
No. Reg : 5204xx
Diagnosa medik : BBLR
Tanggal masuk : 28-11-2016 Pukul 11.35 WIB
Tanggal pengkajian : 28-11-2016 Pukul 14.30 WIB
Apgar skor : 57-8
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hub dengan klien : Anak
Alamat rumah : Taman RT 05/03 Kab. Sidoarjo

C. Genogram

Ayah Ibu

Anak 1 anak 2 anak 3


D. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :-

2. Riwayat Keluhan Utama : Telah lahir seorang bayi laki laki pada tanggal

28 November 2016 pada pukul 10.48 WIB, lahir secara spontan letak belakang kepala di Rs Siti
Khodijah, dengan BBL 1050 Gram, selanjutnya pada pukul 11.35 pasien di bawa rawat ke ruangan NICU
( Neonati Intensif Care Unit ) Rs Siti Khodijah.

3. Riwayat Keluhan yang Menyertai :-

4. Riwayat Kesehatan Keluhan

Sekarang/saat dikaji : Saat dilakukan pengkajian pasien BBL 1050 gr

dan PBL 32 cm denagn suhu 35,9C

5. Riwayat KesehatanDahulu

a. Pre Natal Care

- Px Kehamilan : 3x di Rs Siti Khodijah

- Keluhan Selama Hamil : Demam,muntah muntah pada kehamilan 3 bln

- Kenaikan BB Selama Hamil : -

- Imunisasi TT : 2 Kali

- Golongan Darah Ayah : B

- Golongan Darah ibu : AB

- Nutrisi yang Dikonsumsi Ibu

Nasi : Setiap hari

Ikan : Setiap hari

Sayur : Setiap hari

Buah : jarang

Daging : sering

b. Natal

- Tempat Melahirkan : Rs Siti Khodijah


- Lama dan Jenis kehamilan : Spontan 2 jam

- Cara untuk mempermudah persalina : Menggunakan obat perangsang.

- Penolong Persalinan : Dokter

c. Post Natal

- Kondisi Bayi, BB Lahir 1.050 gram, PB 32 cm, As 7-8

- Bayi mengalami penyakit : tidak ada

- Problem menyusui : Berat badan lahir tidak stabil

E. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : lemah

- TTV : HR : 154 RR: 48 x/menit S: 35,9C

LK: 22 LD: 25 LLA: 5

LP: 21 PL: 11 PK: 14

- Px. Head Totoe

- Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak terdapat
benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan.
- Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.
- Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga lunak,
tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo
- Hidung
Bentuk hidung normal, keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.
- Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir
tampak pucat.
- Dada
respiratory rate 48 x/ menit, pergerakan dada simetBentuk dada cekung, bersih, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
- Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus/ infeksi.
- Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 21 cm, tidak terdapat hepatomegali, turgor
kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.
- Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada, tali
pusat sudah terlepas.
- Genitalia
terdapat penis normal, Anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan
warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.

- Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada jaringan kulit,
keriput, Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh, kulit tangan dan kaki kebiruan pucat,
teraba hangat
- Tonus Otot
Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.
- Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat benjolan dan lesi.
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, tidak terdapat benjolan dan lesi.
Udema Sianosis

- Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap : reflek menghisap lemah.
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang
di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti
setengah dari stimulus tersebut.

Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol
kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak
kaki.

G. Pemeriksaan Penunjang

H. Terapi/Pengobatan

- Bari kehangatan

- Posisikan kepala

- Bersihkan jalan napas

- keringkan tubuh

- ijeksi ranitidine 2 x 1,6 mg


- Infus D10

Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

1 Ds : - Persalinan dgn umur kehamilan <28 hipotermia


minggu dgn BJ <2500gr (prematur)
Do: - suhu 35,9 C
Paparan lingkungan dingin
- Akral dingin
- Mengigil Ketidak mampuan mempertahankan suhu
- Kulit pucat
- Kulit kebiruan

hipotermia
2. DS : - Kurangnya kemampuan untuk mencerna Ketidakseimbangan nutrisi
makanan kurang dari kebutuhan
DO: BB 1050 gr tubuh

Simpanan garam dan empedu sedikit

Penurunan produksi amylas

e pancreas dan lipase

3. DS : - Penurun kadar lactose Resiko tinggi ketidifan pola


nafasak efektif
DO: nadi 155 x/menit

RR 48 x/menit

BB 1050 gram

PB 32 cm

Tampak ada tarikan dada


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Tamapak ada pernafasan
kebutuhan tubuh
cuping hidung
Persalinan dgn umur kehamilan <28
minggu dgn BJ <2500gr (prematur)
Pengembangan paru belum sempurna

Obstruksi jalan nafas

Resiko tinggi ketidak efektifan pola nafas

Diagnosa Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Eval


O Keperawatan

1. Hipotermi b/d - Suhu dalam batas 1.Kaji suhu dengan 1.untuk mema 1.Memeriksa S:-
paparan lingkungan normal 36,5 C sering. Periksa ntau perkemb suhu axila
dingin 37,5C suhu setiap 15 angan suhu setiap 15 menit O: -
- Akral HKM menit sekali. agar tidak ter sekali 37C
( hangat,kering,merah jadi hipotermi
-akra
)
berat
- Warna kulit - wa
kemerahan kem
2. untuk mencegah
kehilangan suhu A:m
2. Berikan peng tubuh bayi akibat 2. menggunakan terat
suhu lingkungan selimut pelastik seba
Gunaan selimut yang dingin selama
Plastik ketika permindahan P: In
pasien dalam di la
pemindahan bayi
waktu 2 jam

3.Menurunkan
kehilangan suhu
3. Berikan melalui evorasi
penghangatan 3. memberikan
bertahap untuk penghangat
bayi dengan 4.mempertahanka seperti penutup
stress dingin n lingkungan kepala bayi
termonetral
4.tempatkan 4.Menempatkan
membantu
bayi pada
bayi pada peng mencegah stress incubator
Hangat, tempat dingin
Tidur terbuka
Dengan penebar
penghangat

2. Ketidakseimbanga Mempertahankan 1. Kaji riwayat Mengidentifikasi 1. Megkaji S:-


n nutrisi masukan nutrisi yang nutrisi. defisiensi, riwayat nutrisi.
adekuat dengan menduga
Kurang dari kriteria: kemungkinan
kebutuhan O:
intervensi.
BB normal sesuai Terp
ubuh umur Infu
umb
b.d. Intake yang 2.Mengawasi
tidak 2. Observasi dan 2.mengobservas A:
masukan cairan
catat i dan catat Mas
adekuat,dgn atau kualitas cairan yang um t
kriteria : cairan yang masuk dan
masuk makanan. keluar.
DS : -
dan keluar P:
DO : - BB I300 makanan. Lanj
gram inter
- Terpasang 3.Mencegah 3. mengjarkan
infus 3. Ajarkan Distensi gaster. keorangtua ten
keorangtua tentang tang asupan
pada asupan nutrisi yang nutrisi yang
umbilikalis adekuat. adekuat.

4. Timbang BB 4. Menimbang
setiap hari. 4.Penimbangan
BB Setiap hari.
BB harian adalah
pengawasan
status cairan
terbaik.Kelebihan
cairanDapat
menimbulkan
edema paru.
5. Auskultasi paru
5.Perubahan
dan Jantung.
kelebihan 0,5 5.mengauskulta
kgdapat si paru dan
menunjukkan jantung.
perpindahan
keseimbangan
cairan.
6. Kolaborasi
6.Meminimalkan
untuk pemberian 6. Kolaborasi
anoreksia dan
obat untuk pemberia
mual
n obat
antidiuretik. antidiuretik.

1. menghitung
3. Resiko ketidak Klien menunjukkan 1. 1.Memantau S: -
frekuensi
efektifas pola nafas frekuensi
oksigenasi yang pernafasan serta 1.memantau
b.d imaturitas pernafasan
adekuat. pergerakan dada respiratory rate
pada bayi serta O: -
paru dan serta pergerakan
Kriteria hasil: jalan 2. melihat otot x/m
dada
neorumuskular, nafas tetap paten. bantu nafas
- Pa
dengan kriteria masi
hasil : napa
2.Bersihkan jalan Mas
DS : - 2..Memperlancar Terp
napas bagian atas
dan bawah pernapasan 2.Membersihka O2 2
DO : - R: 48x/m
n jalan napas A:
- adanya otot bagian atas dan Mas
banti nafas bawah
3.Posisi untuk um
- adanya cuping pertukaran
3.telungkup:posisi P: L
hidung udara yang
ini menghasilkan
optimal,seperti 3. Posisi untuk
perbaikan in
posisi telungkup pertukaran
oksigenasi,pembri
dan posisi udara yang
an makan
telentang dengan optimal, seperti
ditoleransi dengan
leher sedikit posisi telungkup
lebih baik, dan
ekstensi dan dan posisi
hidung menghadap lebih mengatur telentang
ke atap dalam dengan leher
posisi mengendus pola tidur. sedikit ekstensi
Telentang: untuk dan hidung
mencegah adanya menghadap ke
penyempitan jalan atas dalam
nafas. posisi mengen
dus