Anda di halaman 1dari 19

REFLEKSI KASUS

PLASENTA PREVIA

Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat dalam


Mengikuti Program Pendidikan Profesi
Bagian Obstetri dan Ginekologi

Di Ajukan Kepada :
Dr. Adi Pramono, Sp. OG

Disusun Oleh :
Herti Sakinah
20090310004

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan refleksi kasus dengan judul

PLASENTA PREVIA
Tanggal: 2014

Disusun Oleh :

Herti Sakinah
20090310004

Menyetujui
Dokter Pembimbing/Penguji

dr. Adi Pramono, Sp.OG


REFLEKSI KASUS

A. PENGALAMAN
Wanita G2P1A0 usia 29 tahun hamil 30 minggu 2 hari datang ke
RSB Budi Rahayu dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir seperti
darah haid sejak 4 hari yang lalu, tidak disertai nyeri perut. Pasien tidak
merasa kenceng-kenceng dan tidak keluar air ketuban. Hari pertama haid
terakhir 22-9-2013. Hari perkiraan lahir 29-6-2014. Pasien masuk RSB
Budi Rahayu tanggal 22-4-2014.

B. MASALAH YANG DIKAJI


1. Apakah penyebab dari Plasenta Previa?
2. Bagaimana penanganannya?

C. ANALISIS MASALAH
1. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian
ostium uteri internum.1
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya
segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti
perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi.
Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam
persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang
tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau
klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik
dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan
ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu,
Pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan
antenatal maupun intranatal.1
Plasenta previa diklasifikasikan menjadi beberapa jenis:
1) Plasenta previa totalis
Ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.
2) Plaenta previa parsialis
Ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.
3) Plasenta previa marginalis
Pinggir bawah plasenta sampai pada pinggir ostium uteri internum.
4) Plasenta previa letak rendah
Terjadi jika plasenta tertanam di segmen bawah uterus.
2. Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim
belum diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja
blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar
belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah
satu penyebabnya adalah vaskularisasi decidua yang tidak memadai,
mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi,
usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah sesar, kerokan,
miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan
kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai
faktor risiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar
berperan menaikkan insiden dua sampai 3 kali lipat. Hipoksemia akibat
karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta
menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu
besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa
menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1
3. Epidemiologi
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas
tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih terjadi pada kehamilan
ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus cacat ikut mempertinggi
angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah
dilaporkan insiden berkisar 1,7 % sampai dengan 2,9 %. Di negara maju
insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan
berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya
pengunaan USG, deteksi plasenta previa dapat dilakukan lebih dini
sehingga insiden plasenta previa meningkat.1
4. Gambaran klinis
Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan
uterus keluar melaui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru
terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama
berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali
terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setetah beberapa waktu
kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan
lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah baru
terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai
banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperberat berhubung
segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas
rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai
pascapersalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks
dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah
mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya
pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta
sebagai komplikasi plasenta akreta.1
Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada
palpasi abdomen sering ditemui bagian terendah janin masih tinggi di
atas simpisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi
abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak
tegang.1
5. Diagnosi
1)
Anamnesi
s
Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang
berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan
saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan
kapan saja munculnya pendarahan , frekuensi serta banyaknya
perdarahan.
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu
berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada
multigravida.2
2) Pemeriksaan luar
Ins
pe
ksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak
atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah
banyak maka ibu kelihatan anemis.2
P
al
pa
si
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri
masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janin, bagian
terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya
kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak
di atas pintu atas panggul. 2
3) Ultrasonografi
Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula
dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak
plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak
menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak ada
rasa nyeri .2
USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan
plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan
dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa.
Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar
95% .1,2
Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak
tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm
disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta
previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber
perdarahan lain.2
4) Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks
dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.2
6. Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga
dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya
segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan.
Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal
yaitu bagian desisua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri.
Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami
laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.
Demikian pula pada saat serviks mendatar dan membuka ada bagian
tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi
perubahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan
intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen
bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa berapapun pasti akan
terjadi (unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat itu relatif
dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan
serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang
dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat
itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti
karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang
besar dari plasenta dimana perdarahan akan lebih lama dan banyak.
Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung
progresif dan bertahap maka laserasi baru akan mengulang kejadian
perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa suatu sebab
lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa
nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen
bawah rahim terbentuk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu ostium
uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa partialis atau letak
rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai
persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih
banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa
terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih dari separuh
kejadiannya pada usia kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat
perdarahan terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka
perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak terbentuk
hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan
melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan
demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1,3
Gambar 1. Plasenta previa

7. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi utama yang dapat terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, diantaranya dapat menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak dan fatal.1
a. Oleh karena pembentukan segmen rahim yang terjadi secara
ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di
uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang
terjadi itu tidak bisa dicegah sehingga penderita menjadi anemia
bahkan syok.

b. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah


rahim dan sifat segmen inbi yang tipis mudah terjadi invasi
trofoblas menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai
perineum dan menjadi sebab plasenta inkrata dan plasenta
prakerta.
c. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya akan
pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai
perdarahan yang banyak.
d. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi.
Hal ini memakssa lebih sering diambil tindakan operasi dengan
segala konsekuensinya.
e. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan
sebagian oleh tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa
dilakukan dalam kehamilan belum aterm.
8. Penanganan
Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada
trimester kedua atau trimester ketiga harus dirawat dalam rumah sakit.
Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah
lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika kemudian
perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat
dan masih prematur dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat rumah
atau rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi cukup dengan
pihak keluarga agar dengan segera kembali ke rumah sakit bila terjadi
perdarahan ulang, walaupun kelihatannya tidak mencemaskan. Pada
kehamilan antara 24 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan
antenatal untuk pematangan paru janin. Dengan rawat jalan pasien
lebih bebas dan kurang stres serta biaya ditekan, Rawat inap kembali
bila keadaan menjadi lebih serius.1
Selama rawat inap mungkin perlu diberikan transfusi darah dan
terhadap pasien dilakukan pemantauan kesehatan janin dan observasi
kesehatan maternal yang ketat berhubung tidak bisa diramalkan pada
pasien mana dan bilamana perdarahan ulang terjadi. Perdarahan
plasenta previa berasal dari ibu karenanya keadaan janin tidak sampai
membahayakan. Sebuah laporan menjurkan pemeriksaan maternal
serum alfa feto protein (MSAFP) dalam trimestr kedua sebagai upaya
mendeteksi pasien yang perlu diawasi dengan ketat. Bila kadar MSAFP
naik tinggi lebih dari 2 kali median pasien tersebut memilki peluang
50% untuk memerlukan rawatan dalam rumah sakit karena perdarahan
sebelum usia kehamilan 30 minggu, harus dilahirkan prematur sebelum
34 minggu hamil, dan harus dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam
kehamilan sebelum 34 minggu. 1,3,4
Perdarahan pada trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan
istirahat baring yang lebuh lama dalam rumah sakit dan dalam
keadaan yang serius cukup alasan untuk merawatnya smapai
melahirkan. Jika pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak
perlu segera dilakukan terminasi bila keadaan janin sudah viabel. Bila
perdarahannya tidak sampai demikian banyak pasien diistirahatkan
sampai usia kehamilan 36 minggu dan bila pada amniosintesis
menunjukkan paru janin telah matang terminasi dapat dilakukan dan
jika perlu melalui seksio sesaria. Pasien dengan semua klasifikasi
plasenta previa dalam kehamilan trimester kjetiga yang dideteksi
dengan ultrasonografi transvaginal belum ada pembukaan pada serviks
persalinannya dilakukan melalui seksio sesaria. Seksio sesaria juga
dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

9. Terapi
Terapi dalam plasenta previa dibedakan menjadi:3
a. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ini ialah supaya fetus tidak lahir prematur. Penderita
dirawat tanpa melakukan pemneriksaan dalam melalui kanalis
servisis dan diawasi sebaik-baiknya.
Syarat-syarat melakukan terapi ekspektatif adalah:
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit
Belum ada tanda-tanda inpartu
Keadaan umum baik dengan kadar hemoglobin normal.
Fetus masih hidup
b. Tindakan segera
Pada perdarahan banyak pemeriksaan dalam biasanya tidak perlu
dilakukan supaya tidak menambah perdarahan, kecuali jika diduga
pembukaan telah lengkap sehingga mungkin fetus dapat dilakukan
pervagiam.
Cara menyelesaikan persalinan adalah:
Seksio sesaria
Seksio sesaria dikerjakan terutama untuk keselamatan ibu,
meskipun fetus telah meninggal, atau fetus tidak mempunyai
harapan hidup.
Tujuan:
a) Melahirkan fetus dengan segera sehingga uterus berkontraksi dan
dapat menghentikan perdarahan
b) Mengurangi robekan serviks uteri, yang dapat terjadi bila fetus
dilahirkan secara pervaginam.
Pada plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi pada
tempat implantasu plasenta sehingga serviks uteri dan segmen
bawah rahimmudah robek, terutama pada plasenta previa totalis dan
plasenta previa lateralis
Pada umumnya seksio sesaria dikerjakan pada kasus-
kasusdengan perdarahan banyak, pada plasenta previa totalis dan
pada derajat plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang masih
kecil (kurang dari 5 cm)
Melahirkan pervaginam
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta.
Supaya plasenta mendapat penekanan dilakukan cara:
Memecah ketuban
Dengan memecah ketuban plasenta akan mengikuti segmen
bawah rahim pada waktu pembukaan sehingga tidak ada bagian
plasenta yang terlepas.
Pemecahan ketuban dilakukan pada kasus plasenta previa lateralis
dan marginalis. Setelah ketuban dipecahkan kepala fetus ditekan ke
bawah supaya menekan plasenta dan segm,en bawah rahim. Jika his
lemah atau his belum ada, ibu diberikan infus pitosin
Versi Baxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan
tamponade plasenta dengan bokong fetus. Jika versi Braxton Hicks
dilakuakn pada fetus yang masih hidup, fetus akan meninggal.
Dengan Cunam Willet
Kulit kepala fetus dijepit dengan cunam willet, kemudian
diberi beban secukupnyasampai perdarahan berhenti. Tindakan ini
kurang mengadakan penekanan pada plasenta da n seringkali
menyebabkan perdarahan pada kulit, karena itu tindakan ini biasanya
dilakukan pada fetus yang telah meninggal dan dengan perdarahan
sedikit.
10. Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta prevbia dewasa ini lebih baik
jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang
lebih dini dan tidak invasif dengan USG disamping ketersediaan
transfusi darah dan infus cairan telah ada hampir disemua rumah sakit
kabupaten. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi
kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi
seksio sesaria.4
D. DOKUMENTASI
I. IDENTITAS
Nama : Ny. DO
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama suami : Tn. H
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Krajan 11/03. Secang.

II. ANAMNESA ( Tanggal 22 April 2014, pukul 15.45)


Keluhan utama :
Perdarahan dari jalan lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Wanita G2P1A0 usia 29 tahun hamil 30 minggu 2 hari
datang ke RSB Budi Rahayu dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir seperti darah haid sejak 4 hari yang lalu, tidak disertai
nyeri perut. Pasien tidak merasa kenceng-kenceng dan tidak keluar
air ketuban. Hari pertama haid terakhir 22-9-2013. Hari perkiraan
lahir 29-6-2014. Pasien masuk RSB Budi Rahayu tanggal 22-4-
2014.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi : disangkal


Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal

Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Jumlah : 2-3 pembalut dalam sehari
Disertai rasa sakit : Tidak
HPHT : 22 - 9 - 2013

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 11 tahun.

Riwayat Obstetri
No. Keadaan Umur Keadaan Tempat
kehamilan,Persalinan, sekarang/ anak perawatan
Keguguran, dan nifas tgl.lahir
1. Hamil aterm, pp. 10 tahun Sehat Bidan
spontan, , 3500 gr,
nifas baik.
2. Hamil ini

Riwayat Operasi
Disangkal.

Riwayat Keluarga Berencana


Menggunakan KB suntik selama 2 tahun di bidan.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
Suhu : 36,4 C
RR : 20x/menit
Kepala : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thorax : Pulmo dalam batas normal, cardiomegali
Abdomen : Supel, hepar & lien tak teraba
Ektremitas : oedem tungkai (-/-), tidak ada varises (-)

IV. PEMERIKSAAN OBSTETRIK


Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Tampak perut membuncit, membujur, dengan
striae gravidarum (-).
Palpasi : Leopold I: TFU 23 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras.
Leopold II: Kanan: teraba bagian datar, keras, agak
melengkung.
Kiri: teraba bagian-bagian kecil
Leopold III: teraba 1 bagian besar, bulat, lunak.
Leopold IV: Konvergen
Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher : tidak dilakukan
V. DIAGNOSIS
G2P1A0, usia ibu 29 tahun, hamil 30 minggu 2 hari
Janin tunggal, hidup, intrauterin
Presentasi kepala, punggung kanan
Perdarahan ante partum, placenta previa totalis

VI. SIKAP
Konservatif
Nifedipin tab 30 mg
Injeksi dexamethason 2 amp
Pasang infus RL
Cek laboratorium darah rutin
Observasi dan pengawasan KU, VS, PPV
DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.


Jakarta : Penerbitan PT Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. 2008
2. Oylese and Smulian JC. Placenta previa, placenta acreta. And vasa previa.
Florida: Guernsey Press Co Ltd. 2006
3. Supono.1985. Ilmu Kebidanan Bagian Patologi Edisi Pertama. Bagian
Obstetri dan Ginekologi Rumah sakit Umum Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya: Palembang

4. Medline Plus. 2012. Placenta Previa.


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000900.htm (diakses
tanggal 2 Oktober 2012)