Anda di halaman 1dari 1

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO ATLM

UNTUK PERPANJANGAN STR

Kepada Yth :
Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) ATLM JAWA TENGAH
di Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap *) : ANDRYANING PUTRI PUSPITASARI


2. Ijazah Terakhir **) : D3 ANALIS KESEHATAN
3. Lulus Tahun : 2005
4. Nomor Ijazah : 004380
5. Tempat/tanggal lahir : KLATEN, 18 JANUARI 1985
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Nomor Anggota Patelki : 3310 01 30140
8. Nomor STR terakhir : 14 14 5 2 1 12-0309819
9. Tempat Kerja : RSIA AISYIYAH KLATEN
10. Jabatan : STAF
11. Alamat tempat kerja : JL KH HASYIM ASYHARI KLATEN
12. Telepon tempat kerja : 0272-327811
13. Alamat Tinggal : TEMPURSARI,TEMPURSARI,NGAWEN KLATEN
14. Nomor telepon/ HP : 085743175552

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi ATLM yang
sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2017

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian
hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak sah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia
menerima resiko akibatnya.
KLATEN, 31 JANUARI 2017

Pemohon ,

ANDRYANING PUTRI PUSPITASARI


NAP : 3310 01 30140

Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital tanpa gelar
**) Ijazah Terakhir ATLM