Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 75 TAHUN DENGAN KELEMAHAN TUBUH SEBELAH KANAN

PENYUSUN :
Larasati Adita (03011163)
Yolanda Jenny Pratana (03011316)
Tanya Edwina (03011283)

PEMBIMBING :
dr. Sunarto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RSUD KARDINAH TEGAL
PERIODE 23 NOVEMBER 26 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul:


SEORANG WANITA 75 TAHUN DENGAN KELEMAHAN TUBUH SEBELAH KANAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Saraf RSUD Kardinah Tegal 23 November 2015 26 Desember 2015

Disusun oleh:
Larasati Adita (03011163)
Yolanda Jenny Pratana (03011316)
Tanya Edwina (03011283)

Tegal, Desember 2015


Mengetahui

dr. Sunarto, Sp.S


KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
karunia yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
Seorang Wanita 75 Tahun dengan Kelemahan Tubuh Sebelah Kanan.
Laporan kasus ini disusun sebagai salah tugas dalam kepaniteraan klinik stase Ilmu
penyakit Saraf RSUD Kardinah Tegal. Hambatan dalam penyusunan makalah ini dapat teratasi
atas pertolongan Tuhan Yang Maha Esa, melalui bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak.
Menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini, oleh dari itu kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu penulis harapkan.
Akhir kata, penulis ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam pembuatan makalah ini.

Jakarta, Desember 2015

Penulis

STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Larasati Adita
Yolanda Jenny Pratana
Tanya Edwina
NIM : 03011163
03011316
03011283
Dokter Pembimbing : dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. U Jenis kelamin : Wanita
Umur : 75 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Janda Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Bawal GG VII 05/03, Tegalsari Tanggal masuk RS :30-12-2015
Tegal Barat, Tegal

A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis yang dilakukan di bangsal Lavender Atas D6 RSUD Kardinah
pada tanggal 2 Desember 2015

Keluhan Utama : lemas pada sisi tubuh sebelah kanan


Keluhan Tambahan : Sulit berbicara, mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang wanita 75 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan lemas pada sisi tubuh
sebelah kanan. Keluhan tersebut terjadi mendadak. Keluarga pasien mengatakan pasien merasa
badannya lemas, perutnya mual dan sempat muntah. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa
pasien jadi kesulitan berbicara. Pingsan, kejang, dan demam disangkal. Gangguan penglihatan,
bicara pelo, gangguan penghidu, kesulitan mengunyah, kesulitan menelan, keluhan BAB dan
BAK,dan riwayat trauma sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Terdapat riwayat penyakit darah tinggi
- Riwayat penyakit jantung tidak pernah periksa
- Riwayat Kencing manis disangkal
- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
- Riwayat penyakit paru, liver, dan ginjal disangkal
- Riwayat kejang dan stroke disangkal
- Riwayat alergi makanan/obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal
- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
- Riwayat kejang dan stroke disangkal

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal: Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)
Hemiplegia (+)

Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)


Nyeri dada (+)
Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan: Batuk (-)


Pilek (-)
Sesak napas (+)
Nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal: Mual (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital: BAK lancar (+)


Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen: Ruam-ruam (-)


Kemerahan (-)
Gatal (-)

Sistem Muskuloskeletal: Nyeri pada punggung (-)


Nyeri pinggang (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 2 Desember 2015 pukul 14.00
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Status Gizi : Normal (IMT 22,5)
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 95x /menit, ireguler
Pernapasan : 20x /menit
Suhu : 36,3C
Sikap pasien : kooperatif dengan pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Suhu Raba : Hangat
Turgor : Baik

Kepala : normocephali
Simetri muka : Simetris
Rambut : Tersebar merata, tidak mudah dicabut, beruban

Mata
Sklera : ikterik ( - )
Konjungtiva : anemis ( - / - )
RCL/RCTL : +/+
Gerakan Mata : DBN
Lapangan penglihatan : DBN
Nistagmus : tidak ada
Pupil : isokor, diameter 3 mm.

Telinga
Normotia
Serumen : -/-
Cairan : -/-

Mulut
Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : tidak lengkap Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Lidah : licin, atrofi papil (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar

Dada
Bentuk : datar, simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas :-

Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus + - Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus + - Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS 5 garis midklavikularis kiri.
Perkusi :
Batas kanan : ICS 3-5 garis sternalis kanan
Batas kiri : ICS 5 1 cm lateral garis midklavikularis kiri
Batas atas : ICS II linea midsternal kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I-II ireguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang
Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran perut
Auskultasi : Bising usus ( + )

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +3 +5
Oedem : : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Ulkus : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +3 +5
Oedem : : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2 <2
Lain-lain : - -

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
Orientasi : Baik
Refleks Fisiologis :

Pemeriksaan Kanan Kiri


Sup dan Inf
Bisep +1 +2
Trisep +1 +2
Patela +1 +2
Achiles +1 +2

Refleks Patologis :
Pemeriksaan Kanan Kiri
Sup dan Inf
Hoffman Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus patella - -
Klonus achilles - -

Tanda Rangsang Meningeal:


Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Kernig :-
Laseq :-
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Penurunan Kesadaran : (-)
Muntah proyektil : (-)
Sakit kepala : (-)
Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normosmia


Nervus II Optikus :
Kanan Kiri
Ketajaman penglihatan Baik Baik
Menilai warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Baik Baik
Nervus III Okulomotorius :
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan mata ke media + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tidak Langsung + +
Reflek Akomodatif + +
Nervus Strabismus Divergen - - IV
Diplopia - -
Troklearis
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
Nervus V Trigeminus
Kanan Kiri
Bagian Motorik
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Bagian Sensorik
Ophtalmik baik baik
Maxilla baik baik
Mandibula baik baik
Reflek Kornea baik baik

Nervus VI Abdusen
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -

Nervus VII Fasialis


Kanan Kiri
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Memejamkan mata + +
Menyeringai + +
Mengembungkan pipi + +
Mencucurkan bibir + +
Reflek Glabella - -
Chovstek - -
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah baik Baik
Nervus VIII Vestibulokoklearis
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik + +
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus
Kanan Kiri
Arkus faring Tidak ada kelainan
Uvula Tidak ada kelainan
Refleks muntah Tidak dilakukan
Tersedak -
Disartria -
Daya kecap 1/3 lidah Baik
Nervus XI Aksesorius
Mengangkat bahu Menoleh
Kanan +
Kiri +

Nervus XII Hipoglosus


Menjulurkan lidah Tidak terganggu
Atrofi -
Artikulasi Tidak terganggu
Tremor -

Ekstremitas Superior
Kekuatan Motorik : 3 5

Kanan Kiri
Tonus otot : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
Gerakan : aktif aktif
Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik : 3 5

Kanan Kiri
Tonus otot : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
Gerakan : aktif aktif

Gerakan involunter :
Tremor : - -
Chorea ; - -
Ballismus : - -
Athetose : - -

Sistem Sensorik
Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri
Hipoesthesia Eusthesia Hipoesthesia Eusthesia
Hipoesthesia Eusthesia Hipoesthesia Eusthesia

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi


Test Rhomberg : tidak dilakukan
Disdiadokinesa : tidak dilakukan
Jari-jari : baik
Jari-hidung : baik
Tumit lutut : tidak dilakukan
Rebound Phenomenon :-
Tremor :-
Khorea :-
Fungsi Vegetatif
Miksi :+
Inkontinensia urine :-
Defekasi :+
Inkontinensia alvi :-
Fungsi Luhur
Astereognosia :-
Apraksia :-
Afasia :+
Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Demensia : (-)
Tanda regresi : (-)

LABORATORIUM DARAH LENGKAP


(Tanggal 30 November 2015)
CBC
- Hemoglobin : 12,5 gr/dl (N: 11,2-15,7)
- Leukosit : 9,8 103/uL (N: 4,4-11,3)
- Hematokrit : 38,1 % (N: 37-47)
- Trombosit : 265 103/uL (N: 150-521)
- Eritrosit : 4.3 106/uL (N: 4,1-5,1)
- RDW : 13,5 % (N:11,5-14,5)
- MCV : 89,4 U (N: 80-95)
- MCH : 29,3 pcg (N: 28-33)
- MCHC : 32,8 g/dL (N: 33-36)
KIMIA KLINIK
- Natrium : 143,5 mmol/L (N: 136-145)
- Kalium : 3,13 mmol/L (N: 3,3-5,1)
- Klorida : 107, 9 mmol/L (N: 98-106)
- GDS : 92 mg/dl (N: 70-160)
- SGOT : 16,9 u/L (N: 0-31)
- SGPT : 5,7 u/L (N: 0-32)
- Ureum : 35 mg/dl (N: 10-50)
- Kreatinin : 0,88 mg/dl (N: 0,6-1,2)

PEMERIKSAAN PENCITRAAN
CT Scan Kepala

Hasil:
Lesi hiperdens pada crus posterior caps. Externa sinistra
Giry tegas, sulcy dalam
Sistema ventrikel melebar
Struktur mediana tak durasi
Kesan: Infark cerebri pada crus posterior caps. Externa sinistra
Atrofi cerebri
Foto Thoraks

Hasil:
Apex pulmo tenang
Corakan bronchovaskular normal
Cor CTR > 0,5

Kesan: Cardiomegali

EKG
Didapatkan gelombang ventrikel ekstrasistol

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis spastic dekstra
Diagnosis topis : Kapsula eksterna sinistra regio posterior
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
Diagnosis patologis : Thrombosis cerebri

Diagnosis 2 : CHF et HHD


Disritmia cordis

RESUME

Dari anamnesis didapatkan :


Seorang wanita 75 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan lemas pada sisi tubuh
sebelah kanan yang terjadi mendadak. Pasien lemas, mual dan muntah. Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan kejadian ini baru terjadi pertama kali.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :


Keadaan umum kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 150/80 mmHg,
nadi 95x /menit irreguler, pernapasan 20x /menit teratur, Suhu 36,30C. Batas jantung kiri ICS 5 1
cm lateral garis midklavikularis kiri.

Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan :


GCS 15 (E4 M6 V5), Refleks Fisiologis (+) Refleks Patologis (-), Fungsi Motorik sisi tubuh
sebelah kanan menurun, fungsi sensorik sisi tubuh sebelah kanan menurun. Fungsi luhur
didapatkan afasia motorik.

RENCANA PENGOBATAN :
I. TERAPI
Pengelolaan Umum
o Breathing: Jalan nafas terbuka, pasien dapat bernapas normal.
o Blood : Awasi tekanan darah
o Brain: Awasi tanda-tanda peningkatan intracranial, peningkatan suhu tubuh dan
kejang
o Bowel : Nutrisi kalori cukup

Pengelolaan Stroke
Medikamentosa
o Infus RL 20 tetes per menit
o Injeksi Citicolin 2 x 1 gram
o Injeksi Mecobalamin 2 x 1 ampul
o Injeksi Lovenox 2 x 0,4 cc
o Clopidogrel 1 x 1 tablet
o Disolf 3 x 1 tablet
o Tiaryt 2 x 1 tablet
o Spironolactone 1 x 25 mg

Non Medikamentosa

1. Menjelaskan tentang diagnosa penyakit, faktor resiko apa saja yang terdapat pada
pasien, tatalaksana dan prognosis kepada keluarga pasien.
2. Latihan penguatan sisi tubuh yang lemah.
3. Edukasi untuk meminum obat secara teratur

PROGNOSIS :
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam