Anda di halaman 1dari 37

RENJA PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN
SK Tim Akreditasi
Bukti Pertemuan Penyusunan Layanan Klinis
7.1.1.1
(Undangan, Daftar Hadir, Notulen)
. SK Pelayanan Klinis
SOP Pendaftaran
7.1.1.2
Bagan alur pendaftaran
.
7.1.1.3
Bukti Pemahaman Petugas terhadap prosedur pendaftaran
.
7.1.1.4
Bukti pelanggan memahami alur pendaftaran
.
Format Survey Kepuasan Pelanggan
7.1.1.5
Hasil Survei
.
SOP Penilaian Kepuasan Pelanggan
7.1.1.6
Rencana tindak lanjut survey
.
SOP Identifikasi Pasien
7.1.1.7
Bukti pelaksanaan pendaftaran yg menjamin keselamatan
.
pelanggan (paraf di RM)
7.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran
. (brosur, leaflet,foto2 media informasi)
7.1.2.2 Bukti petugas menyampaikan informasi yg dibutuhkan
. Hasil Evaluasis terhadap penyampaian informasi
SOP Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Daftar Tarif Pelayanan
7.1.2.3
Jenis-jenis Pelayanan
.
Informasi ketersediaan tempat tidur
(papan pengumuman/foto)
7.1.2.4
Bukti pelanggan mendapat informasi (paraf pada RM)
.
7.1.2.5
Data informasi fasilitas rujukan
.

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
MOU Dinkes dg BPJS tentang fasilitas rujukan
7.1.2.6
MOU Dinkes rujukan Ibu Hamil
. MOU dg Lab Swasta dll
7.1.3.1 Informasi tentang hak dan kewajiban
.
7.1.3.2 Bukti Pemberian informasi hak & kewajiban pasien
. Jadwal harian penyampaian informasi
SK Penyampaian hak & kewajiban (lampiran : daftar
7.1.3.3
petugas, jadwal)
.
SOP tatacara penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Kesesuaian terhadap syarat, kompetensi , pola ketenagaan,
7.1.3.4
pelatihan
.
Analisa kebutuhan petugas pendaftaran
Hasil Evaluasi & tindak lanjut analisa
7.1.3.5
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
.
SOP Pendaftaran
7.1.3.6
Alur Pendaftaran pasien
.
Bukti evaluasi petugas bekerja sesuai SOP pendaftaran
Alur koordinasi & komunikasi pendaftaran dengan unitt lain
SOP koordinasi & komunikasi pendaftaran dgn unit lain
7.1.3.7
SOP rapat antar unit kerja
. SOP transfer pasien
Bukti rapat penyusunan SOP koordinasi antar unit
7.1.3.8 Bukti rapat internal sosialisasi hak & kewajiban pasien
. Brosur/leaflet hak & kewajiban pasien
7.1.4.1 SPO alur pelayanan pasien
. Alur Pelayanan Pasien
7.1.4.2
Bukti pemberian informasi (paraf pasien di RM, register)
.
7.1.4.3
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
.
7.1.4.4 MOU Rujukan (klinis, diagnostic, konsultatif)
. SPO Proses rujukan (klinis, diagnostic, konsultatif)

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
7.1.5.1 dalam pelayanan.
Bukti pertemuan identifikasi hambatan & penyusunan SPO
.
identifikasi
Hasil-hasil identifikasi hambatan
SPO untuk mengidentifikasi hambatan
7.1.5.2
Bukti tindak lanjut mengatasi hambatan dalam pelayanan
.
7.1.5.3
Bukti upaya untuk mengatasi hambatan
.
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.2. PENGKAJIAN
SPO pengkajian awal klinis
SOP pengkajian awal klinis rajal
7.2.1.1
SOP pengkajian awal klinis ranap
.
SOP pengkajian awal klinis UGD
SOP pengkajian awal klinis PONED
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
7.2.1.2 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
. Formulir kajian awal medis
Formulir kajian keperawatan
SPO pelayanan medis,
7.2.1.3 SPO asuhan keperawatan
. Standar profesi pelayanan medis,
Standar asuhan keperawatan
SPO mencegah pengulangan yg tidak perlu
7.2.1.4
Bukti RM untuk menjamin tidak terjadi pengulangan
.
yang tidak perlu
7.2.3.1
SOP Triase
.
7.2.3.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
. Bukti pelaksanaan
7.2.3.3
Proses pelaksanaan triase (alur, ppenanda pasien triase)
.
SOP rujukan pasien emergensi
7.2.3.4
Bukti proses stabilisasi pasien (RM)
. Bukti proses komunikasi ke fasilitas rujukan
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS.
7.3.1.1
Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
.
SK tim interprofesi
7.3.1.2 Ketersediaan tim interprofesi
. Rm bukti pelaksanaan kajian dan penanganan pasien
secara tim
7.3.1.3
SOP pendelegasian wewenang
.
7.3.1.4 Bukti mengikuti pelatihan: sertifikat,
. Kerangka acuan pelatihan
7.3.2.1
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
.
SOP pemeliharaan peralatan,
7.3.2.2 SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
. Jadwal pemeliharaan alat
Pelaksanaan pemeliharaan
SOP pemeliharaan sarana (gedung),
7.3.2.3 Jadwal pelaksanaan, Pelaksanaan pemeliharaan
.

MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.4. RENCANA LAYANAN KLINIS.
7.4.1.1 SK penyusunan rencana layanan medis. & terpadu
. SOP penyusunan rencana layanan medis. & terpadu
7.4.1.2 Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
. rencana layanan(rapat/pertemuan)
7.4.1.3
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi
.
7.4.1.4
Hasil evaluasi& Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
.
7.4.1.5
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
.
7.4.2.1
Proses penyusunan rencana layanan
.
7.4.2.2
Bukti Rencana layanan dalam Rekam medis
.
7.4.2.3
proses penyusunan rencana layanan dlm Rekam medis
.
7.4.2.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak untuk memilih tenaga
. kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
7.4.3.1
Bukti Kajian (SOAP) oleh anggota tim thd kondisi pasien
.
7.4.3.2
Bukti Kajian (SOAP) waktu
.
7.4.3.3
Bukti Kajian (SOAP)
.
7.4.3.4
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis
.
7.4.3.5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
. pengobatan
7.4.3.6
idem
.
7.4.3.7
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien
.
7.4.4.1 SPO informed consent
. Bukti pemberian informasi inform consent
7.4.4.2
Form informed consent
.
7.4.4.3
SPO informed consent
.
7.4.4.4
Bukti pelaksanaan inform consent pada RM
.
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak ljt
7.4.4.5
Form evaluasi
. Bukti evaluasi dan tindaklanjut
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.5. RENCANA RUJUKAN..

7.5.1.1 SPO rujukan


MOU dengan Fasilitas rujukan lainnya
.

7.5.1.2 SPO rujukan


.

7.5.1.3 SPO persiapan pasien rujukan


.
SPO rujukan
7.5.1.4 Bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
. sasaran rujukan
Penyampaian rencana informasi rujukan pada pasien
7.5.2.1 dan/keluarga pasien
. Bukti penyampaian informasi rujukan pada pasien
dan/keluarga pasien inform choice
7.5.2.2 Informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
. rujukan harus dilakukan
7.5.2.3
MOU dengan fasilitas rujukan
.
7.5.3.1
Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat kondisi pasien
.
7.5.3.2
idem
.
7.5.3.3 Resume klinis pasien yang dirujuk:
. : apakah memuat kondisi pasien
7.5.3.4 Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat
. kebutuhan tindak lanjut
7.5.4.1 SPO rujukan
. Format monitoring selama proses rujukan
Syarat kompetensi petugas yang melakukan monitoring
7.5.4.2
Format monitoring
. Bukti pelaksanaan monitoring

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.6. PELAKSANAAN LAYANAN..

7.6.1.1 Pedoman pelayanan klinis


SPO Layanan Klinis
.
Pertemuan penyusunan dan penerapan layanan
7.6.1.2 Bukti pertemuan
. Rencana tindak lanjut pertemuan
7.6.1.3 Bukti pelaksanaan pedoman & SPO (catatan RM)
.
Bukti pelaksanaan sesuai dengan rencana layanan (catatan
7.6.1.4
RM)
.

7.6.1.5 Bukti dokumentasi layanan dicatat di RM


.

7.6.1.6 Bukti perubahan rencana layanan di catat dalam RM


.

7.6.1.7 Bukti catatan di RM


.

7.6.1.8 Formulir inform consent


Bukti catatan di RM
.
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
7.6.2.1 ditangani
.
SK penanganan pasien gawat darurat
7.6.2.2 SPO penanganan pasien gawat darurat
.
SK penanganan pasien berisiko tinggi
7.6.2.3 SPO penanganan pasien berisiko tinggi
.

7.6.2.4 MOU dengan RS


.
Panduan Kewaspadaan Universal
7.6.2.5 SPO kewaspadaan universal
. Bukti pelaksanaan kewaspadaan Universal
7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas dan
. SOP penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena
7.6.3.2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
. intravena
Pertemuan penentuan indikator layanan klinis
7.6.4.1
. Bukti hasil pertemuan
Daftar indikator klinis

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB Mg II Mg II Mg II Mg II
I III I III I III I III
7.6.4.2 SK Pelaksanaan pemantauan dan penilaian layanan klinis
. Pelaksanaan pemantauan dan penilaian
7.6.4.3
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
.
7.6.4.4
Data hasil Analisis pencapaian indikator
.
7.6.4.5
Bukti tindak lanjut hasil mobitoring & evaluasi
.
7.6.5.1 SK identifikasi & penanganan keluhan
. SPO identifikasi keluhan
7.6.5.2
SPO penanganan keluhan
.
Hasil identifikasi keluhan
7.6.5.3
Analisis keluhan pelanggan
.
Bukti tindak lanjut penanganan keluhan
7.6.5.4
Bukti identifikasi, analisis, tindak lanjut penanganan keluhan
.
SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan
7.6.6.1
yang tidak perlu
.
SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas dan
. SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
7.6.6.3
Bukti pelaksaan SPO (dalam RM)
.
SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
7.6.7.1
SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
.
pengobatan
Formulir inform consent
7.6.7.2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi pada pasien (paraf
. pasien pd inform/RM)
7.6.7.3 Bukti pelaksanaan pemberian informasi pada pasien (paraf
. pasien pd inform/RM)
7.6.7.4 Bukti pemberian informasi alternatif pelayanan &
. pengobatan

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN
7.7.
PEMBEDAHAN..
Pertemuan identifikasi jenis sedasi
7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
. puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
7.7.1.2 kewenangan melakukan sedasi
. Bukti kompetensi

7.7.1.3 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas


.
SK monitoring status fisiologi pasien
7.7.1.4 SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
. anestesi lokal dan sedasi
Cek list monitoring
Bukti pencatatan tindakan sedasi & anestesi lokal
7.7.1.5
.
Bukti kajian sebelum pembedahan (catatan RM)
7.7.2.1
.
SPO tindakan pembedahan
7.7.2.2 Rencana asuhan pembedahan
.
Bukti SOAP pembedahan minor dan
7.7.2.3 Bukti penjelasan pada pasien (inform consent)
.
SPO informed consent
7.7.2.4 Catatan RM
.
SPO tindakan pembedahan
7.7.2.5 Bukti tindakan (catatan RM)
.
Laporan tindakan operasi/ bedah
7.7.2.6 Catatan RM
.
Cek lis monitoring status fisiologis pasien
7.7.2.7 Bukti tindakan monitoring
.

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.8. PENYULUHAN/ PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA PASIEN/KELUARGA....
SK pendidikan/penyuluhan pada pasien (lampiran yg
7.8.1.1 berwenang memberikan penyuluhan)
. SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
Bukti penyuluhan pada RM
Panduan penyuluhan pada pasien
7.8.1.2 Materi pendidikan/penyuluhan
. Media penyuluhan
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis
7.8.1.3
Panduan penyuluhan pada pasien
.

7.8.1.4 Monitoring & evaluasi efektifitas pendidikan/penyuluhan


Bukti monitoring dan rencana tindak lanjut
.
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.9. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI )*
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
7.9.1.1 makanan pada pasien rawat inap
. Panduan diit pasien

7.9.1.2 Formulir pemesanan makanan


Contoh bukti pemesanan
.
Pertemuan penyusunan rencana asupan gizi & kebutuhan
7.9.1.3 pasien
. SK petugas pemberi gizi, kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan SOAP gizi

7.9.1.4 Variasimenumakanan (bila ada)


Daftar menu pilihan
.
7.9.1.5 Bukti Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet
. pasien
SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang
7.9.2.1
aman
.
Bukti penyiapan dan distribusi makanan
7.9.2.2
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
.
7.9.2.3
Jadwal distribusi makanan
.
7.9.3.1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
. nutrisi dan pelaksanaannya RM
7.9.3.2 Bukti Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi
. pada pasien dengan risiko nutrisi RM
7.9.3.3 Format monitoring asupan gizi
. Bukti monitoring asuhan gizi RM
7.9.3.4
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi RM
.

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
7.10. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT *)

7.10.1.1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien


.
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
7.10.1.2
pemulangan pasien
.
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut (lampiran
7.10.1.3 dalam SK)
. Tindak lanjut pemulangan pasien
Bukti tindak lanjut

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana


7.10.1.4 kesehatan rujukan yang merujuk balik
. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan


7.10.1.5 rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
.
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
7.10.2.1 ketika pemulangan pasien / dirujuk ke faskes yang lain
.

7.10.2.2 Sosialisasi tentang informasi yang akan diberikan


.

7.10.2.3 Bukti evaluasi terhadap informasi yang diberikan kepada


. pasien/keluarga RM

7.10.3.1 SPO tranportasi rujukan


.

7.10.3.2 Bukti pemberian informasi inform choice


.
SPO rujukan,
7.10.3.3 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
.
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan,
7.10.3.4 form persetujuan rujukan
.

NO DOKUMEN AKREDITASI PENANGGUNG MEI JUNI JULI


JAWAB
Mg Mg II Mg Mg Mg II Mg Mg Mg II Mg Mg Mg II Mg
I III I III I III I III
PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT
8.1.
WAKTU
SK tentangpelayanan laboratorium :
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
ketentuan jam buka
8.1.1.1. Tarif pemeriksaan
SK tentang pelaksana Laboratorium
SPO pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi
Bukti kompetensi
8.1.1.2.
Analisa pola ketenagaan
Ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Upaya pemenuhan persyaratan kompetensi
8.1.1.3.
Usulan pelatihan untuk analis
usulan PKL/magang/usulan OJT
Persyaratan kompetensi dokter
8.1.1.4. Usulan pelatihan utk dokter
sertifikat seminar/pelatihan dokter ttg lab
SK tentang pelayanan laboratorium :
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
ketentuan jam buka, Tarif pemeriksaan
8.1.2.1.
SPO permintaan pemeriksaan,
SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SPO pemeriksaan lab (untuk semua jenis pemeriksaan lab
yang tersedia di puskesmas)
8.1.2.2.
Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil
dan buku log per parameter-difotoin)
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
8.1.2.3. hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis
apabila ada kesenjangan dlm pemeriksaan)
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
8.1.2.4. hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis
apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB Mg II Mg II Mg II Mg II
I III I III I III I III
SK pemeriksaan di luar jam kerja
8.1.2.5.
SPO prosedur pemeriksaan di luar jam
SK tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi (sebutkan
jenis pemeriksaannya misalnya specimen sputum, darah
8.1.2.6.
dan lainnya)
SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.7.
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri,
SPO pemantauan terhadap penggunaan APD
8.1.2.8. Hasil pemantauan
Analisis kebutuhan APD
Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
8.1.2.9. SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
MOU dengan pihak ke3
8.1.2.10
SPO pengelolaan (dr mulai penerimaan sd pemakaian)
.
8.1.2.11. SPO pengelolaan limbah
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
lab,
8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab
untuk pasien urgen (cito)
Bukti pencatatan penyerahan hasil
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk
8.1.3.2 pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
8.1.3.3
Bukti pencatatan penyerahan hasil
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
8.1.4.1.
Bukti pelaporan, Rekam medis
8.1.4.2. SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
8.1.4.3.
Bukti pelaporan, Rekam medis
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.1.4.4. Pencatatan hasil lab yang kritis dlm RM
SPO monitoring, hasil montiroing,
8.1.4.5. tindak lanjut monitoring,
rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
8.1.5.1.
harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
8.1.5.2.
(batas buffer stock untuk melakukan order)
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
8.1.5.3.
Bukti distribusi
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
8.1.5.4.
bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO pelabelan
8.1.5.5.
Pelaksanaan SPO pelabelan
8.1.6.1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan
Form laporan hasil pemeriksaan lab
8.1.6.2.
Laporan hasil pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab luar
8.1.6.3.
Laporan hasil pemeriksaan lab luar
SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
8.1.6.4.
hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.1.
SPO pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.2. SPO kalibrasi dan validasi instrument
8.1.7.3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
SPO perbaikan,
8.1.7.4.
bukti pelaksanaan perbaikan
SK tentang PME,
8.1.7.5.
Hasil PME
SPO rujukan laboratorium
8.1.7.6.
Kelengkapan
SPO PMI dan PME,
8.1.7.7.
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB Mg II Mg II Mg II Mg II Mg III
I III I III I III I
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
8.1.8.1. laboratorium,
Bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
8.1.8.2. laboratorium,
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens,
8.1.8.3.
Bukti laporan
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
8.1.8.4.
SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
SPO penerapan manajemen risiko lab,
8.1.8.5. bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan
8.1.8.6. kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
8.1.8.7. berbahaya, peralatan b aru,
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB Mg II Mg II Mg II Mg II Mg III
I III I III I III I
8.2 PELAYANAN OBAT
SK Pelayanan obat
8.2.1.1. SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat
SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat
SPO penyediaan obat
8.2.1.2.
SPO penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
8.2.1.3. (libatkan pengelola rawat inap & UGD)
Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
8.2.1.4. obat
SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran pelaksana
8.2.1.5.
obat 24 jam)
8.2.1.6. Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
8.2.1.7.
hasil evaluasi dan tindak lanjut
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
8.2.1.8.
hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
8.2.2.1.
resep
8.2.2.2. Daftar tilik petugas
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
8.2.2.3.
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
8.2.2.4.
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
8.2.2.5.
Bukti peresepan obat
Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan penggunaan
8.2.2.6.
dan pengelolaan obat oleh Dinkes
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
SK peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2.7.
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
8.2.2.8.
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan
8.2.2.9.
psikotropika dan narkotika
8.2.3.1. SPO penyimpanan obat
8.2.3.2. Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
8.2.3.3. SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan & Bukti
SPO pemberian informasi penggunaan obat &
8.2.3.4.
Bukti pelaksanaan SPO
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat
8.2.3.5.
Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian)
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
8.2.3.6.
Bukti pelaksanaan SPO
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3.7.
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3.8. Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO pelaporan efek samping obat
8.2.4.1.
Bukti pelaksanaan SPO
8.2.4.2. pendokumentasian efek samping obat pada RM
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
8.2.4.3.
obat, KTD, Bukti pelaksanaan SPO
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
8.2.4.4. Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek
samping obat,
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
8.2.5.1.
dan KNC
8.2.5.2. Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

8.2.5.3. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan


Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan
8.2.5.4.
pelayanan obat.
SK obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6.1. SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6.2. SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
8.2.6.3.
Hasil monitoring dan tindak lanjut

NO DOKUMEN AKREDITASI PENANGGUNG MEI JUNI JULI


Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
8.3.1.1.
radiodiagnostik
8.3.1.2. Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Kerangka acuan program
8.3.2.1.
SOP pengamanan radiasi
8.3.2.2. Laporan dokumen program keselamatan di Puskesmas
Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan
8.3.2.3. perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius
8.3.2.4.
dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
8.3.2.5 SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi
SOP program orientasi,
pelaksanaan program orientasi,
8.3.2.6.
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
8.3.2.7.
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
8.3.3.1.
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik,
8.3.3.2.
pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil
8.3.3.3.
pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
8.3.3.4.
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan,
8.3.3.5.
tindak lanjut jika tidak sesuai
NO DOKUMEN AKREDITASI PENANGGUNG MEI JUNI JULI
Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.3.4.1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak
8.3.4.2.
lanjut monitoring
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil
8.3.4.3.
pemeriksaan radiologi
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
8.3.5.1.
peralatan radiologi
8.3.5.2. Inventarisasi peralatan
8.3.5.3. Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
8.3.5.4. Kalibrasi dan perawatan peralatan
8.3.5.5. Monitoring dan tindak lanjut
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing,
8.3.5.6. Dokumen bukti perawatan,
Dokumen bukti kalibrasi peralatan
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
8.3.6.1.
disediakan
8.3.6.2. Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
8.3.6.3.
Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
8.3.6.4.
monitoring, dan tindak lanjut
8.3.6.5. Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
8.3.7.1.
radiodiagnostik
8.3.7.2. SK tentang persyaratan pelaksana
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
8.3.7.3.
monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
8.3.7.4. Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
8.3.7.5.
bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
8.3.7.6.
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.3.2.1. Dokumen Program pengendalian mutu
8.3.2.2. Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
Program pengendalian mutu memuat pengawasan hasil
8.3.2.3.
pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
8.3.2.4.
ditemukan masalah
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
8.3.2.5.
kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB Mg II Mg II Mg II Mg II Mg III
I III I III I III I
8.4. KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan
8.4.1.1. terminologi yang digunakan
Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi diagnosis
Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
8.4.1.2.
dan terminologi di puskesmas
8.4.1.3. Lampiran 3 dr SK : Pembakuan singkatan yang digunakan
SK tentang akses thd rekam medis
8.4.2.1.
SPO tentang akses thd rekam medis
8.4.2.2. Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.3. Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.4. Lampiran SK : kerahasiaan RM
8.4.3.1. SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
8.4.3.2.
dokumentasi rekam medis
SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan)
8.4.3.3.
SPO penyimpanan rekam medis
SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil
8.4.4.1.
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan)
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis,
8.4.4.2. Bukti pelaksanaan penilaian,
Hasil dan tindak lanjut penilaian
Format penilaian
SPO kerahasiaan rekam medis
8.4.4.3.
Bukti pelaksanaan
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.5 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas
SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
8.5.1.1.
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemantauan
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain,
8.5.1.2.
Bukti pemantauan
Evaluasi dan tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
Pelatihan penggunaan APAR,
8.5.1.3.
Pelatihan jika terjadi kebakaran
Bukti pelakasanaan pelatihan
SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
8.5.1.4.
SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
8.5.1.5. Bukti pelaksanaan SPO no 4
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
8.5.1.6. perbaikan
Formulir, foto kegiatan
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
8.5.2.1.
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.2.2.
SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
8.5.2.3. SPO penanganan bahan berbahaya,
Bukti pemantauan, dan tindak lanjut
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
8.5.2.4. SPO penanganan limbah berbahaya,
Bukti pemantauan, dan tindak lanjut
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.5.3.1. Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
8.5.3.2.
fisik puskesmas
8.5.3.3. Bukti pelaksanaan panduan
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.6 MANAJEMEN PERALATAN
SK pemisahan peralatan
Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan
SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
8.6.1.1. yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
SPO sterilisasi
8.6.1.2. Jadwal sterilisasi
Bukti pelaksanaan sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
8.6.1.3.
Bukti pelaksanaan pemantauan,
Hasil pemantauan,
Tindak lanjut pemantauan
SK tentang bantuan peralatan
Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis,
8.6.1.4.
petugas penanggungjawab
SPO tentang bantuan peralatan
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6.2.1.
Lampiran : penanggungjawab peralatan tiap bagian
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
8.6.2.2. untuk peralatan klinis yang digunakan
Formulir pemantauan
Hasil pemantauan
8.6.2.3.
Evaluasi & tindaklanjut
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
8.6.2.4. Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
8.7 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
8.7.1.1.
memberi pelayanan klinis
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
8.7.1.2. kewenangan
Kriteria penilaian
SPO kredensial, SK tim kredensial,
8.7.1.3.
Bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, Pemetaan kompetensi,
8.7.1.4.
Rencana peningkatan kompetensi, Bukti pelaksanaan
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
8.7.2.1. SPO proses evaluasi,
hasil evaluasi dan tindk lanjut
8.7.2.2. Bukti analisis kinerja, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
8.7.2.3.
dalam peningkatan mutu klinis
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan
8.7.3.1.
pelatihan (pengumuman dr dinas, brosur seminar dll)
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
8.7.3.2. pelatihan
Bukti surat usulan kapuskes, dll
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
8.7.3.3.
bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
8.7.3.4.
Ijazah, sertifikat dll
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
8.7.4.1.
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan
8.7.4.2.
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas,
8.7.4.3.
bukti penilaian
8.7.4.4. SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
9.1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
9.1.1.1. mutu klinis dan keselamatan pasien.
Lampiran SK Tim Mutu Klinis & Tupoksi
Indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
9.1.1.2. Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data,
9.1.1.3. Bukti analisis,
Pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring layanan klinis,
Bukti evaluasi,
9.1.1.4.
Bukti analisis,
Bukti tindak lanjut
Pelaksanaan identifikasi,
9.1.1.5.
Dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.6.
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7.
Tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Panduan Manajemen risiko klinis,
Bukti identifikasi risiko,
9.1.1.8.
Analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1.1.9. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
9.1.1.10 Kerangka acuan PMKP
. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
9.1.2.1.
pelayanan klinis, bukti tindak lanjut
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
9.1.2.2.
pelayanan
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu
9.1.2.3.
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.1.3.1.
Alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya (DPA)
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
9.1.3.2.
klinis dan keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan Program peningkatan mutu klinis dan
9.1.3.3. keselamatan pasien
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
9.2 PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS.
Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi,
siapa saja yang terlibat
9.2.1.1.
Bukti penetapan pelayanan prioritas dengan kriteria
pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
9.2.1.2.
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Bukti Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
9.2.1.3. keselamatan pasien (hasil pertemuan, notulen,
kesepakatan)
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
9.2.1.4.
diperbaiki (penggalangan komitmen, notulensi
pertemuan)
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
9.2.1.5. bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan (bukti
pertemuan dan usulan per program)
Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
9.2.1.6.
Bukti monitoring dalam pelaksanaan
9.2.1.7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
9.2.2.1. Panduan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas.
SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan
Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas
9.2.2.2. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP
layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
9.2.2.3.
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
9.2.2.4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
9.2.2.5.
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
MEI JUNI JULI
PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
9.3 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
9.3.1.1. SK tentang indikator mutu layanan klinis
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan
klinis
9.3.1.2. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.3. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
9.3.1.4. Bukti monitoring dan
Tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Proses penetapan target yang akan dicapai
9.3.2.1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
9.3.2.2. Analisis upaya target pencapaian mutu klinis yang rasional
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
9.3.2.3. dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
(pertemuan)
Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan
9.3.3.1.
keselamatan pasien secara periodik
9.3.3.2. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
9.3.3.3.
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
9.4 PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
9.4.1.1.
memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.1.2.
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
Lampiran SK : Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
9.4.1.3.
masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien,
9.4.1.4.
Bukti pelaksanaan program kerja,
Monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
9.4.2.1.
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan
9.4.2.2. rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2.3. Bukti analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
9.4.2.4.
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
9.4.2.5.
keselamatan pasien
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
9.4.2.6.
direncanakan dalam program perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
9.4.2.7.
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
9.4.2.8. tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
9.4.3.1.
layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
9.4.3.2.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
9.4.3.3.
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

MEI JUNI JULI


PENANGGUNG
NO DOKUMEN AKREDITASI Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
JAWAB
I II III IV I II III IV I II III IV
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
9.4.3.4.
layanan klinis dan keselamatan pasien
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
9.4.4.1.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien,
9.4.4.2.
Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
hasil kegiatan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
9.4.4.3. sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
9.4.4.4. klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota