Anda di halaman 1dari 3

KUISONER KECEMASAN

Lampiran 4

Petunjuk :

Berilah tanda () pada kolom jawaban Ya bila pernyataan di bawah ini sesuai
dengab perasaan atau keadaan anda, atau pada kolom jawaban Tidak bila
pernyataan di bawah ini tidak sesuai dengan perasaan atau keadaan anda.
Jawablah dengan sejujurnya dan reaksi (jawaban) anda yang pertama pada.

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saya merasa tidak cepat lelah
2 Saya seringkali mengalami perasaan mual
3 Saya yakin tidak lebih gugup daripada orang lain
4 Saya merasa jarang sakit kepala
5 Saya sering merasa tegang waktu bekerja
6 Saya mengalami kesukaran konsentrasi pada suatu
masalah
7 Saya merasa khawatir saat memikirkan masalah
8 Saya sering merasakan tangan saya gemetar bila
mencoba untuk berbuat sesuatu
9 Saya tidak mudah terispu-sipu seperti kebanyakan orang
lain
10 Saya merasa merasa diare satu kali atau lebih dalam
sebulan
11 Saya merasa khawatir bila akan terjadi kegagalan atau
kesialan dalam hidup anda.
12 Saya tidak pernah tersipu-sipu bila terjadi sesuatu pada
diri saya
13 Saya merasa takut muka saya menjadi merah karena
malu
14 Saya sering mengalami mimpi yang menakutkan pada
waktu tidur malam hari
15 Saya merasa tangan dan kaki saya biasanya cukup
hangat
16 Saya mudah sekali berkeringat meskipun tidak panas
17 Saya berkeringat bercucuran ketika saya malu
18 Saya hampir tidak pernah berdebar-debar dan jarang
bernafas tersenggal-senggal
19 Saya sering merasa lapar terus menerus
20 Saya jarang terganggu oleh rasa sembelit (sakit perut)
karena sukar buang air besar.
21 Saya jarang terganggu oleh sakit perut
22 Saya tidak bisa tidur ketika mengkhawatirkan sesuatu
23 Saya merasa tidur saya sering terganggu dan tidak
nyenyak
24 Saya seringkali bermimpi tentang sesuatu yang
sebaiknya tidak diceritkan kepada orang lain
25 Saya mudah merasa malu
26 Saya merasa lebih sensitif atau peka daripada
kebanyakan orang lain
27 Saya seringkali mengkhawatirkan diri saya terjadi
sesuatu hal
28 Saya menginginkan kebahagiaan seperti orang lain yang
saya lihat
29 Saya selalu tenang-tenang dan tidak mudah kecewa atau
putus asa
30 Saya mudah menangis
31 Saya seringkali mencemaskan terhadap suatu hal atau
seseorang
32 Saya merasa gembira setiap waktu
33 Saya merasa gelisah ketika menunggu
34 Saya pada waktu tertentu, merasa tidak tenang sehingga
tidak dapat duduk terlalu lama
35 Saya kadang-kadang merasa gembira sekali sehingga
susah tidur
36 Saya kadang-kadang mengalami kesukaran-kesukaran
yang bertumpuk-tumpuk sehingga tidak dapat duduk
terlalu lama
37 Saya meyakini bahwa kadang-kadang merasa khawatir
tanpa suatu alasan tertentu terhadap suatu hal yang tidak
berarti
38 Saya tidak sepenakut teman saya yang lain
39 Saya seringkali merasa takut pada benda atau manusia
yang anda tahu tidak akan menyakiti anda
40 Saya seringkali merasa sebagai orang yang tidak
berguna
41 Saya mengalami kesukaran untuk memusatkan
perhatian terhadap suatu pekerjaan
42 Saya biasanya penakut
43 Saya biasanya yakin pada diri sendiri
44 Saya seringkali dalam keadaan tenang
45 Saya merasa hidup ini merupakan beban bagi saya
setiap waktu
46 Saya berfikir bahwa saya tidak punya arti apa-apa
47 Saya benar-benar merasa kurang percaya diri pada diri
sendiri
48 Saya kadang-kadang merasa bahwa diri saya akan kacau
49 Saya merasa takut akan kesukaran-kesukaran yang
harus anda hadapi dalam keadaan kritis
50 Saya sepenuhnya percaya pada diri saya sendiri