Anda di halaman 1dari 17

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 54 TAHUN DENGAN GEA WATERY TYPE


DEHIDRASI RINGAN SEDANG, CKD STAGE V, PENINGKATAN
ENZIM TRANSAMINASE EC VIRAL DD NON VIRAL

Oleh:
Nisau Luthfi Nur Azizah
G99151032

Residen Pembimbing

dr. Setya R. Satriyo Budi Susilo, dr., Sp.PD, M.kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:


SEORANG LAKI-LAKI USIA 54 TAHUN DENGAN GEA WATERY TYPE
DEHIDRASI RINGAN SEDANG, CKD STAGE V, PENINGKATAN
ENZIM TRANSAMINASE EC VIRAL DD NON VIRAL

Oleh:
Nisau Luthfi Nur Azizah
G99151032

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

R. Satriyo Budi Susilo, dr., Sp.PD, M.kes.


BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. NW
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo
No RM : 012625XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 16 Desember 2016
Tanggal Periksa : 18 Desember 2016

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 bed 3A RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
BAB cair sejak 2 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari
SMRS. BAB cair lebih dari 10 kali sehari. BAB berwarna kuning,
konsistensi cair, dengan ampas sedikit berisi sisa makanan. BAB darah dan
lendir disangkal. Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri perut. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah 2 4 kali
sehari berisi sisa makanan. Sebelumnya pasien mengatakan rumahnya
kebanjiran. Makan makanan yang merangsang disangkal. Pasien mengeluh
nafsu makannya berkurang dan badannya merasa lemas, pusing berputar
dan seperti mau jatuh. Keluhan berkurang jika pasien beristirahat. Pasien
sering merasa haus dan ingin minum.
Satu hari SMRS pasien sudah ke IGD RSDM dengan keluhan serupa,
diberi obat New Diatab dan rawat jalan. Pasien minum 2 tablet 3 kali sehari
(malam, pagi dan siang SMRS), namun keluhan tidak berkurang dan pasien
merasa semakin lemas sehingga pasien dibawa ke IGD RSDM kembali oleh
keluarganya.
Pasien biasa buang air kecil 3 4 kali sehari sebanyak - 1 gelas
belimbing. Kencing berwarna kuning jernih, tidak nyeri. Kencing berpasir
disankal. Ayang-anyangen disangkal.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi selama lebih dari 10 tahun,
minum obat candesartan satu kali sehari, dan kontrol poli penyakit dalam
secara teratur. Pasien juga memiliki riwayat penyakit ginjal selama lebih
dari 5 tahun, pasien menjalani cuci darah sejak 2 tahun SMRS sekali
seminggu setiap hari sabtu.

Riwayat penyakit dahulu :


Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal Disangkal
8 tahun lalu karena Syaraf
Riwayat operasi Dr Oen
terjepit
Riwayat mondok Dr Oen Sakit ginjal

Riwayat penyakit keluarga


Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver (+) Ayah pasien
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:


Keterangan :
: Pasien

: laki laki

: perempuan

: meninggal

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk-
pauk, dan sayur. Pasien terkadang makan buah dan
minum susu. Namun saat sakit pasien hanya makan 3-4
sendok
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan + 10-12
sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging, dan sayur...

Riwayat sosial ekonomi


Pasien merupakan petani. Pasien tinggal serumah dengan istri dan
salah saeorang anaknya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Lingkungan rumah pasien padat penduduk..
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 Desember 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1 Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
2 Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
3 Tanda vital
- Tensi : 110/70 mmHg
- Nadi : 75 kali /menit
- Frekuensi nafas : 21 kali /menit
- Suhu : 36,50C
4 Status gizi
- Berat Badan : 55 kg
- Tinggi Badan : 160 cm
- IMT : 21.48 kg/m2
- Kesan : Normoweight
5 Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi
(-), kering (-), teleangiektasis (-),ikterik (-), ekimosis (-)
6 Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-)
7 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),
reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
8 Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-)
9 Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
10 Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
11 Leher :JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-),
leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
12 Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan
dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar
getah bening axilla (-/-)
13 Jantung
- Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba 2 cm lateral
linea midclavicularis sinistra
- Perkusi :
o Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
o Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
o Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm
lateral linea midclavicularis sinistra
o Batas jantung kesan melebar caudolateral
- Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
14 Pulmo
a Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
b Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
15 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding
thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 14 x / menit, bruit
hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), nyeri
ketok ginjal (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan(+) daerah
ulu hati, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba,
hemoroid (-), undulasi (-)
_ _
_ _ Akral dingin Oedem
16 Ekstremitas
Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-),
akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),
kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger
(-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral (-/-),
deformitas (-/-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 16 Deseber 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 8.6 g/dl 13.5 17.5
Hct 27 % 33 45
AL 8.6 10 / L
3 4.5 11.0
AT 465 103 / L 150 450
AE 4.90 106/ L 4.50 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 98.0 /um 78.0 - 98.0
MCH 31.4 pg 25.0 35.0
MCHC 32.0 g/dl 31.0 37.0
RDW 15.5 % 11.6 14.6
HITUNG JENIS
Eosinofil 4.40 % 0.00 5.00
Basofil 0.10 % 0.00 2.00
Neutrofil 74.50 % 50.00 80.00
Limfosit 14.80 % 25.00 50.00
Monosit 6.20 % 2.00 8.00
Golongan darah O
KIMIA KLINIK
GDS 103 mg/dl 60 140
SGOT 36 u/l <35
SGPT 66 u/l <45
Albumin 4.5 g/dl 3.5 5.2
Creatinine 19.8 mg/dl 0.9 1.3
Ureum 286 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 mmol/L 136 145
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.3 5.1
Calsium Ion 286 mmol/L 1.17 1.29
HEPATITIS
HbSAg rapid Nonreactive Nonreactive
B. Hasil Laboratorium Feses
Tanggal: 17 Desember 2016
Parameter Hasil Nilai Normal
A. Makroskopis
- Konsistensi Lunak Lunak berbentuk
- Warna Coklat Kuning coklat
- Darah Negatif Negatif
- Lendir Negatif Negatif
- Lemak Negatif Negatif
- Pus Negatif Negatif
- Makanan tak tercerna Negatif Negatif/sedikit
- Parasit Negatif Negatif
B. Mikroskopis
- Sel epitel Negatif Negatif/sedikit
- Leukosit Negatif Negatif/sedikit
- Eritrosit Negatif Negatif
- Makanan tak tercerna Negatif Negatif/sedikit
- Telur cacing Negatif Negatif
- Larva cacing Negatif Negatif
- Roglotid cacing Negatif Negatif
- Protozoa Negatif Negatif
- Yeast/pseudohifa Negatif Negatif
Kesimpulan: tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen pada sampel
tinja
C. Hasil Pemeriksaan EKG

Irama: Sinus rhytm


Heart rate: 76 bpm
Axis: normoaxis
Gelombang P: 0,08 sekon
PR interval: 0,16 sekon
QRS complex: 0,08 sekon
ST segmen: isoelektrik
Q patologis: tidak ada
T tall: tidak ada
R/S di V1 <1 dan R/S di V6 >1
S di V3 + R di AVL < 20 dan S di V1 + R di V6 < 35
Kesimpulan: sinus rhytm, heart rate 76 bpm, normoaxis

D. Foto thoraks (16 Desember 2016)

Cor : kesan melebar


Paru : tampak ground glass opacity dengan air bronchogram di paracardial
Sinus costophrenicus kanan kiri normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : cardiomegaly dengan pneumonia
RESUME

1. Keluhan utama
BAB cair sejak 2 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS.
BAB cair lebih dari 10 kali sehari. BAB berwarna kuning, konsistensi
cair, dengan ampas sedikit berisi sisa makanan. BAB darah dan lendir
disangkal. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2 hari SMRS.
Muntah 2 4 kali sehari berisi sisa makanan. Sebelumnya pasien
mengatakan rumahnya kebanjiran. Pasien mengeluh nafsu makannya
berkurang dan badannya merasa lemas, pusing berputar dan seperti
mau jatuh. Keluhan berkurang jika pasien beristirahat. Pasien sering
merasa haus dan ingin minum.
Satu hari SMRS pasien sudah ke IGD RSDM dengan keluhan
serupa, diberi obat New Diatab dan rawat jalan. Pasien minum 2 tablet
3 kali sehari (malam, pagi dan siang SMRS), namun keluhan tidak
berkurang dan pasien merasa semakin lemas.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6,
kesan gizi cukup. Tensi 110/70 mmHg, nadi 76 kali/menit, frekuensi
nafas 21 kali/menit, suhu 36,50C. Batas jantung kesan melebar
caudolateral. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
4. Pemeriksaan tambahan:

Laboratorium Darah: Hb 8.6 g/dl, Hct 27 %, AT 465 103/ L , MCV


98.0 /um, MCHC 32.0 g/dl, SGOT 36 u/l, Creatinine 19.8 mg/dl,
ureum 286 mg/dl
Laboratorium feses: tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen
pada sampel tinja
EKG: sinus rhytm, heart rate 76 bpm, normoaxis
Ro Thorax: cardiomegaly dengan pneumonia

I. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM


1. GEA watery type dengan dehidrasi ringan sedang
2. CKD stage V hemodoalisis sabtu
3. Peningkatan enzim transaminase ec viral dd nonviral
RENCANA AWAL

No
Pengkajian Rencana Awal Rencana
Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
1. GEA watery Anamnesis: Feses rutin Bedrest tidak total Penjelasan kepada KUVS/8 jam
type dengan RPS: Diet lunak tidak merangsang pasien mengenai BC/8 jam
dehidrasi Pasien BAB cair >10 kali sehari, lambung 1900kkal kondisi, prosedur
Infus NaCl 0,9% 1100 ml,
ringan - berwarna kuning, nafsu makan diagnosis dan
dibagi untuk loading 250 cc,
sedang turun, mual, muntah 2 4 kali tatalaksana beserta
cek ronkhi paru 250 cc, dan
sehari. Pasien sering merasa haus. komplikasi yang
maintenance 20 tpm IV
dapat terjadi.
Inj. Metochlopramide 10 mg/8
jam IV
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
IV
Cotrimoxazole 960 mg/24 jam
po
New Diatab 2 tab per diare po
2. CKD stage V Anamnesis: Urin rutin Candesartan 16 mg/24 jam po Penjelasan kepada KUVS/8 jam
hemodoalisis RPS: NAC 200 mg/8 jam po pasien mengenai BC/8 jam
CaCO3 500 mg/8 jam po
sabtu Pasien memiliki riwayat penyakit kondisi, prosedur
Anemolat 1 mg/24 jam po
ginjal selama lebih dari 5 tahun, diagnosis dan
pasien menjalani cuci darah sejak 2 tatalaksana beserta
tahun SMRS sekali seminggu setiap komplikasi yang
hari sabtu. Pasien memiliki riwayat dapat terjadi.
darah tinggi selama lebih dari 10
tahun, minum obat candesartan satu
kali sehari, dan kontrol poli
penyakit dalam secara teratur.
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva pucat (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Hb 8.6 g/dl, Hct 27 %, AT 465 103/
L , MCV 98.0 /um, MCHC 32.0
g/dl, Creatinine 19.8 mg/dl, ureum
286 mg/dl
3. Peningkatan Pemeriksaan Penunjang: Cek Anti-HCV Curcuma 1 tab/8 jam po SGOT/SGPT
enzim SGOT: 36 per 3 hari
transaminase SGPT: 66