1.Identitas pasien
Nama : Nn. Y
No. rekam medic : 26.27.28
Usia : 18 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status marital : belum menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Suku : Sunda
Alamat : Gang Mushola RT.01/12 Gunung Batu - Bogor barat
Tanggal masuk RS : 9 Mei 2013
Tanggal pengkajian : 10 Mei 2013
Diagnosa Medis : TB paru dengan DIH (Drug Induced Hepatitis)
2. Riwayat Kesehatan
2.1 Riwayat penyakit saat ini
Klien masuk ke RS dengan keluhan mual disertai rasa ingin muntah, tidak nafsu makan yang
telah berlangsung selama dua minggu sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan klien sejak
mengkonsumsi obat paru-paru yang diperolehnya dari Puskesmas.
2.5.Riwayat alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
3.Pemeriksaan Fisik
3.1 Keadaan umum
Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD: 100/80 mmHg, nadi 88x/menit,
suhu 37C, frekuensi nafas 22 x/menit. Tinggi badan saat ini 155 cm, berat badan 36 Kg
(sebelum sakit 42 kg), lingkar lengan atas 18cm, IMT (Indeks Massa Tubuh) 15.
4. Pemeriksaan Psikososial
Hasil pemeriksaan kondisi psikososial klien pada awal interaksi dengan perawat
menunjukkan bahwa klien cenderung murung dan pasif, klien mengatakan merasa malu
tentang penyakit paru-paru yang diderita, tidak berani menceritakan tentang penyakitnya
kepada orang lain, cenderung menyembunyikan tentang penyakitnya dan memilih
menyebutkan jenis penyakit lain jika ada yang bertanya tentang penyakit. Klien juga
mengatakan merasa sedih karena terpaksa harus berhenti bekerja akibat menderita penyakit
ini dan merasa malu karena menjadi tidak produktif dan merasa khawatir akan masa
depannya kelak. Klien dan keluarganya masih memandang bahwa penyakit TB paru
merupakan penyakit yang memalukan dan merupakan suatu aib bagi keluarga
Pada hari kelima interaksi dengan perawat klien juga mengatakan bahwa dirinya merasa
khawatir terkait kemungkinan rencana pengobatan OAT dan efek sampingnya. Klien
mengatakan langsung merasa mual jika membayangkan obat-obat paru yang pernah
diminumnya. Klien juga mengatakan khawatir dan takut akan ditolak oleh lingkungan,
dijauhi atau dicemooh oleh orang lain akibat penyakit TB paru-nya ini. Klien tampak tegang
jika membicarakan tentang obat TBC. Klien dan keluarga juga mengatakan bahwa selama ini
belum pernah mendapatkan informasi tentang cara pengobatan dan perawatan TB paru dan
mengharapkan akan mendapatkan informasi yang tepat dari perawat.
6. Pemeriksaan penunjang
ANALISA DATA
Diagnosa I :
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan: Status nutrisi klien dapat mencapai keseimbangan.
Kriteria evaluasi:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien akan
menunjukkan kondisi :
TTV dalam batas normal (TD: 110-120/ 70-80 mmHg, Nadi: 80-100x/menit,
suhu: 36-27 C, Frekuensi nafas: 16-20x/ menit
Keluhan mual muntah berkurang atau hilang, selera makan meningkat
Klien mampu melakukan aktivitas makan yang adekuat: porsi makan yang
disediakan RS habis
Berat badan dapat dipertahankan, tidak tambah menurun, atau meningkat
mendekati BB ideal (55kg)
Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb: 13-15 mg/ dL, albumin 3,5 - 5)
4. Motivasi klien untuk makan dalam Porsi sedikit tapi sering dapat
porsi sedikit tapi sering menurunkan resiko mual akibat
asupan nutrisi yang tiba-tiba
terhadap lambung.
2. Kolaborasi dengan dietisian atau ahli Asupan kalori dan protein yang
gizi terkait program diet yang sesuai cukup tinggi pada penderita TB
dengan kebutuhan klien paru diperlukan untuk melawan
proses infeksi dan mendukung
proses penyembuhan
Diagnosa II :
Harga diri rendah (HDR) situasional
Tujuan: Klien mampu mencapai kembali harga diri yang positif
Kriteria evaluasi:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-4 x interaksi, diharapkan klien
mampu:
Klien dapat meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara harga
diri dan pemecahan masalah yang efektif
Klien dapat melakukan keterampilan perawatan diri untuk meningkatkan
harga diri
Klien dapat melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik yang
efektif
Klien dapat menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan kesehatan fisik
Intervensi Rasional
1. Diskusikan dengan klien HDR situasional, Memberi kesempatan pada klien
meliputi penyebab, proses terjadinya, tanda untuk mengeksplorasi
dan gejala, serta akibat dari perasaan perasaannya sehingga beban
negatif yang dirasakannya. perasaan dapat berkurang,
membantu klien mengenali
2. Bantu pasien mengembangkan pola pikiran masalah psikososial yang perlu diatasi
Positif
Meningkatkan kemampuan klien
dalam mengenal aspek positif
3. Bantu klien mengembangkan kembali yang dimiliki sehingga dapat
harga diri positif melalui kegiatan yang meningkatkan kemampuan dalam
positif pemecahan masalah.
Membantu klien meningkatkan
aktualisasi diri melalui kegiatan
4. Minta bantuan pada sumber-sumber yang yang bermanfaat sehingga klien
ada pada keluarga, rumah sakit, dan kembali merasa berharga.
lingkungan terdekat (misalnya layanan
keagamaan, petugas sosial, perawat Memberikan dukungan sosial
spesialis klinis, tenaga kesehatan lain, dan yang lebih maksimal pada klien
sebagainya). agar klien meraasa bahwa
dirinya tidak sendiri dan memiliki
faktor pendukung yang baik
Diagnosa III:
Ansietas
Tujuan : klien mampu mengatasi kecemasan yang dirasakan.
Kriteria evaluasi :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan sebanyak 2-3x intervensi diharapkan :
Klien dapat mengungkapkan perasaan cemas yang dirasakan secara jujur dan
terbuka
Klien dapat menggunakan kemampuan pribadinya dalam melakukan relaksasi
melalui pengalihan perhatian
Klien dapat memanfaatkan faktor pendukung yang dimiliki
Intervensi Rasional
1.Bantu klien mengenal kecemasannya Klien mampu mengenali kondisi
psikologisnya sehingga mampu
mengontrol pikiran dan
perasaannya.
CATATAN KEPERAWATAN
Dinas pagi DS: sekarang makannya S: mual masih ada tapi sudah
13/05/2013 sudah lumayan banyak, mual agak berkurang, ingin makan
hanya sedikit itupun kadang- nasi
kadang saja, badan masih tidak mau makan bubur terus
lemes O: keluhan mual berkurang,
DO: makan pagi habis TD 120/60 mmHg, nadi
porsi, klien masih tampak 88x/menit,
lemas. suhu 36C, RR 16x/menit,
Diagnosa : BB 36 kg, makan siang habis
ketidakseimbangan nutrisi: porsi
kurng dari kebutuhan tubuh A: masalah teratasi sebagian
P:
Implementasi: Klien:
Mengevaluasi keluhan tingkatkan asupan makan,
mual, mengukur TTV, lakukan ngemil sehat
08.15 mengobservasi tetesan infuse makan segera saat masih
Mengukur Berat badan hangat, makan sedikit-sedikit
Memotivasi klien untuk tapi
terus meningkatkan asupan sering
makan adekuat; makan disaat Perawat:
masih hangat, makan Evaluasi keluhan mual dan
sedikit-sedikit tapi sering. aktivitas makan klien
Pantau TTV, Ukur BB
Memberi terapi injeksi Tingkatkan motivasi klien
Ranitidine 1 ampul (IV) untuk makan adekuat
Motivasi keluarga untuk
Memfasilitasi makan siang, menyediakan cemilan sehat :
mengobservasi roti,
11.00 aktivitas makan siang klien, juss, susu hangat
Memberi terapi oral : HP Berikan terapi sesuai
pro 1 tab indikasi dan order medis
Kolaborasi dengan ahli gizi
DS: Kemarin sore ada teman terkait keinginan klien untuk
datang, saya bilang saya makan nasi bukan bubur.
12.30 sakit liver, malu kalau bilang S: belum yakin kalau teman-
sakit paru-paru teman akan menerima
DO: Klien masih tampak keadaan saya
murung dan pasif yang sakit paru-paru
Diagnosa : HDR situasional O:Masih tampak murung,
Implementasi: bicara masih terbatas dan
Mengeksplorasi perasaan seperlunya.
klien terkait rasa malu A: masalah belum teratasi
yang dirasakan akibat P:
penyakitnya Klien:
Memotivasi klien untuk Ungkapkan perasaan
berpikir positif terkait kepada orang yang dipercaya
kondisi sakit yang Gali aspek positif yang
dialaminya dimiliki
09.00 Memotivasi klien untuk Perawat:
menggali aspek positif Bina hubungan saling
yang dimiliki dan percaya dengan lebih dalam,
mensyukuri hal tersebut gunakan teknik komunikasi
sebagai yang sesuai
suatu anugerah dari Tuhan Eksplorasi kembali
YME perasaan klien disaat yang
tepat
Hari ke III
DS:
khawatir dengan pengobatan
paru dan efek
sampingnya, langsung
merasa mual jika
membayangkan obat-obat
paru yang pernah
diminumnya, khawatir dan
takut akan ditolak oleh S:
lingkungan, dijauhi, atau semoga apa yang saya
dicemooh oleh orang lain khawatirkan tidak terjadi ya
akibat penyakit TB paru-nya sus..., nanti
ini saya akan mencari buku-
DO: buku kesehatan tentang
Klien tampak murung pengobatan
Tidak ceria TBC...
O: klien lebih rileks, masih
Tegang jika
tampak murung, sikap cukup
membicarakan tentang obat
TBC antusias
Dx : Ansietas dalam menerima informasi
Mengeksplorasi perasaan yang disampaikan perawat
klien terkait A: masalah teratasi sebagian
Kecemasannya P:
Membantun klien Klien:
mengenal kecemasannya, - Ungkapkan perasaan cemas
meliputi: penyebab, tanda kepada orang yang dipercaya
dan gejala, efek yang - Cari informasi dari sumber-
ditimbulkan sumber informasi lain yang
Membantu klien dapat dipertanggung
09.45 mengalihkan pikiran-pikiran jawabkan
negatif yang menyebabkan Perawat :
kecemasan - Fasilitasi klien untuk
mendapat informasi yang
Mengkaji kebutuhan klien
terpercaya tentang perawatan
akan informasi
dan pengobatan TBC
kesehatan yang
- Fasilitasi proses diskusi
menyebabkan cemas
antara klien dengan dokter
Mendiskusikan dengan
untuk
klien tentang perawatan
13.15 mendapat penkes tentang
dirumah: mengatasi efek
pengobatan TBC
samping OAT
Menganjurkan klien untuk
mencari sumber
informasi lain untuk
meningkatkan pengetahuan
tentang masalah kesehatan
Hari ke V