Anda di halaman 1dari 48

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Hemorhagic Fever (DHF)
merupakan penyakit akibat infeksi virus Dengue yang masih menjadi problem kesehatan
masyarakat. Penyakit ini ditemukan hampir diseluruh belahan dunia terutama di negara-
negara tropik dan subtropik baik sebagai penyakit endemik maupun epidemik (Djunaedi,
2006).
Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun
2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit
penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007) (Sinto,2009). Pada bulan Januari
2005 sampai Oktober 2005 tercatat 50,19 kasus DBD di Indonesia, 701 diantaranya
meninggal dunia. Kondisi DBD di Indonesia saat ini memiliki tingkat kematian /CFR 1,4%
dan angka kerja IR 22.6 per 100.000 penduduk. Pada bulan Januari hingga Februari 2007, di
seluruh Indonesia terdapat 15.005 kasus dan menyebabkan 252 orang meninggal dunia
(Suryo,2007).
Patogenesis utama yang menyebabkan kematian pada hampir seluruh pasien DBD
adalah renjatan karena perembesan plasma (Soedarmo, 2005). Berdasarkan hal tersebut,
maka penanganan yang tepat dan seawal mungkin terhadap penderita prarenjatan dan
renjatan, merupakan faktor penting yang menentukan hasil perawatan penderita (Soegijanto,
2006).
WHO telah memberikan kriteria diagnosis penderita DBD baik secara klinis maupun
laboratorium. Parameter laboratorium yang dijadikan acuan adalah kadar trombosit dan
hematokrit. Kadar hematokrit dan trombosit merupakan salah satu parameter untuk menilai
kondisi penderita DBD dan sebagai acuan dalam penatalaksanaannya (WHO,2001).
Kadar hematokrit tidak saja untuk menilai kondisi faktual penderita awal dengan derajat
klinis DBD menurut kriteria WHO, namun juga untuk memperkirakan (faktor prediktor)
risiko terburuk yang akan dihadapi pasien, sehingga dapat segera diambil langkah-langkah
penanggulangan dan pencegahan dini. Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya,

1
perembesan plasma merupakan faktor penyebab awal dari hipovolemia yang mencetuskan
renjatan pada kasus DBD. Dan telah dibuktikan bahwa perembesan plasma telah terjadi sejak
awal demam sebelum terjadinya renjatan (Hassan dan Alatas, 2005).
Salah satu patogenesis DBD adalah adanya peran immunopatologis dimana virus
dengue mengaktifkan mediator-mediator proinflamasi yang berakhir pada meningkatnya
permeabilitas kapiler maupun peningkatan apoptosis trombosit (Suhendro, 2006). Adanya
proses immunopatologis ini membuat beberapa peneliti mencoba memberikan kortikosteroid
sebagai terapi tambahn pada pasien DBD (Panpanich, 2007). Namun penggunaan steroid
pada penderita DBD sampai saat ini masih merupakan kontroversi dan dibutuhkan penelitian
lebih lanjut untuk membuktikan rasionalitas pemakaian steroid tersebut. (Panpanich, 2007).

2
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Demam Berdarah Dengue


Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabakan oleh empat
serotipe virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi,
manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya
renjatan (sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat
menyebabkan kematian (Soegijanto, 2004).
Demam berdarah dengue disebabkan virus dengue termasuk group arbovirus dan sekarang
dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-
1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap
serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 3
atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotipe virus dengue dapat ditemukan di
berbagai daerah di Indonesia. Virus DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe virus yang dominan,
namun virus DEN-3 sangat berkaitam dengan kasus DBD yang berat (Hadinegoro et al, 2004).
Terdapat tiga faktor yang memegang peran pada penularan infeksi dengue, yaitu manusia,
virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain
dapat juga menularkan virus ini tetapi merupakan vektor yang kurang berperan (WHO, 1997).
Nyamuk aedes aegypti hidup dengan subur di belahan dunia yang memiliki iklim tropis dan
subtropis seperti Asia, Afrika. Australia dan Amerika. Nyamuk aedes aygepti hidup dan
berkembangbiak pada tempat-tempat penampungan air bersih yang tidak secara langsung
berhubungan dengan tanah seperti: bak mandi/wc, minuman burung, air tandon, air
tempayan/gentong, kaleng, ban bekas, dll. Di Indonesia nyamuk aedes aygepti tersebar luas di
seluruh pelosok tanah air, baik di kota-kota maupun di desa-desa, kecuali di wilayah yang
ketinggiannya lebih dari 1.000m diatas permukaan laut (Hadinegoro et al, 2004).
Perkembangan hidup nyamuk aedes aygepti dari telur hingga dewasa memerlukan waktu
sekitar 10-12 hari. Hanya nyamuk betina yang menggigit dan menghisap darah serta memilih

3
darah manusia untuk mematangkan telurnya. Kemampuan terbangnya berkisar antara 40-100 m
dari tempat perkembangbiakannya. Tempat istirahat yang disukainya adalah benda-benda yang
tergantung yang ada di dalam rumah, seperti gordyn, kelambu dan baju/pakaian di kamar gelap
dan lembab (Hadinegoro et al, 2004).
Kepadatan nyamuk ini akan meningkat pada waktu musim hujan, dimana terdpat banyak
genangan air bersih yang dapat menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk aedes aygepti.
Nyamuk aedes albopictus kurang berperan dalam menyebarkan penyakit demam berdarah jika
dibandingkan dengan nyamuk aedes aygepti. Hal ini karena nyamuk aedes albopictus hidup dan
berkembangbiak di kebun atau semak-semak, sehingga jarang kontak dengan manusia
dibandingakan dengan nyamuk aedes aygepti yang berada di dalam dan sekitar rumah
(Hadinegoro et al, 2004).
Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti. Penyakit ini ditularkan oleh orang yang dalam darahnya terdapat virus dengue. Orang ini
bisa menunjukkan gejala sakit, tetapi bisa juga tidak sakit, yaitu jika mempunyai kekebalan yang
cukup terhadap virus dengue. Jika manusia digigit nyamuk Aedes aegypti maka virus masuk
bersama darah yang diisapnya. Di dalam tubuh nyamuk itu, virus dengue akan berkembang biak
dengan cara membelah diri dan menyebar di seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus
itu berada dalam kalenjar liur nyamuk. Selanjutnya pada waktu nyamuk itu mengigit orang lain,
maka setelah alat tusuk nyamuk (probosis) menemukan kapiler darah, sebelum darah orang itu
diisap, terlebih dahulu dikeluarkan air liur dari kalenjar liurnya agar darah yang diisap tidak
membeku. Bersama dengan liur nyamuk inilah, virus dengue dipindahkan ke orang lain
(Hadinegoro et al, 2004).

2.1.1 Epidemiologi
Infeksi virus dengue telah berada di Indonesia sejak abad ke 18, dilaporkan oleh
David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue dikenal
sebagai penyakit demam lima hari (vijf daagse koorts) kadangkala disebut juga demam
sendi (knokkel koorts) (Hadinegoro et al, 2004).
Demam berdarah dengue merupakan penyakit yang senantiasa ada sepanjang tahun di
negara kita, oleh karena itu disebut penyakit endemis (Behrman, 2004) Di Indonesia sejak

4
pertama ditemukan penyakit DBD tahun 1968 di Surabaya dan Jakarta angka kejadian
DBD meningkat dan menyebar ke seluruh daerah kabupaten di wilayah Republik Indonesia
(Soegijanto, 2004).
Pada pengamatan selama kurun waktu 20-25 tahun sejak awal ditemukan kasus DBD,
angka kejadian luar biasa penyakit DBD diestimasikan setiap 5 tahun dengan angka
kematian tertinggi pada tahun 1968 awal diketemukan kasus DBD dan angka kejadian
penyakit DBD tertinggi pada tahunn 1988. Angka CFR dari DBD terlihat menurun tajam
dari tahun ke tahun sebagai hasil dari pelatihan penatalaksanaan kasus dan ceramah-
ceramah klinik yang diberikan untuk dokter-dokter di RS dan puskesmas (Soegijanto,
2004).
Kelompok umur yang sering terkena adalah anak-anak umur 4-10 tahun, walaupun
dapat mengenai bayi dibawah umur 1 tahun. Laki-laki dan perempuan sama-sama dapat
terkena tanpa terkecuali (Behrman, 2004).
Cara hidup nyamuk terutama nyamuk betina yang menggigit pada pagi dan siang hari,
kiranya dapat menjadi sebab mengapa anak balita mudah terserang demam berdarah.
Nyamuk aedes yang menyenangi tempat teduh, terlindung matahari, dan berbau manusia,
oleh karena itu balita yang masih membutuhkan tidur pagi dan siang hari seringkali menjadi
sasaran gigitan nyamuk. Sarang nyamuk selain di dalam rumah, juga banyak djumpai di
sekolah, apalagi bila keadaan kelas gelap dan lembab. Disamping nyamuk aedes aegypti
yang senang hidup di dalam rumah, juga terdapat nyamuk aedes albopictus yang senang
hidup di luar rumah, di kebun yang rindang yang dapat menularkan penyakit demam
berdarah dengue. Faktor daya tahan anak yang belum sempurna seperti halnya orang
dewasa, agaknya juga merupakan faktor mengapa anak lebih banyak terkena penyakit
demam berdarah dengue dibanding orang dewasa (Behrman, 2004).
Puncak kasus DBD diketahui pada musim hujan, tetapi untuk daerah perkotaan
puncak kasus DBD terjadi pada permulaan musim kemarau (Hadinegoro et al, 2004).
Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat
kompleks, yaitu (1) pertumbuhan penduduk, (2) urbanisasi yang tidak terencana dan
terkontrol, (3) tidak adanyan kontrol terhadap nyamuk yang efektif di daerah endemik, dan
(4) peningkatan sarana transportasi (Soegijanto, 2004).

5
Morbiditas dan moralitas demam berdarah dengue bervariasi dan dipengaruhi oleh
berbagai faktor antara lain status imunologi penderita, kepadatan vektor nyamuk, transmisi
virus dengue, virilensi virus dan kondisi geografi setempat (Soegijanto, 2004).

2.1.2 Patofisiologi
Ada dua patofisiologi utama pada DBD, yaitu (1) meningkatnya permeabilitas kapiler
yang menghasilkan kebocoran plasma dan ini menyebabkan hipovolemia, hemokonsentrasi
serta renjatan (2) adanya hemostasis yang abnormal, melibatkan perubahan pembuluh
darah, trombositopeni dan koagulopati (Soegijanto, 2004).
Teori Virulensi Virus
Seseorang akan terkena infeksi virus dengue dan menjadi sakit kalau jumlah dan
virulensi virus cukup kuat untuk mengalahkan pertahanan tubuh, Fakta ini diperkuat
dengan uji coba dimana beberapa orang yang digigit nyamuk infeksius, hasilnya adalah ada
orang yang sakit dan ada orang yang tidak sakit (Hadinegoro et al, 2004).
Teori Imunopatologi
Respon imun terhadap infeksi virus dengue mempunyai dua aspek yaitu respon
kekebalan atau malahan menyebabkan penyakit. Pada percobaan terhadap manusia dan
mencit dapat disimpulkan bahwa sesudah mendapat infeksi virus dengue satu serotype
maka akan terjadi kekebalan terhadap virus ini dalam jangka waktu lama dan tidak mampu
memberi pertahanan terhadap jenis virus yang lain. Teori ini berkembang dan didukung
oleh data epidemologik, klinis dan laboratorium yang banyak diteliti di Thailand sekitar
tahun 1954-1964. Teori tersebut kemudian diesbut sebagai Teori Infeksi Sekunder oleh
virus yang heterologus yang berurutan. Kalau seseorang mendapat infeksi primer dengan
satu jenis virus, kemudian lain kali mendapat infeksi sekunder dengan jenis serotype virus
yang lain maka risiko besar akan terjadi infeksi virus yang berat (Hadinegoro et al, 2004).
Teori Antigen Antibodi
Virus dengue dianggap sebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibody,
membentuk virus-antibodi kompleks (kompleks imun) kemudian mengaktivasi
komplemen, aktivasi ini akan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a, yang merupakan
mediator kuat permeabilitas kapiler, kemudian terjadi kebocoran plasma. (Soegijanto, 2004)

6
Teori Infection Enhacing Antibodi
Teori ini mengungkapkan bahwa manusia yang telah terinfeksi virus dan membentuk
antibody, diamana antibody ini bersifat non neutralisir dan bila terjadi infeksi berulang
memiliki resiko terjangkit DBD lebih besar disbanding dengan manusia yang tak memiliki
antibody. Menurut penelitian antigen dengue lebih banyak di dapat pada sel makrofag yang
beredar dibanding dengan sel makrofag yang tinggal menetap di jaringan. Pada makrofag
yang dilingkupi antibody non neutralisasi, antibody tersebut akan bersifat opsonisasi,
internalisasi dan akhirnya sel mudah terinfeksi. Lebih banyak sel makrofag terinfeksi lebih
berat penyakitnya. Diduga makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan mengeluarkan
pelbagai substansi inflamasi, sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas
kapiler dan akan mengaktivasi sistem koagulasi (Hadinegoro et al, 2004).
Teori Mediator
Makrofag yang terinfeksi virus mengeluarkan mediator atau sitokin. Sitokin
diproduksi oleh banyak sel terutama makrofag mononuclear. Disini sitokin disebut juga
monokin. Fungsi dan mekanisme kerja sitokin adalah sebagai mediator pada imunitas alami
yang disebabkan oleh rangsangan zat yang infeksius, sebagai regulator yang mengatur
aktivasi, proliferasi dan diferensiasi limfosit, sebagai activator sel inflamasi non spesifik,
dan sebagai stimulator pertumbuhan dan diferensiasi loeukosit matur. Teori mediator ini
sejalan dan berkembang bersama dengan peran endotoksin dan teori peran sel limfosit
(Hadinegoro et al, 2004).
Peran Endotoksin
Syok pada DBD akan menyebabakan iskemia pada usus, disamping iskemia juga
pada jaringan lain. Pada waktu iskemia usus, terjadi translokasi bekteri dari lumen usus
ke dalam sirkulasi. Endotoksin dsebagai komponen kapsul luar dari bakteri gram
negative akan mudah masuk kedalam sirkulasi pada kejadian syok yang akan diikuti
iskemia berat. Endotoksin akan mengaktivasi kaskade sitokin terutama TNF alfa dan
interleukin 1 dimana hal tersebut meningkatkan permeabilitas pembuluh darah yang
memudahkan kembali terjadinya shock hipovolemic.
Peran Limfosit

7
Virus yang masuk ke makrofag akan mendapat tanggapan, dimana peptide virus
akan dibawa oleh MHC kelas I lalu dipajang dipermukaan virus. Pajanan peptide virus
menyebabkan sel limfosit T CD8 mengenal bahwa didalam makrofag tersebut ada
virus. Kemudian sel limfosit tersebut akan teraktivasi, mengeluarkan limfokin,
termasuk limfokin yang mengaktivkan makrofag dan mengaktivkan sel B.
Teori Trombosit Endotel
Trombosit dan endotel diduga mempunyai peran penting dalam patogenesis DBD,
berdasarkan kenyataan bahwa pada DBD terjadi trombositopenia dan permeabilitas kapiler
yang meningkat yang berarti ada pengaruh terhadap integritas sel endotel. Dua komponen
ini merupakan satu kesatuan fungsi dalam mempertahankan homeostasis. Salah satu cedera
akan berakibat pada yang lain. Gangguan pada endotel akan menimbulakn agregasi
trombosit serta aktivasi koagulasi (Hadinegoro et al, 2004).
Teori Apoptosis
Apoptosis adalah proses kematian sel secara fisiologik yang merupakan reaksi
terhadap berbagai stimuli. Proses tersebut dapat dibagi dua tahap yaitu kerusakan inti sel,
kemudian perubahan bentuk sel dan permeabilitas membrane sel. Konsekuensi dari
apoptosis adalah fragmentasi DNA inti sel, vakuolisasi sitoplasma, blebbing dan
peningkatan granulasi membrane plasma menjadi DNA subseluler yang berisi badan-badan
apoptotic (Hadinegoro et al, 2004).
Perubahan Hematologi
Infeksi virus dengue menyebabkan terjadinya perubahan yang komplek dan unik pada
berbagai mekanisme homeostatic dalam tubuh penderita. Komplek virus antibody yang
terbentuk akan dapat mengaktifkan sistem koagulasi yang dimulai dari aktivasi faktor XII
(Hageman) menjadi bentuk aktif (XIIa). Selanjutnya faktor XIIa ini akan mengaktifkan
faktor koagulasi lainnya secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga akhirnya
terbentuk fibrin. Disamping itu, selain terhadap sistem koagualsi, faktor XIIa juga akan
mengaktifkan sistem fibrinolisis, sistem kinin dan sistem komplemen yang kesemuanya
memberikan gambaran betapa kompleksnya akibat yang ditimbulkan oleh virus DBD
tersebut (Hadinegoro et al, 2004).

8
Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan sebgai akibat trombositopenia berat,
masa perdarahan dan masa protrombin yang memanjang, penurunan kadar faktor
pembekuan II, V, VII, VIII, IX dan X bersama hipofibrinogenemia dan peningkatan produk
pemecahan fibrin (FDP). Sedangkan aktivasi sistem kinin akan menyebabkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah dengan akibat kebocoran plasma yang ditandai dengan
peningkatan hematokrit dan efusi cairan serosa. Terbentuknya bradikinin mengakibatkan
pelebaran pembuluh darah yang dapat berlanjut dengan turunnya tekanan darah. Berbagai
kelainan hematologist telah terbukti menyertai perjalanan penyakit DBD, keadaan ini
dipakai sebagai penunjang diagnosis dan untuk penatalaksanaan yang tepat serta untuk
penelitian lebih jauh mengenai patofisiologi DBD (Hadinegoro et al, 2004).
Trombositopenia mulai tampak beberapa hari setelah panas, dan mencapai titik
terendah pada fase syok. Penyebab trombositopenia pada DBD masih controversial.
SEbagian peneliti mengatakan kemungkinan penyebabnya ialah trombopoesis yang
menurun dan destruksi trombosit dalam darah yang meningkat. Peneliti lain menemukan
adanya gangguan fungsi trombosit. Ditemukannya kompleks imun pada permukaan
trombosit diduga sebagai penyebab agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan
system retikuloendotelial khususya limpa dan hati (Hadinegoro et al, 2004).

9
Gambar 1. Patofisiologi Terjadinya Perdarahan pada Demam Berdarah Dengue

2.1.3 Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau dapat berupa
demam yang tidak jelas, demam dengue, demam berdarah dengue dengan kebocoran
plasma yang mengakibatkan syok atau syndroma syok dengue (SSD) (Depkes, 2005). Masa
inkubasi pada tubuh manusia sekitar 4-6 hari, timbul gejala prodormal yang tidak khas
seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah.
Demam Dengue (Depkes, 2005)
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut: Peningkatan suhu mendadak, kadangkadang disertai
mengigil, nyeri kepala, muka kemerahan (flushed face), nyeri retro-orbital, fotofobia,
mialgia/atralgia, anoreksia, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, ruam kulit, manifestasi
perdarahan. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukopenia, jumlah trombosit
umumnya normal tapi dapat dijumpai trombositopenia, faktor pembekuan normal dan
pemeriksaan serologi dengue positif.
Demam Berdarah Dengue (Depkes, 2005)

10
Perubahan patofisiologis infeksi dengue menentukan perbedaan perjalanan penyakit antara
DD dengan DBD. Perubahan patofisiologis tersebut adalah kelainan hemostasis dan
perembesan plasma. Kedua kelainan tersebut dapat dapat diketahui dengan adanya
trombositopenia dan peningkatan hematokrit (Hadinegoro et al, 2004).
Gejala klinis DBD ditandai dengan demam mendadak, disertai dengan muka kemerahan
(facial flush), gejala klinis lain yang menyerupai DD seperti anoreksia, mual, muntah, sakit
kepala, nyeri pada otot dan sendi, pada beberapa pasien mengeluh nyeri tenggorokan dan
pada pemeriksaan ditemukan faring hiperemis, perasaan tidak enak di epigastrium, nyeri
bawah lengkung iga kanan, kadang-kadang nyeri dapat dirasakan pada seluruh perut, pada
akhir fase demam jmlah lekosit menurun (Soegijanto, 2004).
Terdapat 4 gejala utama DBD, yaitu demam tinggi yang mendadak, tanda-tanada
perdarahan, hepatomegali, syok. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan
jumlah trombosit (trombositopenia), peningkatan nilai hematokrit atau hemokonsentrasi
merupakan indikator terjadinya kebocoran plasma, pemeriksaan serologi dengue +,
penurunan faktor koagualsi dan fibrinolitik, pada kasus berat dijumpai disfungsi hati,
dijmpai penurunan kelompok vitamin K-dependen. Pada pemeriksaaan radiologis foto dada
didapatkan efusi pleura terutama hemithoraks kanan. Tetapi apabila perembesan plasma
hebat dapat terjadi di kedua hemitorax (Depkes, 2005).

2.1.4 Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini
terpenuhi (Depkes, 2005):
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
2. Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut :
Uji bendung positif
Petekie, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan di
tempat lain
Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/uL)

11
4. Terdapat minimal satu dari tanda-tanda plasma leakage (keocoran plasma) sebagai
berikut :
Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar standar sesuai dengan umur
dan jenis kelamin
Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya
Tanda kebocoran plama seperti : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia atau
hiponatremia

Sindroma Syok Dengue (SSD)


Seluruh kriteria diatas untuk DBD
Disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan
darah turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan
lembab serta gelisah.

Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue (Depkes, 2005)


Derajat I : Adanya demam tanpa perdarahan, manifestasi perdarahan hanya berupa torniket
tes positif
Derajat II : Gejala demam diikuti dengan perdarahan spontan, biasanya berupa perdarahan
di bawah kulit dan atau berupa perdarahan lainnya
Derajat III : Adanya kegagalan sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah, penyempitan
tekanan nadi (< 20 mmHg), atau hipotensi, dengan disertai akral dingin dan
gelisah
Derajat IV : Adanya syok yang berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah yang tidak
terukur

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang


Pada pemeriksaan darah ditemukan (Hadinegoro et al, 2004):
Leukopenia pada akhir fase demam
Limfositosis biasanya terlihat sebelum fase syok

12
Hematokrit meningkat >20% (hemokonsentrasi)
Trombosit <100.000/ul (trombositopenia)
Perubahan metabolik :
Hiponatremi paling sering terjadi pada pasien DHF atau DSS
Asidosis metabolik ditemukan pada pasien syok dan harus dikoreksi segera
Kadar urea nitrogen darah meninggi
Kelainan koagulasi
Masa protrombin memanjang
Masa tromboplastin parsial memanjang
Kadar fibrinogen turun dan peningkatan penghancuran fibrinogen merupakan
pertanda DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
Pemeriksaan Fungsi hati :
Kadar transaminase sedikit meningkat
Kadar albumin rendah, dapat menjadi tanda adanya hemokonsentrasi
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen thorax : posisi right lateral decubitus (RLD)
Ditemukan adanya efusi pleura kanan. Efusi bilateral bisa terjadi pada DSS
Pemeriksaan serologis :
Uji hambatan hemaglutinasi
Uji netralisasi
Uji fiksasi komplemen
Teknik hemadsorpsi immunosorben
Uji ELISA anti dengue IgM dan IgG (Depkes, 2005)
IgM antidengue timbul pada infeksi primer maupun sekunder dan adanya antibodi
IgM ini menunjukkan adanya infeksi dengue. IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5,
meningkat sampai minggu ke-3, meghilang pada minggu ke-6.

13
Ig G pada infeksi primer Ig G mulai timbul pada hari ke-5 dan mencapai kadar
tertinggi pada hari ke-14, kemudian bertahan untuk berbulan-bulan. Pada infeksi
sekunder Ig G mulai terdeteksi pada hari ke-2 melebihi kadar IgM.

2.1.6 Diagnosa Banding


Pada awal perjalanan penyakit diagnosis mencakup infeksi bakteri, virus atau infeksi
protozoa seperti demam dengue, campak, influenza, demam chikungunya, leptospirosis
dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat
membedakan DBD dengan penyakit lain (Hadinegoro et al, 2004).
DBD harus dibedakan pada demam chikungunya. Pada demam chikungunya biasanya
seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza.
Demam chikungunya memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih
pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi
konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Pada demam chikungunya tidak
ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok (Depkes, 2005).

2.1.7 Komplikasi (Hadinegoro et al, 2004)


Ensefalopati dengue
Kejang
Gagal ginjal akut
Udem paru
Kerusakan hepar

2.1.8 Penatalaksanaan
Perjalanan penyakit DBD terbagi 3 fase (Depkes, 2005):
1. Fase demam yang berlangsung selama 2-7 hari
Terapi simtomatik dan suportif

14
Parasetamol 10-15mg/kg/dosis setiap 4-6 jam (salisilat tidak dianjurkan karena
mempunyai resiko terjadinya penyulit perdarahan dan asidosis) (Soegijianto,
2004)
Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas
Terapi suportif yang diberikan antara lain larutan oralit, jus buah dan lain-lain
Apabila pasien memperlihatkan tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan
cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena. Semua
pasien tersangka dengue harus diawasi dengan ketat setiap hari sejak hari sakit
ketiga. Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan
memasuki fase kritis. Sebagian pasien akan sembuh setelah pemberian cairan
intravena, sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok.
Pemantauan :
- Pemeriksaan fisis :
tanda vital
perabaan hati hati yang membesar dan lunak merupakan indikasi
mendekati fase kritis, pasien harus diawasi ketat dan dirawat di rumah
sakit
- Pemeriksaan laboratorium
Leukopenia dan limfositosis relative dalam waktu 24 jam pasien akan
bebas demam serta memasuki fase kritis
Trombositopenia pasien memasuki fase kritis dan memerlukan
pengawasan ketat di rumah sakit
Peningkatan Ht 10-20% mengindikasikan pasien memasuki fase kritis dan
memerlukan terapi cairan intravena apabila pasien tidak dapat minum oral,
Berikan penerangan pada orangtua mengenai pertanda gejala syok yang
mengharuskan orangtua membawa anaknya ke rumah sakit antara lain :
o Keadaan memburuk sewaktu pasien mengalami penurunan suhu
o Setiap perdarahan
o Nyeri abdominal akut dan hebat

15
o Mengantuk, lemah badan, tidur sepanjang hari
o Menolak untuk makan dan minum
o Lenah badab, gelisah
o Kulit dingin, lembab
o Tidak buang air kecil selama 4-6 jam
Indikasi rawat :
o Adanya tanda-tanda syok
o Sangat lemah sehingga asupan oral tidak dapat mencukupi
o Perdarahan
o Hitung trombosit 100.000/uL dan atau peningkatan Ht 10-20%
o Mengantuk, lemah badan, tidur sepanjang hari ketika penurunan suhu
o Nyeri abdominal akut hebat

2. Fase kritis atau bocornya plasma yang berlangsung umumnya hanya 24-48 jam,
sekitar hari 3 sampai hari ke-5 perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien
tidak dapat makan dan minum oleh karena anoreksia atau dan muntah
- Tatalaksana umum
Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan
Berikan oksigen pada kasus dengan syok
Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat
- Tatalaksana cairan
Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan
minum melalui oral
Syok
Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat
terutama pada fase syok)
Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok
berkepanjangan)

16
Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan
ditambah deficit 5-8% atau setara dehidrasi sedang
- Pada pasien dengan syok
Apabila nilai Ht awal rendah, pikirkan kemungkinan perdarahan interna
atau pantau nilai Ht lebih sering, apabila ada indikasi berikan tranfusi
darah
Koreksi gangguan mrtabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia,
hiponatremia, hipokalsemia dan asidosis
Setelah 6 jam apabila Ht menurun , meski telah diberikan sejumlah besar
cairan pengganti, tetesan tidak dapat diturunkan sampai <10ml/kg/jam,
maka pertimabangkan untuk tranfusi segera
- Indikasi tranfusi darah
Perdarahan saluran cerna berat (melena)
Kehilangan darah bermakna, mis >10% volume darah total. (Total
volume darah = 80 ml/kg)
Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital
yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang
cukup banyak, berikan sediaan darah segar 10ml/kg/kali atau PRC 5
ml/kg/kali
- Indikasi tranfusi trombosit
Hanya diberikan hanya pada perdarahan massif. Dosis 0,2 /kg/dosis

3. Fase penyembuhan (2-7 hari)


Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam
waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan
adalah :
- Keadaan umum membaik
- Meningkatnya selera makan
- Tanda vital stabil
- Ht stabil dan menurun sampai 35-40%

17
- Diuresis cukup
- Dapat ditemukan confluent petechial rash
Cairan intravena harus dihentikan segera apabila memasuki fase ini.

4. Indikasi pulang
Paling tidak 24 jam tidak demam tanpa antipiretik
Secara klinis tampak perbaikan
Nafsu makan baik
Nilai Ht stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Tidak ada sesak nafas atau takipnea
Trombosit 50.000/l

18
Tersangka DBD

demam tinggi, mendadak terus-menerus


<7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas
bagian atas, badan lemah & lesu

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan


periksa uji
tanda syok tourniquet
muntah terus-menerus
kejang
kesadaran menurun
muntah darah uji torniquet (+) uji torniquet (-)
berak hitam

jumlah trombosit jumlah trombosit Rawat jalan


? 100.000/l > 100.000/l
parasetamol
kontrol tiap hari sampai
Rawat jalan demam hilang
Rawat inap
minum banyak 1,5-2 liter/hr
parasetamol
nilai tanda klinis,
kontrol tiap hari sampai demam turun
periksa trombosit &
periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali
Ht bila demam
menetap setelah
Perhatian untuk orang tua: hari sakit ke-3
pesan bila timbul tanda syok, yaitu
gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, nyeri
perut, berak hitam, bak kurang

Lab. Hb & Ht naik,


Trombosit turun

Segera bawa ke rumah sakit

Gambar 2. Tatalaksana kasus tersangka DBD

19
DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala Klinis:
demam 2-7 hari
uji tourniquet positif atau perdarahan spontan
Laboratorium:
Hematokrit tidak meningkat
trombositopeni (ringan)

Pasien tidak dapat minum


Pasien masih dapat minum
Pasien muntah terus-menerus
Beri minum sebanyak 1-2 liter/hari
atau satu sendok makan tiap 5 menit
Jenis minuman: air bening, teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit. Pasang infus NaCl 0,9%:
Bila suhu >380C beri parasetamol dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai
Bila kejang beri obat antikonvulsif berat badan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratorium


Perhatikan tanda syok
Palpasi hati setiap hari Ht naik dan atau trombosit turun
Ukur diuresis setiap hari
Awasi perdarahan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
Infus ganti ringer laktat (RL)
(tetesan disesuaikan)

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (kriteria pulang)


- tidak demam selama 24 jam tanpa antiprelik
- nafsu makan membaik
- secara klinis tampak perbaikan
- Ht stabil
- tiga hari setelah syok teratasi
- jumlah trombosit > 50.000/ml
- tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Gambar 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

20
Gambar 4. Tatalaksana kasus DBD derajat I dengan peningkatan hematokrit 20%

21
Gambar 5. Tatalaksana syok pada anak

22
2.1.9 Pencegahan (Behrman, 2004)
Pencegahan penyakit demam berdarah mencakup
Terhadap nyamuk perantara yaitu
- pemberantasan nyamuk Aedes aegypti induk dan telurnya
Terhadap diri kita
- memperkuat daya tahan tubuh
- melindungi dari gigitan yamuk
Terhadap lingkungan dengan tujuan mengubah perilaku hidup sehat terutama
kesehatan lingkungan

Penyuluhan Bagi Masyarakat


Sampai sekarang belum ada obat yang dapat membunuh virus dengue ataupun vaksin
demam berdarah, maka upaya untuk pencegahan demam berdarah ditujukan pada
pemberantasan nyamuk beserta tempat perindukannya. Oleh karena itu, dasar pencegahan
demam berdarah adalah memberikan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat bagaimana
cara memberantasan nyamuk dewasa dan sarang nyamuk yang dikenal sebagai pembasmian
sarang nyamuk atau PSN. Demi keberhasilan pencegahan demam berdarah, PSN harus
dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh lapisan masyarakat, baik di rumah, di sekolah,
rumah sakit, dan tempat-tempat umum seperti tempat ibadah, makam, dan lain-lain. Dengan
demikian masyarakat harus dapat mengubah perilaku hidup sehat terutama meningkatkan
kebersihan lingkungan.
Cara Memberantas Jentik

Cara memberantas jentik dilakukan dengan cara 3 M yaitu menguras, menutup, dan
mengubur, artinya :

Kuras bak mandi seminggu sekali (menguras),


Tutup penyimpanan air rapat-rapat (menutup),
Kubur kaleng, ban bekas, dll. (mengubur).

23
Kebiasaan-kebiasaan seperti mengganti dan bersihkan tempat minum burung setiap hari
atau mengganti dan bersihkan vas bunga, seringkali dilupakan. Kebersihan di luar rumah
seperti membersihkan tanaman yang berpelepah dari tampungan air hujan secara teratur
atau menanam ikan pada kolam yang sulit dikuras, dapat mengurangi sarang nyamuk.

Pada kolam atau tempat penampungan air yang sulit dikuras dapat diraburkan bubuk abate
yang dapat ditaburkan bubuk abate yang dapat membunuh jentik. Bubuk abate ini dapat
dibeli di apotek.

Pedoman Penggunaan Bubuk Abate (Abatisasi)

Satu sendok makan peres (10 gram) untuk 100 liter air

Dinding jangan disikat setelah ditaburi bubuk abate

Bubuk akan menempel di dinding bak/ tempayan/ kolam

Bubuk abate tetap efektif sampai 3 bulan

Cara Memberantas Nyamuk Dewasa

Untuk memberantas nyamuk dewasa, upayakan membersihkan tempat-tempat yang disukai


oleh nyamuk untuk beristirahat.

Kurangi Tempat Untuk Nyamuk Beristirahat

Jangan menggantung baju bekas pakai (nyamuk sangat suka bau manusia)
Pasang kasa nyamuk pada ventilasi dan jendela rumah
Lindungi bayi ketika tidur di pagi dan siang hari dengan kelambu
Semprot obat nyamuk rumah pagi & sore (jam 8.00 dan 18.00)
Perhatikan kebersihan sekolah, bila kelas gelap dan lembab, semprot dengan obat
nyamuk terlebih dahulu sebelum pelajaran mulai

24
Pengasapan (disebut fogging) hanya dilakukan bila dijumpai penderita yang dirawat
atau menginggal. Untuk pengasapan diperlukan laporan dari rumah sakit yang
merawat.

2.2 Steroid
Senyawa steroid adalah senyawa golongan lipid yang memiliki stuktur kimia tertentu yang
memiliki tiga cincin sikloheksana dan satu cincin siklopentana. Suatu molekul steroid yang
dihasilkan secara alami oleh korteks adrenal tubuh dikenal dengan nama senyawa kortikosteroid.
Kortikosteroid sendiri digolongkan menjadi dua berdasarkan aktifitasnya, yaitu glukokortikoid
dan mineralokortikoid (Ganiswarna, 2007).
2.2.1 Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja hormone steroid, diawali dari hormone steroid yang melewati
membrane sel. Kemudian, hormone steroid masuk ke dalam area sitoplasma sel. Hormone
steroid menuju ke daerah sitoplasma karena hormone akan menuju ke sel
targetnya..Kemudian, hormone steroid akan berikatan dengan reseptornya .Reseptor
hormone terdapat pada sitoplasma sel. Setelah hormone dan reseptor berikatan, maka
terjadilah kompleks hormone-reseptor steroid. Dengan adanya kompleks hormone-reseptor
steroid ini, dengan atau tanpa modifikasi akan di transportasikan ke area kerja hormone
atau bias disebut sebagai side of action. (Ganiswarna, 2007).

Side of action terdapat di dalam inti sel, yaitu tepatnya pada kromatin inti. Kemudian,
side of action akan berikatan dengan suatu bagian spesifik dari kromatin inti sel. Ikatan
antara side of action dengan bagian tersebut, akan menstimulasi atau merangsang proses
transkripsi RNA ( messenger ribonucleic acid) yang baru. Proses stimulasi ini melalui
sebuah mekanisme baru yang belum bias diketahui. Proses stimulasi transkripsi RNA akan
menghasilkan proses sintesis protein baru. Selain itu, akan terjadi beberapa hal yang
berhubungan dengan penghambatan sistesis protein. Hal itu terjadi sesuai dengan fungsi
tiap-tiap sel target. Contoh hormone steroid adalah adrenokortikosteroid (Ganiswarna,
2007).

25
Gambar 6. Mekanisme kerja hormone steroid

Hormon steroid dapat menimbulkan efeknya melalui mekanisme dasar yang


menyatukan induksi sintesis protein yang baru pada sel targetnya. Protein yang diinduksi
ini merupakan hormone itu sendiri atau molekul lain yang penting untuk fungsi sel.
Misalnya seperti enzim. Protein yang baru disintesis itulah yang bertanggung jawab
sepenuhnya pada aktivitas hormon steroid. Dari proses sebelumnya yang menghasilkan
kompleks hormone reseptor, akan menghasilkan suatu perubahan. Kompleks hormon-
reseptor akan secara berurutan dipindahkan ke nucleus dan akan berikatan dengan DNA.

Terdapat tiga domain structural penting pada setiap reseptor hormon steroid. Hal itu
juga berhubungan dengan fungsi molekul. Diantaranya adalah pengikatan hormon steroid,
pengikatan DNA, dan promosi transkripsi gen. Oleh karena itu, tidak mengejutkan apa bila
semua reseptor hormon steroid memiliki kesamaan struktur yang nyata pada level cetakan
DNA (copy DNA) (Ganiswarna, 2007).

Ekspresi gen yang diatur oleh hormon steroid dikontrol oleh empat elemen spesifik.
Yaitu promotor, enhancer responsif steroid, silencer, dan enhancer yang tidak tergantung

26
pada hormon. Enhancer responsif steroid merupakan tempat pengikatan DNA untuk
komplek sreseptor steroid yang teraktivasi dan diketahui sebagai elemen respon steroid.
Dimana elemen respon steroid sangat penting dan digunakan untuk menentukan spesifitas
steroid (Ganiswarna, 2007).

Hormon steroid diangkut dalam aliran darah secara terikat dengan protein spesifik.
Pengikatan tersebut spesifik, layaknya enzim dengan substrat. Steroid dapat diekskresikan
melalui urin dan empedu. Sebelum dieliminasi, steroid yang aktif akan dikonjugasikan
sebagai sulfat.

Hormon steroid merupakan salah satu hormone-hormon yang diisolasi dari daerah
korteks suprarenal..lebih dari empat puluh jenis steroid telah diisolasi dari korteks
suprarenal ini. Namun, dari empat puluh jenis steroid, hanya beberapa dari steroid ini yang
dapat dideteksi dalam darah. Yaitu tepatnya di pembuluh darah vena yang jalurnya
meninggalkan kelenjar suprarenal. Seharusnya, karena meninggalkan kelenjar suprarenal,
tentunya dalam darah yang diangkut oleh pembuluh darah vena terdapat macam-macam
hormone steroid yang memang diisolasi di daerah korteks suprarenal. Namun hal itu tidak
terjadi, karena hormone-hormon lainnya sedang melakukan tahap sistesis hormone.
Sehingga tidak terbawa pada pembuluh darah vena yang meninggalkan daerah korteks
suprarenal (Ganiswarna, 2007).

27
Gambar 7. Perbedaan mekanisme kerja hormone steroid dan hormone non steroid

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian


korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang
dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada
tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan
pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah,
serta tingkah laku.8 Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian korteks dan medulla,

28
sedangkan bagian korteks terbagi lagi menjadi 2 zona yaitu fasikulata dan glomerulosa.
Zona fasikulata mempunyai peran yang lebih besar dibandingkan zona glomerulosa. Zona
fasikulata menghasilkan 2 jenis hormon yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid
(Ganiswarna, 2007).
1. Glukokortikoid
Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap
penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata, sedangkan
pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil atau tidak berarti. Prototip
untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid
alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan
betametason (Ganiswarna, 2007).
Kortisol adalah glukokortikoid yang dilepaskan oleh kelenjar adrenal yang
membantu memelihara homeostasis dengan mengatur banyak enzim di seluruh tubuh.
Selama periode stres, kortisol memainkan peran penting dalam meningkatkan kadar
glukosa darah dan meningkatkan tekanan darah. Secara klinis kortisol dan derivatnya
sering digunakan untuk sifat imunosupresannya. Obat ini juga penting untuk pasien
dengan defisiensi adrenal (Ganiswarna, 2007).
Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan sering dipakai. Ada
beberapa faktor yang menguntungkan pemakaiannya yaitu :
a. Dalam konsentrasi relatif rendah dapat tercapai efek anti radang yang cukup
memadai.
b. Bila pilihan glukokortikoid tepat, pemakaiannya dapat dikatakan aman.
c. Jarang terjadi dermatitis kontak alergik maupun toksik.
d. Banyak kemasan yang dapat dipilih : krem, salep, semprot (spray), gel, losio,
salep berlemak (fatty ointment).

2. Mineralokortikoid
Golongan mineralokortikoid efek utamanya terhadap keseimbangan air dan
elektrolit, sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil.
Prototip pada golongan ini ialah desoksikortikosteron. Umumnya golongan
mineralokortikoid tidak mempunyai khasiat antiinflamasi yang berarti kecuali 9 alfa-
fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat

29
antiinflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar.
Aldosteron adalah mineralokortikoid yang utama, zat ini menahan natrium (dan
kemudian air) dalam darah. Zat ini dirangsang dalam jalur renin-angiotensin
(Ganiswarna, 2007).

2.2.2 Farmakokinetik
Dalam korteks adrenal kortikosteroid tidak disimpan sehingga harus disintesis terus
menerus. Bila biosintesis berhenti, meskipun hanya untuk beberapa menit saja, jumlah yang
tersedia dalam kelenjar adrenal tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan normal. Oleh
karenanya kecepatan biosintesisnya disesuaikan dengan kecepatan sekresinya. Berikut
adalah tabel yang menunjukkan kecepatan sekresi dan kadar plasma kortikosteroid
terpenting pada manusia (Ganiswarna, 2007).
Tabel 1 . Kecepatan Sekresi dan kadar plasma kortikosteroid utama pada manusia
Kecepatan sekresi Kadar plasma
Jam
dalam keadaaan (g/100ml)
16.00
optimal (mg/hari) Jam 08.00
Kortisol 20 16 4
Aldosteron 0,125 0,01 -

Pada pemeriksaan sampel dengan tes saliva sebanyak 4 kali dalam satu hari yaitu
sebelum sarapan pagi hari, siang, sore hari dan pada malam hari sebelum tidur. Pada pagi
hari kadar kortisol yang paling tinggi dibandingkan waktu lainnya yang membuat orang
menjadi lebih semangat dalam menjalani aktivitasnya. Orang yang ssehat pengeluaran
kortisol mengikuti kurva dimana dapat dibuat grafik mulai menurunnya kadar kortisol
hingga kadar terendah yaitu pada pukul 11 malam dibuktikan dengan seseorang yang dapat
beristirahat dengan cukup.

2.2.3 Pembagian Kortiokosteroid


Dalam klinik kortikosterid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid
dan mineralokortikoid. Efek utama glukokortikoid ialah penyimpanan glikogen hepar dan
efek anti inflamasi, sedangkan pngaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil.
Prototip untuk golongan ini adalah kortisol. Sebaliknya golongan mineralokortikoid efek

30
utamanya adalah terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruh pada
penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Prototip golongan ini adalah
desoksikortikosteron. Umumnya golongan mineralokortikoid tidak memiliki efek anti
inflamasi yang berarti, kecuali 9 -fluorokortisol. Meskipun demikian obat ini tidak pernah
digunakan sebagai anti inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elekrolit terlalu
besar.
Sediaan kortikostroid dibedakan menjadi tiga golongan besar berdasarkan masa
kerjanya. Sediaan masa kerja singkat mempunyai waktu paruh biologis 8-12 jam (< 12 jam),
sediaan kerja sedang mempunyai waktu paruh antara 12-36 jam, sedangkan yang kerja lama
mempunyai waktu paruh 36-72 jam (> 36 jam).
Tabel 2. Pembagian kortikosteroid berdasarkan masa kerjanya (Ganiswarna, 2007).

Waktu Potensi Dosis


Paruh Retensi Anti Ekivalen
Massa Kerja Kortikosteroid
(T 1/2) natrium inflamasi (mg)

Kortisol 1 1 20
8-12 jam (hidrokortison)
Singkat
(< 12 jam) Kortison 0,8 0,8 25

Kortikosteron 15 0,35 -

6-alfa- 0,5 5 4
metilprednisolon
Fludrokortison 125 10 -
Sedang (mineralokortikoid)
12-36 jam
(Intermediate) Prednison 0,8 4 5

Prednisolon 0,8 4 5

Triamsinolon 0 5 4

Parametason 0 10 2
36-72 jam
Lama
(>36 jam) Betametason 0 25 0,75

Deksametason 0 25 0,75

31
Berdasarkan potensinya, United State Pharmacopecial Drug Information For The
Health Care Professional membagi kortikosteroid menjadi empat golongan yaitu :
Tabel 3. Pembagian kortikosteroid berdasarkan potensinya.(4)
Deksametason 0,04-0,1%
Potensi lemah Hidrokortison asetat 0,1-1%
Metil prednisolon 0,25-1%
Klobetason butirat 0,05%
Diflukortolon valerat 0,1%
Potensi sedang Hidrokortison butirat 0,1%
Mometason furoat 0,1%
Desoksimetason 0,05%
Triamsinolon asetonid 0,1%
Betametason dipropionat 0,05%
Potensi kuat Triamsinolon asetonid 0,5%
Mometason furoat 0,1%
Desoksimetason 0,05%
Potensi sangat kuat Diflukortikolon valerat 0,03%
Klobetasol propionate 0,05%

2.2.4 Indikasi
Indikasi penggunaan kortikosteroid ada dua yaitu :
1. Terapi substitusi
Pemberian kortikosteroid disini bertujuan untuk memperbaiki kekurangan akibat
insufisiensi sekresi korteks adrenal akibat gangguan fungsi/struktur adrenal
(insufisiensi primer) atau hipofisis (insufisiensi sekunder).
2. Terapi non-endokrin
Dasar pemberian kortikosteroid disini adalah efek antiinflamasinya dan kemampuan
menekan reaksi imun pada beberapa penyakit yang bukan merupakan kelainan
adrenal atau hipofisis misalnya penyakit alergi, penyakkit kulit yang penyebabnya
autoimun atau penyakit lain yang dasarnya adalah reaksi imun.
Adapun penyakit-penyakit non-endokrin yang diobati dengan kortikosteroid, antara
lain :
a. Pematangan fungsi paru pada fetus

32
Pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada ibu hamil akan membantu
pematangan fungsi paru fetus yang akan dilahirkan premature sehingga resiko
terjadinya respiratory distress syndrome, perdarahan intraventrikular dan
kematian berkurang. Hal ini dipengaruhi sekresi kortisol pada fetus. Betametason
atau deksametason selama 2 hari diberikan pada minggu ke 27-34 kehamilan.
Dosis yang terlalu banyak akan mengganggu berat badan dan perkembangna
kelenjar adrenal fetus (Ganiswarna, 2007).
b. Arthritis
Kortikosteroid hanya diberikan pada pasien arthritis rheumatoid yang
sifatnya progresif dengan pembengkakan dan nyeri sendi yang hebat yang gejala
tidak berkurang setelah diberikan obat golongan anti-inflamsai non-steroid ,
terapi fisik dan istirahat. Diberikan prednisone 7,5 mg sehari dalam dosis terbagi,
pasien tetap istirahat dan diberikan fisioterapi serta salisilat (Ganiswarna, 2007).
c. Karditis reumatik
Kortikosteroid hanya digunakan untuk keadaan akut pada pasien yang
tidak menunjukkan perbaikan dengan salisilat saja atau sebagai terapi permulaan
pada pasien dalam keadaan sakit keras dengan demam, payah jantung akut,
aritmia dan perikarditis. Diberikan prednisone 40 mg sehari dalam dosis terbagi.
Sesudah kortikosteroid dihentikan salisilat tetap diteruskan larena sering
terjadireaktivasi penyakit (Ganiswarna, 2007).
d. Penyakit ginjal
Kortikosteroid dapat bermanfaat pada sindrom nefrotik, prednisone 60
mg seharidalam dosis terbagi diberikan selama 3-4 minggu (Ganiswarna, 2007).
e. Penyakit kolagen
Glukokortikoid dapat menurunkan morbiditas dan memperpanjang masa
hidup pasien poliartritis nodusa dan granulomatosis Wegener serta sangat effektif
untuk penyakit kolagen lainnya seperti lupus eritematosus sistemik, polimiosistis
dan dermatomyositis (Ganiswarna, 2007).
f. Asma bronkhiale dan penyakit saluran nafas lainnya

33
Kortikosteroid diberikan pada serangan akut asma untuk mengatasi reaksi
radang yang selalu terjadi pada saat serangan asma. Glukokortikoid tidak secara
langsung berefek sebagai bronkodilator. Tetapi sebagai antiinflamasi obat ini
bekerja sekaligus menghambat produksi sitokin dan kemokin, menghambat
sintesis eikosanoid, menghambat peningkatan basofil, eosinofil dan leukosit lain
di jaringan paru dan menurunkan permeabilitas vascular. Glukokortikoid
inflamasi sangat efektif karena obat langsung sampai ke target organ dan resiko
efek samping sangat rendah dibandingkan pemberian secara sistemik. Ada lima
preparat yang berbentuk inhalasi yaitu beklometason dipropionat, triamsinolon
asetonid, flunisolid, budesonid, flutikason propionate (Ganiswarna, 2007).
Pada status asmatikus atau asma kronis yang berat, glukokortikoid dosis
besar harus segera diberikan (metal prednisolon-Na-suksinat 60-100 mg setiap 6
jam dapat diberikans secara IV). Bila gejala mereda, diikuti pemberian
prednisolon oral 40-60mg/hari. Dosis diturunkan bertahap samapai hari ke-10
terapai dapat dihentikan. Terapi non-steroid dapat diberikan setelah keadaan
mereda (Ganiswarna, 2007).
g. Penyakit alergi
Penyakit alergi misalnyahy-feer, penyakit serum, urtikaria, dermatitis
kontak, reaksi obat, edema angioneurotik dapat diatasi dengan glukokortikoid
sebagai obat tambahan disamping obat primernya. Pada reaksi yang gawat
misalny anafilaksis dan edema angioneurotik glottis, diperlukan pemberian
adrenalin segera. Pada keadaan yang mengancam jiwadapat diberikan
kkortikosteroid IV (deksametason natrium fosfat 8-12 mg). penyakit yang tidak
begitu berat, anti histamine masih menjadi obat pilian utama (Ganiswarna, 2007).
h. Penyakit mata
Kortikosteroid dapat mengatasi gejala inflamasi mata bagian luar dan
pada segmen anterior. Umunya dipakai larutan deksametason fosfat 0,1% pagi
dan siang. Dan salep mata deksametason fosfat 0,05% padaa malam hari. Obat
ini akan mencapai kadar terapi dalam cairan mata. Sedangkan gangguan mata

34
bagian posterior lebih baik diberikan sistemik dengan 30 mg prednisone oral per
hari dalam dosis terbagi (Ganiswarna, 2007).
Kortikosteroid dapat meningkatkan tekanan intraocular bila digunakan
lebih dari dua minggu, tidak boleh digunakan pada konjungtivitis akibat bakteri,
virus ataupun jamur karena menimbulkan masking effect. infeksi dapat menjalar
terus kebelakang dan dapat menimbulkan kebutaan, tidak boleh digunakan pada
herpes simplkes mata karena dapat menimbulkna kekeruhan kornea yang
menetap, dan pada laserasi atau abrasio mata akibat trauma, kortikosteroid
topikal dapat memperlambat penyembuhan dan menyebarkan infeksi dan
merupakan kontraindikasi relative pada pasien glaucoma sudut sempit
(Ganiswarna, 2007).
i. Penyakit kulit
Kortison dan prednisone baru aktif sesudah diubah dalam hati menjadi
derivate hidronya yakni hidrokortison dan prednisolon. Dikulit dan sendi
pengubahan tersebut tidak terjadi maka untuk salep/krem dan injeksi intra-
artikulerselalu harus digunaan hidrokortison dan prednisolone (Ganiswarna,
2007).
Bermacam-macam kelainan kulit dapat diobati dengan sediaan steroid
topical. Misalnya erupsi eksematosa dapat diatasi dengan salep hidrokortison 1%.
Pada penyakit akut dan berat serta pada eksakserbasi penyakit kulit kronik,
krotikosteroid diberikan secara sistemik (prednisone 40 mg/hari). Pada pemfigus,
pemberian prednisone dapat mencapai 120 mg, dan pada kasus ini kortikosteroid
bersifat live saving. Pemberian topical harus disadari kemungkinan timbulnya
efek merugikan, misalnya kulit yang menipis (Ganiswarna, 2007).
Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat
pilihan untuk suatu penyakit kulit. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid
topikal bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan
merupakan pengobatan kausal. Biasanya pada kelainan akut dipakai
kortikosteroid dengan potensi lemah contohnya pada anak-anak dan usia lanjut,
sedangkan pada kelainan subakut digunakan kortikosteroid sedang contonya pada

35
dermatitis kontak alergik, dermatitis seboroik dan dermatitis intertriginosa. Jika
kelainan kronis dan tebal dipakai kortikosteroid potensi kuat contohnya pada
psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis dishidrotik, dan dermatitis numular
(Maftuhah, 2009)
j. Penyakit hepar
Berdasarkan uji klinis glukokortikoid dapat memperpanjang hiduppasien
nekrosis hepar subakut dan hepatitis kronik aktif, hepatitis alkoholik dan sirosis
non-alkoholik (Ganiswarna, 2007).
k. Keganasan
Leukemia limfositik akut dan limfoma dapat diatasi dengan
gukokortikoid Karen efek antilimfositiknya. Pendapat lain mengatakan,
glukokrtikoid mensupresi korteks adrenal sehingga menurunkan produksi
androgen yang merupakan precursor estrogen yang menstimulasi tumor
(Ganiswarna, 2007).
l. Gangguan hematologic
Steroid dapat mengurangi hemolisis pada anemia hemolitik auto-imun
dan dapat mencegah perdarahan pada Idiopatic Trombositopenic Purpura
(Ganiswarna, 2007).
m. Syok
Pada syok anafilaktik manfaat yaitu membuat adrenalin bekerja lebih baik
mengatasi syok, adrenalin tetap merupakan obat utama yang harus diberikan.
untuk syok septic dapat diberikan hidrokortison 300 mg IV, ada pula yang
menggunakan deksametason 3-5 mg/kgBB dalam bentuk bolus. Untuk syok
kardiogenikdiberikan deksametason20-50mg IVdiulang sesudah 1-2 jam
(Ganiswarna, 2007).
n. Edema cerebral
Berdasarkan uji klinik glukokoprtikoid sangat efektif uktuk mencegah
atau mengobati edema cerebralkarena parasit atau tumor otak (Ganiswarna,
2007).
o. Gangguan sumsum tulang belakang (spinal cord injury)

36
Berdasarkan uji klinik, metal prednisolon dosis besar (30 mg/kgBB
dilnjutkan infuse 5,4 mg/kgBB per jam selama 23 jam) akan mengurangi gejala
neurologis (Ganiswarna, 2007).

Sebelum obat ini digunakan ada 6 prinsip terapi yang harus diperhatikan :
1. Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan tiral and
error dan harus dievaluasi sesuai dengan perubahan penyakit.
2. Suatu dosis tunggal dan besar dari kortikosteroid umumnya tidak berbahaya.
3. Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik,
tidak membahayakan kecuali dengan dosis yang sangat besar.
4. Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih hingga dosis melebihi
dosis substitusi, insidens efek samping dan efek letal akan bertambah (dosis ekivalen
hidrokortisol 100 mg/hari lebih dari 2 minggu hampir selalu menimbulkan
iatrogenikc cushing syndrom), bila terpaksa pasien harus diberi juga, maka harus
diberi diet tinggi protein dan kalium serta awasi pengaruhnya terhadap metabolisme
terutama bila terdapat penyakit penyerta misalnya diabetes, osteoporosis atau
lambatnya penyembuhan luka.
5. Penggunaan kortikoteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya
bersifat paliatif karena efek anti inflamasinya.
6. Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar,
mempunyai resiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien.
Secara ringkas dapat dikatakan bahwa bila kortikosteroid akan digunakan untuk
jangka panjang, harus diberikan dalam dosis minimal yang masih efektif. Pada keadaan
yang tidak mengancam jiwa pasien, misalnya untuk mengurangi nyeri pada arthritis
rheumatoid, dosis awal harus kecil kemudian secara bertahap ditingkatkan sampai keadaan
tersebut mereda dan dapat diroleransi pasien. Kemudian dosis harus diturunkan bertahap
sampai tercapai dosis minimal dimana gejala semula timbul kembali. Bila terapi bertujuan
mengatasi keadaan yang dapat mengancam pasien, misalnya pemfigus maka dosis awal
haruslah cukup besar, bila dalam beberapa hari belum terlihat efeknya, dosis dapat
dilipatgandakan. Untuk keadaan yang tidak mengancam jiwa pasien, kortikosteroid dosis
besar dapat diberikan untuk waktu singkat selama tidak ada kontraindikasi spesifik
(Ganiswarna, 2007).

37
2.2.5 Efek Samping
Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang
sangat luas. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak
diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi (Freeberg, 2003)
Tabel 4. Efek Samping Kortikosterois Sistemik (Agusni, 2009)
Tempat Macam Efek Samping
1. 1. Saluran cerna Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus
peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis
ulseratif.

2. 2. Otot Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu.

3. 3. Susunan saraf pusat Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah


tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan
bunuh diri), nafsu makan bertambah.

4. 4. Tulang Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur


tulang panjang.

5. 5. Kulit Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis,


6. purpura, telangiektasis.
7.
8. 6. Mata Glaukoma dan katarak subkapsular posterior
9.
7. Darah
Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit
8. Pembuluh darah
Kenaikan tekanan darah
9. Kelenjar adrenal bagian
kortek Atrofi, tidak bisa melawan stres
10. Metabolisme protein,
KH dan lemak Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula
meninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan hati.
11. Elektrolit
Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani,
aritmia kor)
12. Sistem immunitas
Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes
simplek, keganasan dapat timbul.

38
Efek samping pada tulang terjadi umumnya pada manula dan wanita saat menopause. Efek
samping lain adalah sindrom Cushing yang terdiri atas muka bulan, buffalo hump,
penebalan lemak supraklavikula, obesitas sentral, striae atrofise, purpura, dermatosis
akneformis dan hirsustisme. Selain itu juga gangguan menstruasi, nyeri kepala,
psedudotumor serebri, impotensi, hiperhidrosis, flushing, vertigo, hepatomegali dan
keadaan aterosklerosis dipercepat. Pada anak memperlambat pertumbuhan (Agusni, 2009)

Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik (Agusni, 2009)


Jika sistemik steroids telah ditetapkan untuk satu bulan atau kurang, efek samping yang
serius jarang. Namun masalah yang mungkin timbul berikut:
Gangguan tidur
Meningkatkan nafsu makan
Meningkatkan berat badan
Efek psikologis, termasuk peningkatan atau penurunan energi
Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat dari
kortikosteroids termasuk : mania, kejiwaan, jantung, ulkus peptik, diabetes dan nekrosis aseptik
yang pinggul.

Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama (Agusni, 2009)
Pengurangan produksi cortisol sendiri. Selama dan setelah pengobatan steroid, maka
kelenjar adrenal memproduksi sendiri sedikit cortisol, yang dihasilkan dari kelenjar di
bawah otak-hypopituitary-adrenal (HPA) penindasan axis. Untuk sampai dua belas bulan
setelah steroids dihentikan, kurangnya respon terhadap steroid terhadap stres seperti
infeksi atau trauma dapat mengakibatkan sakit parah.
Osteoporosis terutama perokok, perempuan postmenopausal, orang tua, orang-orang yang
kurang berat atau yg tak bergerak, dan pasien dengan diabetes atau masalah paru-paru.
Osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang belakang, ribs atau pinggul bersama
dengan sedikit trauma. Ini terjadi setelah tahun pertama dalam 10-20% dari pasien
dirawat dengan lebih dari 7.5mg Prednisone per hari. Hal ini diperkirakan hingga 50%
dari pasien dengan kortikosteroid oral akan mengalami patah tulang.

39
Penurunan pertumbuhan pada anak-anak, yang tidak dapat mengejar ketinggalan jika
steroids akan dihentikan (tetapi biasanya tidak).
Otot lemah, terutama di bahu dan otot paha.
Jarang, nekrosis avascular pada caput tulang paha (pemusnahan sendi pinggul).
Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi).
Kenaikan lemak darah (trigliserida).
Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan, punuk kerbau dan truncal obesity.
Retensi garam: kaki bengkak, menaikkan tekanan darah, meningkatkan berat badan dan
gagal jantung.
Kegoyahan dan tremor.
Penyakit mata, khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak
subcapsular posterior.
Efek psikologis termasuk insomnia, perubahan mood, peningkatan energi, kegembiraan,
delirium atau depresi.
Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.
Peningkatan resiko infeksi internal, terutama ketika dosis tinggi diresepkan (misalnya
tuberkulosis).
Ulkus peptikum, terutama pada pengobatan yang menggunakan anti-inflamasi.
Ada juga efek samping dari mengurangi dosis; termasuk kelelahan, sakit kepala, nyeri
otot dan sendi dan depresi.
Pada pengobatan jangka panjang harus waspada terhdap efek samping, hendaknya
diperiksa tekanan darah dan berat badan (seminggu sekali) terutama pada usia diatas 40 tahun
dan pemeriksaan laboratorium Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, L.E.D, urin lengkap kadar Na
dan K dalam darah, gula darah (seminggu sekali), foto toraks, apakah ada tuberkulosis paru
(3bulan sekali) (Maftuhah, 2008).
Pada penggunan kortikosteroid topikal efek samping dapat terjadi apabila (Freeberg, 2003)
1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan.
2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan
sangat oklusif.
Efek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat potensiasinya,
tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari potensi, kecuali mungkin
merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. Dengan ini efek samping hanya bisa
dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui dengan
pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih

40
paten. Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise,
telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis
peroral (Freeberg, 2003)
Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaitu (Agusni,
2001)
Efek Epidermal
Ini termasuk :
1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu
penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari konvulsi dermo-
epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan.
2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini
muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan.
Efek Dermal
Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini menyebabkan
terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur
jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan
cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk
jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.
Efek Vaskular
Efek ini termasuk :
1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi
pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.
2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang
kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut,
dan kadang-kadang pustulasi.

Terjadi efek samping bergantung pada dosis, lama pengobatan macam kortikosteroid. Pada
pendek (beberapa hari/minggu) umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. Sebaliknya
pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun) harus diadakan tindakan untuk
mencegah terjadi efek tersebut, yaitu (Maftuhah, 2008).
Diet tinggi protein dan rendah garam

41
Pemberian KCl 3 x 500 mg sehari untuk orang dewasa, jika terjadi defisiensi K
Obat anabolik
ACTH diberikan 4 minggu sekali, yang biasanya kami berikan ialah ACTH sintetik yaitu
synacthen depot sebanyak 1 mg (qoo IU). Pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi dapat
diberikan seminggu sekali
Antibiotik perlu diberikan jika dosis prednison melebihi 40 mg sehari
Antasida

2.2.6 Kontraindikasi
Kontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan relatif. Pada
kontraindikasi absolut, kortikosteroid tidak boleh diberikan pada keadaan infeksi jamur
yang sistemik, herpes simpleks keratitis, hipersensitivitas biasanya kortikotropin dan
preparat intravena. Sedangkan kontraindikasi relatif kortikosteroid dapat diberikan dengan
alasan sebagai life saving drugs. Kortikosteroid diberikan disertai dengan monitor yang
ketat pada keadaan hipertensi, tuberculosis aktif, gagal jantung, riwayat adanya gangguan
jiwa, positive purified derivative, glaucoma, depresi berat, diabetes, ulkus peptic, katarak,
osteoporosis, kehamilan (Ganiswarna, 2007)

2.2.7 Penghambat
Telah ditemukan beberapa zat yang dapat menghambat sekresi kortikosteroid, antara
lain yang akan dibahas adalah sebagai berikut :
- Metirapon
Metirapon mempengaruhi sintesis kortikosteroid dengn jalan menghambat langkah
akhir (11-hidroksilasi) sintesis glukokortikoid yang menyebabkan peningkatan 11-
deoksikortisol sama seperti androgen adrenal dan mineralokortikoid kuat, 11-
deoksikortikosteron.
- Aminoglutetimid
Aminoglutetimid bekerja dengan jalan menghambat konversi kolesterol menjadi
pregnenolon. Akibatnya, sintesis semua steroid aktif berkurang. Aminoglutetimid
diberikan bersama dengan deksametason pada pengobatan kanker payudara untuk
mengurangi androgen dan produksi estrogen. Aminoglutetimid juga berguna pada
pengobatan keganasan korteks adrenal untuk mengurangi sekresi steroid.

42
- Ketokonazol
Ketokonazol menghambat dengn kuat sintesis hormon gonad dan hormon steroid.

2.3 Hubungan Steroid dengan Demam Berdarah Dengue


Dengue adalah infeksi virus yang dibawa oleh vektor yang paling sering pada manusia,
dengan sekitar 50 juta infeksi diperkirakan terjadi setiap tahun dan sekitar 2,5 miliar orang
tinggal di daerah yang berisiko. Terdapat manifestasi penyakit dengan spektrum yang luas, mulai
dari infeksi asimtomatik hingga sindrom kebocoran plasma sistemik yang biasanya disertai
dengan trombositopenia dan gangguan koagulasi. Kebocoran plasma yang berat dapat
berkembang menjadi dengue shock syndrome (DSS) yang mengancam jiwa. Secara global beban
penyakit yang berat mengalami penurunan terutama pada anak-anak, dan jga terjadi penurunan
peringkat demam berdarah dalam hal penyebab utama rawat inap dan kematian bagi populasi
pediatrik di Asia. Saat ini tidak ada vaksin atau obat antivirus yang efektif dan pengobatannya
masih bersifat suportif dengan penekanan khusus pada manajemen cairan yang teliti selama
periode kebocoran plasma (Hadinegoro et al, 2004).
Relatif sedikit yang diketahui tentang mekanisme khusus yang bertanggung jawab terhadap
disfungsi mikrovaskuler yang menghasilkan kebocoran plasma. Meskipun kadang-kadang
dilaporkan selama infeksi primer, komplikasi seperti DSS sangat terkait dengan infeksi berurutan
atau sekunder. Peningkatan Antibody-dependent yang mengakibatkan peningkatan replikasi virus
merupakan salah satu faktor yang dianggap mendasari fenomena ini, meskipun berbagai
mekanisme lain mungkin juga berkontribusi terhadap fenotip penyakit akhir. Komplikasi berat
jarang terjadi sampai 4-5 hari setelah onset demam, pada saat mekanisme pembuangan intrinsik
virus telah mengurangi viremia plasma yang dapat diukut ke tingkat rendah, menunjukkan bahwa
respon imunopatogenik dipicu oleh virus adalah sangat penting. Meskipun tidak ada jalur khusus
yang telah diidentifikasi yang menghubungkan peristiwa imunopatogenik tersbut dengan efek
definitif pada microvasculature, bukti awal menunjukkan gangguan sementara pada permukaan
glycocalyx, sebuah matriks proteoglikan dan glikosaminoglikan yang melapisi endotel pembuluh
darah yang meregulasi filtrasi mikrovaskuler (Soegijanto, 2004).
Kortikosteroid merupakan agen anti-inflamasi yang sangat efektif, sering digunakan
sebagai terapi tambahan pada kondisi penyakit di mana respon imun host diduga memberikan

43
kontribusi yang signifikan untuk patogenesis penyakit. Pada tahun 1980-an steroid parenteral
digunakan untuk mengobati pasien dengan DSS dalam beberapa penelitian kecil, tapi tanpa bukti
manfaat. Soegijanto, 2004). Namun, untuk shock, penelitian terbaru menunjukkan bahwa
penggunaan steroid hanya membantu pada pasien dengan respon kortisol yang tidak memadai.
Pada pasien dengan sepsis yang lebih ringan ada beberapa bukti bahwa pemberian kortikosteroid
dini meningkatkan hasil dan/atau mengurangi kebutuhan untuk rawat inap. Banyak penelitian
yang berkembang yang menunjukkan bahwa steroid memodulasi fungsi glycocalyx endotel dan
dapat mencegah kerusakan lapisan ini. Pengalaman yang luas telah diperoleh dengan
menggunakan terapi steroid oral jangka pendek untuk menekan respon inflamasi dihubungkan
dengan asma akut, dan anak sekarang ini umumnya mendapatkan 1-2 mg/kg prednisolon oral
selama 3 hari pada awal eksaserbasi. Efek samping jarang dilaporkan, meskipun ada
kekhawatiran mengenai gangguan perilaku dengan dosis 2 mg/kg, dan tren sekarang ini adalah
dengan menggunakan dosis rendah.
Karena DSS terjadi sekitar hari kelima penyakit, intervensi dengan steroid dini dalam
infeksi dapat mencegah atau memperbaiki keparahan komplikasi serius ini. bukti awal
menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak meningkatkan replikasi virus dengue dalam kultur sel
(M. Hibberd, PhD, Genome Institute of Singapore), dan tidak ada efek samping penting yang
dilaporkan dalam penelitian asli terapi steroid untuk DSS. Namun, sebelum mempertimbangkan
percobaan efektifitas skala besar kami berharap untuk menilai apakah immunomodulasi selama
fase viremia mengganggu mekanisme pemberantasan virus (Soegijanto, 2004). Dengan demikian
tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai keamanan terapi kortikosteroid oral jangka
pendek yang digunakan di awal evolusi infeksi dengue akut. Selain itu kami meneliti efek respon
potensial dosis kortikosteroid dalam kaitannya dengan parameter keamanan klinis dan virologis
yang diperiksa (Ganiswarna, 2007).
Pada penelitian yang dilakukan di Vietnam, penggunaan prednisolon oral selama fase akut
awal infeksi dengue tidak berhubungan dengan perpanjangan viremia atau efek samping lainnya.
Meskipun tidak menilai efektifitasnya, ditemukan ada pengurangan dalam terjadinya shock atau
komplikasi infeksi virus dengue yang lain dalam penelitian tersebut.
Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Rusdiansaputra (2009) terdapat perbedaan
yang bermakna antara kelompok kortikosteroid dengan kelompok non-kortikosteroid pada

44
variabel kadar trombosit hari ke-4 dan trombosit hari ke-5. Kadar trombosit hari ke-4 pada
kelompok kortikosteroid lebih rendah secara bermakna (68.415,38 46.450,02 sel/mm3)
daripada kadar trombosit hari ke-4 pada kelompok non-kortikosteroid (103.961,50 64.920,55
sel/mm3). Kadar trombosit hari ke-5 pada kelompok kortikosteroid lebih rendah secara bermakna
(50.106,67 39.622,13 sel/mm3) daripada kadar trombosit hari ke-5 pada kelompok non-
kortikosteroid (76.096,15 53.553,80 sel/mm3). Pemberian kortikosteroid pada pasien DHF
tidak lebih efektif daripada tanpa pemberian kortikosteroid dalam memperbaiki manifestasi
klinik, hasil pemeriksaan laboratorium, lama perawatan, kebutuhan transfusi darah, serta kejadian
mual muntah.

45
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabakan oleh virus dengue
dan ditandai dengan gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi. Pasien dengan demam
berdarah dapat mengalami berbagai komplikasi serius diantaranya adalah syok hipovolemik,
trombositopenia, dan perdarahan. Masalah ini terjadi karena viremia plasma mengalami
penyembuhan dan diduga diimediasi secara imunologi. Kortikosteroid merupakan agen anti-
inflamasi yang sangat efektif, sering digunakan sebagai terapi tambahan pada kondisi penyakit di
mana respon imun host diduga memberikan kontribusi yang signifikan untuk patogenesis
penyakit. Terapi kortikosteroid dini dapat mencegah perkembangan komplikasi seperti ini tetapi
juga bisa memperlama pemberantasan virus. Penggunaan steroid pada penderita DBD sampai
saat ini masih merupakan kontroversi dari penelitian yang telah dilakukan sebagian besar
menunjukkan tidak efektifnya pemberian steroid pada pasien DBD.

46
DAFTAR PUSTAKA

Hadinegoro SRS,Soegijanto S, Wuryadi S, Surososo T. Tatalaksana Demam Dengue/Demam


Berdarah Dengue pada Anak. Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak &
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI.2004.

World Health Organization. Demam Berdarah Dengue. Diagnosis, Pencegahan dan


Pengendalian. Jakarta : EGC.1997.

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta : Bakti Husada. 2005.

Soegijanto, S. Demam Berdarah Dengue. Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003. Surabaya :
Airlangga University Press. 2004.

Behrman, Kliegemen, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. Saunders. 2004.

Ganiswarna G Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 2007 ;
496-516

Tan Hoan Tjay. Obat-obat Penting. Edisi 6. Jakarta : PT Elex Media Komputindo-Gramedia,
2007 ; 723-736

Freeberg. M. Irwin, Eisen. Z. Atrhur, Wolff. Klaus, dkk. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. Volume II B. Sixth Edition. Newyork; Mc Graw-Hill Medical Publishing
Division. 2003; 2381-2387, 2322-2327

Maftuhah. Husni, Abidin. Taufik, Oral Kortikosteroid. 2009. Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram. Djuanda. A, Hamzah. M, Aisah. S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
kelima, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008; 339-341

Agusni Indropo. Mekanisme Kerja Kortikosteroid Topikal. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Soetomo. Surabaya; 2001.

47
Djunaedi, D. 2006. Demam Berdarah Dengue (DBD). Malang: Penerbit Universitas
Muhammadiyah Malang

Soedarmo, SSP. Garna Harry. Hadinegoro SSR. Satari HI. 2008 Buku Ajar Infeksi dan Pediatri
Tropis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta

Soegijanto, S. 2006. Demam Berdarah Dengue. Edisi 2. Airlangga University Press.

48