Anda di halaman 1dari 10

STATUS MAHASISWA

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Kasus : Benign paroxysmal positional vertigo

Nama Mahasiswa : Iis Aisyah sutisna

NIM : 01.207.5440

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cangkiran - Semarang
Dikirim oleh : Keluarga
No CM : 26.29.54
Dirawat di ruang : Mawar
Tanggal masuk RS : 22 Maret 2012
Tanggal keluar RS : 25 Maret 2012

Mengetahui,

Dokter Ruangan Dokter Pembimbing

( ) ( )

Koordinator Mahasiswa

( )
DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak Aktif Tanggal

1 Pusing Berputar 22 Maret


(Vertigo) 2012
I. SUBTEKTIF

ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Pusing berputar putar


2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset
kurang lebih 2 minggu ini pasien merasa sering pusing berputar setiap kali bangun
dari sujud saat sholat dan pusing berputar semakin berat 2 hari SMRS. Keluhan
dirasakan mendadak dan hilang timbul.
Kualitas
Pasien mengatakan pusing berputar-putar bila mengalami perubahan posisi seperti
saat bangkit dari sujud saat sholat. Selain itu juga muncul saat pasien berubah
posisi dari tidur ke duduk atau sebaliknya. Pasien juga tidak dapat tidur dengan
tenang karena bila tidur miring ke kanan atau ke kiri gejala juga muncul. Rasa
berputar dirasa sangat hebat sehingga pasien harus menghentikan pekerjaannya
saat timbul serangan dan harus tidur agar meringankan keluhan. Kadang pasien
juga mual dan muntah.
Kuantitas
Keluhan muncul berulang kali dalam sehari namun hilang dan timbul, timbul
hanya karena berubah posisi. Rasa berputar bertahan dalam hitungan detik dan
menit.
Kronologis
Sebelumnya, kurang lebih 2 minggu ini pasien mengalami hal serupa namun
mereda tetapi dalam 2 hari ini gejala menjadi lebih buruk, pasien merasa pusing
berputar saat perubahan posisi, mual dan muntah. Pasien juga tidak dapat
melakukan pekerjaannya.
Faktor yang memperberat
Perubahan posisi memicu timbulnya serangan.
Faktor yang memperingan
Gejala berkurang dengan duduk atau tidur. Pernah dicoba untuk minum obat
warung namun tidak membaik.
Gejala lain yang menyertai
Mual (+), Muntah (+) hanya satu kali saat pusing berputar sangat hebat sewaktu
pasien selesai bangkit setelah membungkuk membersihkan kolong meja,
keringetan (+), gangguan pendengaran (-), gangguan penglihatan (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat gangguan pada telinga (-)
Riwayat gangguan pada penglihatan (-)
Riwayat penggunaan antibiotik jangka lama (-)
Riwayat demam (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit serupa

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi


Pasien datang bersama suaminya. Tinggal di rumah dengan suami dan kedua anaknya.
Biaya pengobatan ditanggung pemerintah. Kesan ekonomi kurang.

II. OBYEKTIF
1. Status Praesent
KU : baik
Kesadaran : E4M6V5 = 15, Komposmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,80 C
Kepala : mesocephal (+)
Leher : simetris (+), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Jantung : bising jantung (-), tidak ada kelainan
Paru-paru : suara nafas bronkho-vesikular (+), tidak ada kelainan
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Status Psikis
Tingkah laku : hypoaktif
Perasaan Hati : hypotimic
Cara Berpikir : realistis
Daya Ingat : baik
Kecerdasan : baik
3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : tidak ditemukan
B. Leher
Sikap : simetris
Gerakan : gerakan bebas (+), kaku (-), nyeri (-)
Kaku kuduk : (-)
C. Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius)
Subyektif : tidak ada kelainan
Dengan Bahan : normal, mencium aroma dengan benar
N. II (Optikus)
Tajam Penglihatan : baik, visus okuli dektra et sinistra 6/6
Penglihatan Warna : baik
Lapang Penglihatan : dalam batas normal
P. Fundus Okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
N. III (Okulomotorius)
Palpebra : normal, lagofthalmus (-), ptosis (-)
Gerakan bola mata : tidak ada kelainan
Fungsi dan reaksi pupil : miosis dan midriasi dalam batas normal
Ukuran pupil : okuli dekstra et sinistra 2,5 mm
Bentuk pupil : bulat
Reflek cahaya langsung : (+)
Reflek cahaya tak langsung : (+)
Reflek akomodatif : baik
Strabismus divergen : (-)
Diplopia : (-)
N. IV (Throklearis)
Gerakan mata ke lateral bawah : tidak ada kelainan
Strabismus konvergen : (-)
Diplopia : (-)

N. V (Trigeminus)
Menggigit : teraba kontraktur yang kuat
Membuka mulut : rahang bawah simetris dengan rahang atas
Sensibilitas : tidak ada kelainan
Reflek Kornea : (+)
Reflek bersin : (+)
Reflek Masseter : (+)
Reflek Zigomatikus : (+)
Trismus : (-)
N. VI (Abdusen)
Gerakan Mata ke lateral : tidak ada kelainan
Srabismus konvergen : (-)
Diplopia : (-)
N. VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : simetris
Kedipan mata : adekuat (+)
Lakrimasi : tidak ada kelainan
Sudut mulut : simetris
Tik fasialis : (-)
Lipatan nasolabial : simetris, mendatar (-)
Pengecapan lidah 2/3 depan : tidak ada kelainan
Reflek visual palpebra : mata terpejam (+)
Reflek glabela : kedipan mata (+)
Reflek aurikulo palpebra : pejaman mata (+)
Tanda Myerson : kedipan mata 1 kali (normal)
Tanda Chevostek : (-)
N. VIII (Akustikus)
Tes suara berbisik : (+)
Tes Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
N. IX (Glossofaringeus)
Arcus faring : simetris
Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak ada kelainan
Reflek muntah : (+)
Sengau : (-)
Tersedak : (-)
N. X (Vagus)
Arcus faring : simetris
Bersuara (fonasi) : tidak ada kelainan
Menelan : tidak ada kelainan
Denyut nadi : 80 x/menit
N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala : kontur otot tegas dan konsistensi keras
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : adekuat, dapat menahan elevasi bahu
Trofi otot bahu : (-)
N. XII (Hipoglossus)
Sikap lidah : deviasi (-), tidak ada kelainan
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : jelas, tidak ada kelainan
Menjulurkan lidah : lurus (+)
Kekuatan lidah : kuat (+)
Trofi otot lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
Motorik
Respirasi : gerakan dada simetris, inspirasi ekspirasi normal
Duduk : normal, lurus, simetris
Bentuk kolumna vertebra : lurus (+)
Pergerakan kolumna vertebra : dalam batas normal
Sensibilitas
Taktil : dalam batas normal
Nyeri : dalam batas normal
Thermi : dalam batas normal
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
Sensibilitas posisi : dalam batas normal
Reflek
Reflek kulit perut atas : kontraksi perut (+)
Reflek kulit perut tengah : kontraksi perut (+)
Reflek kulit perut bawah : kontraksi perut (+)
Reflek kremaster : tidak dilakukan pemeriksaan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : kenyal
Pergerakan : bebas
Kekuatan : 5/5
Tonus : normal
Trofi : (-)
Sensibilitas
Taktil : dalam batas normal
Nyeri : dalam batas normal
Thermi : dalam batas normal
Sensibilitas stereognosis : dalam batas normal
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
Sensibilitas gramestesi : dalam batas normal
Sensibilitas barognosis : dalam batas normal
Sensibilitas posisi : dalam batas normal
Sensibilitas vibrasi : dalam batas normal
Reflek fidiologis
Biseps : (+)
Triceps : (+)
Radius : (+)
Ulna : (+)
Reflek Patologis
Reflek Trommer : (-)
Reflek Hoffman : (-)
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : kenyal
Pergerakan : bebas
Kekuatan : 5/5
Tonus : normal
Trofi : (-)
Sensibilitas
Taktil : dalam batas normal
Nyeri : dalam batas normal
Thermi : dalam batas normal
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
Sensibilitas posisi : dalam batas normal
Reflek Fisiologis
Patella : (+)
Achiles : (+)
Reflek Patologis
Babinski : (-)
Chaddock : (-)
Oppenheim : (-)
Gordon : (-)
Schaeffer : (-)
Gonda : (-)
Bing : (-)
Rossolimo : (-)
Mandel- Bechtrew : (-)
Pemeriksaan Klonus
Klonus paha/ lutut : (-)
Klonus kaki : (-)
Tes laseque : (-)
Tes Patrick : (-)
Tes kontra Patrick : (-)
PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : (-)
KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Ataksia : dalam batas normal
Tes Romberg : (+) tegak saat buka mata, jatuh saat tutup mata
Gaya berjalan : Sempoyongan
Tes disdiadokhokinesis : dalam batas normal
Tes Fenomen Rebound : (-)
Tes Dismetria : dalam batas normal
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Khorea : (-)
TES TAMBAHAN
Tes Nafziger : (-)
Tes Valsava : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RINGKASAN
Datang seorang pasien, perempuan, usia 45 tahun dengan keluhan pusing berputar
kurang lebih 2 hari ini. Keluhan dirasakan mendadak dan hilang timbul. Keluhan muncul
bila mengalami perubahan posisi. Keluhan muncul berulang kali dalam sehari dan rasa
berputar bertahan dalam hitungan detik dan menit, mual (+), muntah (+), keringatan (+),
gangguan pendengaran (-), gangguan penglihatan (-). Kurang lebih 2 minggu ini pasien
mengalami hal serupa namun mereda. Gejala berkurang dengan duduk atau tidur. Pernah
dicoba untuk minum obat warung namun tidak membaik. Pasien tidak pernah mengalami
sakit serupa sebelumnya. Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Kesan ekonomi kurang.
Status present : E4M6V5, TD 120/70 mmHg, HR 80 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,80 C
Status psikis : hipoaktif dan hipotimic
Status neurologis : tidak ada kelainan
Badan : tidak ada kelainan
Anggota gerak : tidak ada kelainan
Fungsi otonom : tidak ada kelainan
Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi koordinasi: tidak ada kelaian
Keseimbangan : tes romberg (+), gaya berjalan sempoyongan

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : pusing berputar dengan mual dan muntah
Diagnosis Tropis : gangguan vestibuler perifer
Diagnosis Etiologi : Benign paroxysmal positional vertigo

VI. RENCANA AWAL


Masalah : pusing berputar oleh karena Benign paroxysmal positional vertigo
Rencana Diagnosis :
Pemeriksaan pendengaran : garputala dan audiometri
Pemeriksaan oto-neurologis : Nylen Barany, Kalori test, Elektronistagmograf
Pemerksaan laboratorium : darah rutin, gula darah
Pemeriksaan neurofisiologi : EMG, EEG
Rencana Terapi :
Kausatif
Farmakoterapi
- vestibular suppresant
antikolinergik
Skopolamin 0,6 mg 3x1
Atropin 0,4 mg 3x1
antihistamin
difenhidrinat 50 mg 3x1
sinarisin 25 mg 3x1
Monoamin
Amfetamin 5-10 mg 3x1
Efedrin 25 mg 3x1
calcium channel blocker
flunarisin 5-10 mg 1x1
fenotiazin
proklorperazine (stemetil) 3 mg 3x1
Klorpromazine (largaktil) 25 mg 3x1
- Antiemetik
Fisioterapi : latihan vestibuler exercise (Brandt Darroff & Visual Vestibular)
Monitoring :
Observasi ulang perbaikan gejala kurang lebih 1 minggu kemudian
Gejala membaik atau memburuk
Edukasi :
tidur dengan bantal agak tinggi
bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiridari
tempat tidur
hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari
ketinggian
gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala dalam posisi datar (horisontal) atau bila
leher dalam posisi mendongak.