DAFTAR ISI DOKUMEN

BAB VII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.1 PELAYANAN LABORATORIUM
8.1.1 Ep 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, 1
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium 1
SK Ketenagaan memuat : Petugas, Komptensi, Yang berwenang
Ep 2,4 2
melakukan interprets hasil lab
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi 1
Ketentuan jam buka pelayanan 2
Ep 3 Lampiran sertifikat dan Ijazah 3
8.1.2 Ep 1 Kebijakan memuat : 3
siapa yg berhak meminta pemeriksaan, penerimaan, pengambilan &
penyimpanan spesimen
Cara meminta pemeriksaan, penerimaan, pengambilan &
penyimpanan spesimen
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
2
penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP uji lab
Hematologi
Ep 2 3
Kimia Klink
Serologi
Mikrobioogi dll
Bukti pengamatan 4
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,
Ep 3 4
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan
1
hasil laboratorium
Bukti hasil pemantauan 5
Ep 4 SOP penilaian ketepatan waktu & penyerahan hasil laboratorium 5
Ep 5 SK pelayanan di luar jam kerja 4
SOP pelayanan di luar jam kerja 6
Ep 6 SK pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 5
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 7
Ep 7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
Ep 8 9
penggunaan alat pelindung diri
Ep 9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 10
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium 11
Ep 10 SOP pengelolaan reagen 12
SOP pengelolaan limbah 13
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
8.1.3 Ep 1 6
laboratorium,
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
7
untuk pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
Ep 2 14
untuk pasien urgen/gawat darurat..
Ep 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil 2
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis
8.1.4 Ep 1 6
dan pemeriksaan diagnostik (Dokter, perawat, analis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan
15
oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
Nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
Ep 2 7
pemeriksaan
Evaluasi Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil
Ep 3 3
pemeriksaan kritis dilaporkan
Ep 4 Logbook Pencatatan hasil laboratorium yang kritis 8
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian
Ep 5 9
hasil kritis, misalnya melalui rapat
8.1.5 Ep 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 8
Foto bukti dokumen 10
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
Ep 2 9
stock untuk melakukan order)
Ep 3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 16
Ep 4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi & tindak lanjut
Ep 5 Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia (Foto2) 11
8.1.6 Ep 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 10
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai
Ep 2,3
normal, metode pemeriksaan yg digunakan
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
Ep 4 12
tindak lanjut
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.1.7 Ep 1 SK pengendalian mutu laboratorium 11
SOP pengendalian mutu laboratorium 17
Ep 2,3 SOP Kalibrasi, 18
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen 13
Ep 4 Bukti pelaksanaan perbaikan bila ada penyimpangan hasil kalibrasi 14
Ep 5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME, sertifikat PME 15
Ep 6 SOP rujukan laboratorium ke luar 19
Daftar Laboratorium Rujukan, Inform consent rujukan 16
Ep 7 SOP PMI & PME 20
Bukti pelaksanaan PMI (log Book) dan PME (hasil & sertifikat) 17
8.1.8 Ep 1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, 18
Bukti pelaksanaan program K3 Laboratorium 19
Ep 2 Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas (keseluruhan) 1
Ep 3 SOP pelaporan program keselamatan 21
Pelaporan insiden, bukti laporan. 20
Ep 4 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 12
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
22
(idem 8.1.2 Ep 9)
Ep 5 Manajemen Resiko 2
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
21
tindak lanjut risiko
Ep 6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, 23
Bukti pelaksanaan program orientasi 22
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
Ep 7 23
bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada)

SK : 12
Pedoman/KAK :2
SOP : 23
Bukti-bukti : 23
Monev :3
Formulir :1
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.2 PELAYANAN OBAT
8.2.1 Ep 1 Pedoman penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 1
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 1
Ep 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat 2
Ep 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat 1
Ep 4 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 2
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 3
Ep 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam 3
Lampiran : waktu pelayanan, pelaksana pelayanan per unit (IGD,
Ranap, Poned)
Ep 6 Pedoman Formularium obat 2
Ep 7 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, 1
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 1
Ep 8 Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, 2
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 2
8.2.2 Ep 1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep 4
Ep 2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 5
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
Ep 3 3
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
Ep 4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 6
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 4
Ep 5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, 5
Bukti pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali 4
Ep 6 Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten 5
Ep 7 SK peresepan psikotropika dan narkotika 7
SOP peresepan psikotropika dan narkotika 6
Ep 8 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
7
(rekonsiliasi obat)
8.2.3 Ep 1 SOP penyimpanan obat 8
Ep 2 Bukti Pelaksanaan SOP penyimpanan obat (Foto2) 6
Ep 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 9
Bukti (etiket : nama, dosis, cara, frekuensi) 7
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.2.3 Ep 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat 10
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
Ep 5 8
tidak diharapkan
Ep 6 Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah 9
Ep 7 Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak 10
8.2.4 Ep 1 SOP pelaporan efek samping obat 11
Ep 2 Pendokumentasian efek samping obat 11
Ep 3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 12
Ep 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD 12
8.2.5 Ep 1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 13
Ep 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 13
Ep 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 9
Ep 4 Laporan dan bukti perbaikan 3
8.2.6 Ep 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja 10
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. 14
Daftar obat emergensi di unit pelayanan 14
Ep 2 SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 11
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 15
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. 16
Hasil monitoring dan tindak lanjut. 4

SK : 11
Pedoman/KAK :2
SOP : 16
Bukti-bukti : 14
Monev :4
Formulir :
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.3 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (jika tersedia)
8.3.1 Ep 1 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Ep 2 SOP pelayanan radiodiagnostik
8.3.2 Ep 1 Kerangka acuan program pengamanan radiasi
SOP pengamanan radiasi
Ep 2 Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas
Dokumen program keselamatan di Puskesmas
Kebijakan pemenuhan standar dan peraturan perundangan
Ep 3
penggunaan peralatan radiodiagnostik
SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
Ep 4 SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
Ep 5 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
Ep 6 SOP program orientasi
Pelaksanaan program orientasi
Evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
Ep 7 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3 Ep 1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
Ep 2
radiodiagnostik,
pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
Ep 3
radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
Ep 4
laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.4 Ep 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut
Ep 2
monitoring
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
Ep 3
laboratorium
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.3.5 Ep 1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
Ep 2 Inventarisasi peralatan
Ep 3 Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
Ep 4 Kalibrasi dan perawatan peralatan
Ep 5 Monitoring dan tindak lanjut,
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan kalibrasi
Ep 6
peralatan
8.4.6 Ep 1 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
Ep 2 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan (stok)
Ep 3 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
Ep 4 SOP monitoring ketersediaan perbekalan
Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut
Ep 5 Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
8.4.7 Ep 1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
Ep 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Ep 3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
Ep 4 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
Ep 5 Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Ep 6 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.4.8 Ep 1 Program pengendalian mutu
Ep 2 Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil
Ep 3
pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan
Ep 4
masalah
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan
Ep 5
perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.4 MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
8.4.1 Ep 1 1
digunakan
Ep 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas 1
Ep 3 Pembakuan singkatan yang digunakan 2
8.4.2 Ep 1,4 SK tentang akses terhadap rekam medis 2
SOP tentang akses terhadap rekam medis 1
Ep 2 Bukti pelaksanaan akses terhadap rekam medis 3
Ep 3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis 4
8.4.3 Ep 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 3
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
Ep 2 4
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa
Ep 3 5
retensi rekam medis.
SOP penyimpanan rekam medis 2
8.4.4 Ep 1 SK tentang isi rekam medis 6
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
Ep 2 5
medis, hasil dan tindak lanjutnya
Ep 3 SOP kerahasiaan rekam medis 3

SK :6
Pedoman/KAK :-
SOP :3
Bukti-bukti :5
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.5 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
8.5.1 Ep 1 SK pemantauan lingkungan 1
SOP pemantauan lingkungan 1
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: 1
Jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan 2
SOP pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
Ep 2 2
ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
3
ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
Ep 3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, 3
Pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran 4
Ep 4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 2
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 4
Ep 5,6 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat 1
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
8.5.2 Ep 1 3
berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
5
berbahaya
Ep 2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 4
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 6
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
Ep 3,4 2
bahan berbahaya, dan tindak lanjut
8.5.3 Ep 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas 3
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Ep 2 5
Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Ep 3 (perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 4
pemantauan, dan evaluasi)
Ep 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut 5

SK :5
Pedoman/KAK :-
SOP :6
Bukti-bukti :5
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.6 MANAJEMEN PERALATAN
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
8.6.1 Ep 1 1
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
1
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
Ep 2 SOP sterilisasi 2
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
Ep 3 2
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
1
sterilisasi instrumen,
Ep 4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan 3
8.6.2 Ep 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 2
Ep 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 3
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
Ep 3 4
peralatan klinis yang digunakan
Ep 4 Dokumentasi hasil pemantauan 3
Ep 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 5
Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 4

SK :3
Pedoman/KAK :-
SOP :5
Bukti-bukti :4
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.7 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
8.7.1 Ep 1 1
pelayanan klinis
Ep 2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 1
Ep 3 SK tim kredensial, 1
SOP kredensial 2
bukti bukti sertifikasi dan lisensi 2
Ep 4 Pemetaan kompetensi 3
Rencana peningkatan kompetensi 4
Bukti pelaksanaan 5
8.7.2 Ep 1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, 3
Proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 1
Ep 2 Bukti Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut 6
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
Ep 3 2
peningkatan mutu klinis
8.7.3 Ep 1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan 7
Ep 2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 8
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
Ep 3 4
pelaksanaan evaluasi
Ep 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 9
8.7.4 Ep 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 10
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
Ep 2 3
kesehatan yang memenuhai persyaratan
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 11
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
Ep 3 12
kewenangan khusus,
bukti penilaian 13
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
Ep 4 14
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
Tindak lanjut evaluasi 2

SK :3
Pedoman/KAK :-
SOP :4
Bukti-bukti : 14
Monev :2
 DAFTAR ISI DOKUMEN
BAB IX MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
9.1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
9.1.1 Ep 1 1
pasien
Lampiran SK : Tim Mutu Klinis & Tupoksi

Ep 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut

kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
Indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
Indikator mutu ditulis secara rinci bagian2nya
Bukti pertemuan penetapan prioritas indikator mutu klinis

Ep 3 Bukti pengumpulan data hasil penilaian indikator mutu dari tiap unit secara berkala
Bukti analisis pelaporan pencapaian indikator mutu klinis

Ep 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

Ep 5 Bukti identifikasi, kasus KTD, KTC, KPC, KNC

Dokumentasi kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

Ep 6 SK penyusunan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 2

SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Ep 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti evaluasi tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Ep 8 Panduan Manajemen risiko klinis,

bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Ep 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Ep 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien

Bukti Pelaksanaan Program keselamatan pasien
Bukti evaluasi, analisis & upaya tindak lanjut Program keselamatan pasien

9.1.2 Ep 1 Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut perilaku petugas dalam pelayanan klinis
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu (ide2 dr
petugas2)/pertemuan
Formulir evaluasi, analisis & upaya tindak lanjut

Ep 2 Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
9.1.3 Ep1
kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
Ep2
pasien,
Panduan Praktik Klinis

Ep3 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut Program PMKP

Proses Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang
9.2.1 Ep 1
terlibat
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki pertemuan
Ep2 Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
Ep 3
keselamatan dalam layanan klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
Ep 4
pelayanan yang akan diperbaiki
Bukti Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang
Ep 5
prioritas
Ep 6 Bukti Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

Ep 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
9.2.2 Ep 3
standar pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan

Ep 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Panduan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas

Ep 2 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
Laporan Pelaksanaan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (pertemuan)
Standar 7
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur
penyusunan SOP layanan klinis (bukti sosialisasi)
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
9.3.1 Ep 1 3
standar pelayanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis 4
Ep 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 5
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
Ep 3/4
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis(daftar tilik pelaksanaan layanan)
9.3.2 Ep 1 Proses penetapan target yang akan dicapai
 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
9.3.3 Ep 1
periodik (prosesnya)
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
Ep3
keselamatan pasien
9.4.1 Ep1 SK peningatan mutu puskesmas & keselamatan pasien 6
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Ep2 7
Uraian tugas, program kerja tim.
Ep3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Ep4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
9.4.2 8
kegiatan
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik
Hasil analisis penyebab masalah, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
pmkp,
Rencana program pmkp
Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan
mutu
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pmkp
9.4.3 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan PMKP
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan

9.4.4 Bukti Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil PMKP

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil PMKP
Bukti Sosialisasi dan komunikasi evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi