Anda di halaman 1dari 22

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Penderita : Tn. A Ruangan : X No.Cat.Med:


Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 79 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Bangsa : Indonesia
Nama & Alamat Keluarga: -

Dikirim Oleh : UGD Tgl. Dirawat : 2 Juli 2015 Jam : 23.32


Tgl. Keluar : 3 Juli 2015
Keadaan waktu pulang :
Penderita meninggal pada tgl : - Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : PPOK Eksaserbasi akut
Co-ass : PPOK Eksaserbasi akut

A. ANAMNESA (Auto)

KELUHAN UTAMA :

Sesak napas

ANAMNESA KHUSUS :

Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan hilang

timbul. Sesak dirasakan bertambah berat sejak 2 hari yang lalu. Sesak napas juga disertai

bunyi mengi. Sesak dirasakan terutama saat pasien kelelahan, setelah beraktifitas. Sesak

berkurang saat istirahat. Sesak napas tidak muncul saat malam hari maupun menjelang

pagi hari. Pasien tidak pernah terbangun pada malam hari akibat sesaknya. Sesak tidak

disertai dengan keluhan bengkak pada wajah dan tungkai.

Keluhan sesak disertai batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak warna

kuning tidak disertai darah. Keluhan sering demam dan berkeringat pada malam hari

tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan mengalami penurunan berat badan secara tiba-tiba.
Pasien tidak memiliki riwayat asma. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia

muda sudah lebih dari 20 tahun. Pasien biasa merokok jenis kretek dan bisa

menghabiskan 10 batang rokok per hari. Namun 3 tahun terkahir pasien sudah berhenti

merokok. Di lingkungan rumah pasien banyak perokok aktif dan sering terpapar asap

rokok. Saat masih bekerja dahulu pasien pergi ke kantor dengan menggunakan sepeda

dan sering terpapar polusi kendaraan.

Pasien memiliki riwayat hipertensi namun jarang kontrol teratur. Keluarga pasien

tidak ada yang memiliki riwayat asma. Keluhan batuk-batuk lama di lingkungan tempat

tinggal pasien tidak ada. Pasien belum pernah melakukan pengobatan terhadap keluhan

yang sekarang.
Keluhan keadaan umum : Kaku kuduk : Tidak ada

Panas badan : Tidak ada

Tidur : Tidak ada keluhan Keluhan organ di thorax :

Edema : Tidak ada Sesak nafas : ada

Ikterus : Tidak ada Sakit dada : Tidak ada

Haus : Tidak ada keluhan Nafas berbunyi : ada

Nafsu makan : Tidak ada keluhan Batuk : ada

Berat badan : Tidak ada keluhan Jantung berdebar : tidak ada

Keluhan organ kepala : Keluhan organ di perut :

Penglihatan : Tidak ada keluhan Nyeri lokal : tidak ada

Hidung : Tidak ada keluhan Nyeri tekan : tidak ada

Lidah : Tidak ada keluhan Nyeri seluruh perut : tidak ada

Menelan : Tidak ada keluhan Nyeri berhubungan dengan :

Pendengaran : Tidak ada keluhan - Makanan : Tidak ada

Mulut : Tidak ada keluhan - BAB : Tidak ada

Gigi : Tidak ada keluhan - Haid : Tidak ada

Suara : Tidak ada keluhan Perasaan tumor di perut: Tidak ada

Keluhan organ di leher : Muntah-muntah : Tidak ada

Rasa sesak di leher : Tidak ada Diare : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada Obstipasi : Tidak ada


Tenesmi pada ani : Tidak ada Kulit : Tidak ada keluhan

Perubahan dalam BAK: Tidak ada Ketiak : Tidak ada keluhan

Perubahan dalam BAB: Tidak ada Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada

Perubahan dalam haid : Tidak ada Keluhan kelenjar endokrin :

Keluhan tangan dan kaki : 1. Haid : Tidak ada

Rasa kaku : Tidak ada 2. DM : Tidak ada

Rasa lelah : Tidak ada 3. Tiroid : Tidak ada

Nyeri otot/sendi : Tidak ada 4. Lain-lain : Tidak ada

Kesemutan/baal : Tidak ada ANAMNESA TAMBAHAN

Patah tulang : Tidak ada a. Gizi :kualitas : Cukup

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada kuantitas : Cukup

Nyeri tekan : Tidak ada b. Penyakit menular : Tidak ada

Luka/bekas luka : Tidak ada c. Penyakit turunan : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada d. Ketagihan : Tidak ada

Keluhan-keluhan lain : e. Penyakit venerik : Tidak ada


B. STATUS PRAESENS

I. KESAN UMUM :

a. Keadaan Umum

Kesadarannya : Compos Mentis

Watak : Kooperatif

Kesan sakit : Sakit sedang

Pergerakan : Tidak terbatas

Tidur : Terlentang dengan 1 bantal

Tinggi badan : 163cm

Berat badan : 60 kg (IMT = 22,64 kg/m2)

Keadaan gizi :

- Gizi kulit : Cukup

- Gizi otot : Cukup

Bentuk badan : Atletik

Umur yang ditaksir : Sesuai

Kulit : tidak ada kelainan

b. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah kanan : 130/90 mmHg kiri : 130/90 mmHg

Nadi kanan : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup

kiri : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup

Suhu : 36,4 C
Keringat dingin : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan :

Tipe : Abdominalthoracal

Frekwensi : 28 x/menit

Corak : Normal

Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan

Bunyi nafas : wheezing inspiratoir +/+ , ronkhi -/-

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

Kepala :

1. Tengkorak :

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka :

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Tidak ada kelainan

3. Mata :

Letak : Simetris

Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Kornea : jernih

Refleks kornea : +/+

Pupil : Bulat, isokor


Reaksi konvergensi : +/+

Lensa mata : Jernih

Sklera : Ikterik -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Iris : Tidak ada kelainan

Pergerakan : Normal ke segala arah

Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak ada kelainan

Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Sumbatan : Tidak ada

Ingus : Tidak ada

6. Bibir :

Sianosis : Tidak ada

Kheilitis : Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada

Rhagaden : Tidak ada

Perleche : Tidak ada


Pursed-lips breathing: Tidak ada

7. Gigi dan gusi :

Gigi :

8 7 X 5 4 3 2 1 1 2 3 X 5 6 78
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 X 5 6 78
= caries X = tanggal

Gusi : Tidak ada kelainan

8. Lidah :

Besar : Normal

Bentuk : Normal

Pergerakan : Normal ke segala arah

Permukaan : Tidak ada kelainan

9. Rongga mulut :

Hiperemis : Tidak ada

Lichen : Tidak ada

Aphtae : Tidak ada

Bercak : Tidak ada

10. Rongga leher :

Selaput lendir : Tidak hiperemis

Dinding belakang pharynx : Intak, tenang

Tonsil : T1- T1, tenang

Leher :
1. Inspeksi :

- Trakea : Tidak ada deviasi

- Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar

- Pembesaran vena : Tidak ada

- Pulsasi vena leher : Tidak ada

2. Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

- Kel. Tiroid : Tidak teraba membesar

- Tumor : Tidak ada

- Otot leher : Tidak ada kelainan

- Kaku kuduk : Tidak ada

Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5 + 1 cmH2O

Hepato Jugular Reflux : Tidak ada

Ketiak :

Inspeksi :

- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba

- Tumor : Tidak ada

Pemeriksaan Thorax :

Thorax depan :

Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris, retraksi interkostal dan suprasternal -/-

Sela iga : Tidak melebar/tidak menyempit, kanan=kiri

Sudut epigastrium : < 90

Diameter frontal - sagital : Diameter frontal > diameter sagital

Pergerakan : Simetris

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Tumor : Tidak ada

Ictus cordis : Tidak terlihat

Pulsasi lain : Tidak ada

Pelebaran vena : Tidak ada

Palpasi :

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Mammae : Tidak ada kelainan

Sela iga : Tidak melebar/ tidak menyempit, kanan=kiri

Paru- paru : Kanan Kiri

- Pergerakan : Simetris kanan = kiri

- Vocal Fremitus : Normal kanan = kiri

Ictus Cordis : Tidak teraba

- Lokalisasi : ICS V linea midclavicularis sinistra

- Intensitas :-

- Pelebaran :-
- Thrill :-

Perkusi :

Paru-paru :

Suara perkusi : Kanan Kiri

Perkusi perbandingan : Sonor Kanan = Kiri

Batas paru-hepar : ICS V Linea midclavicula dextra

Peranjakan : Satu sela iga

Jantung :

Batas atas : ICS II Linea sternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

Paru-paru :

Suara pernafasan pokok : Kanan Kiri

VBS kanan = kiri

Suara tambahan : Ronkhi (-) (-)

Wheezing Inspiratoir(+) (+)

Vokal Resonansi : Normal kanan = kiri


Jantung :

Irama : Murni Regular

Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

T1 > T2 A2 > P2

A1< A2

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

Bising jantung : Tidak ada

Bisik gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :

Inspeksi :

Bentuk : Simetris

Pergerakan : Simetris, tidak ada yang tertinggal

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulator : Tidak ada kelainan

Palpasi : Kanan Kiri

Sela iga : Normal ,tidak melebar, Normal ,tidak

melebar

tidak menyempit tidak

menyempit

Muskulatur : Tidak ada kelainan Tidak ada

kelainan
Vocal Fremitus : Normal kanan = kiri

Perkusi : Kanan Kiri

Perkusi perbandingan : sonor sonor

Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th

XI

Peranjakan : Satu sela iga Satu sela

iga

Auskultasi :

Suara pernafasan : VBS, Kanan = Kiri

Suara tambahan : Ronkhi (-) (-)

Wheezing inspiratoir(+) (+)

Vokal resonance : Normal, Kanan = Kiri

Abdomen :

Inspeksi :

Bentuk : datar

Otot dinding perut : Tidak ada kelainan

Kulit : Tidak ada kelainan


Umbilicus : Tidak menonjol

Pergerakan usus : Tidak terlihat

Pulsasi : Tidak ada

Venektasi : Tidak ada

Auskultasi

Bising usus : normal 11 x/menit

Bruit : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Palpasi :
- Dinding perut : Soepel
- Nyeri tekan lokal : tidak ada
- Nyeri tekan difus : Tidak ada
- Nyeri lepas : Tidak ada .
- Defence Muscular : Tidak ada

Perkusi

- Suara perkusi : Tympani

- Ascites : Tidak ada

- Pekak samping : Tidak ada

- Pekak pindah : Tidak ada

- Fluid Wave : Tidak ada

Hepar :

Teraba/tidak teraba : Tidak teraba

Besar :-

Konsistensi :-

Permukaan :-

Tepi :-
Nyeri tekan :-

Lien :

Pembesaran : Tidak teraba

Konsistensi :-

Permukaan :-

Incissura :-

Nyeri tekan :-

Ruang Traube : Kosong

Tumor/massa : Tidak ada

Ginjal : Nyeri tekan : -/-

Ballotement ginjal : -/-

CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-

Lipat paha :

Inspeksi : Tumor : Tidak ada

Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar

Hernia : Tidak ada

Palpasi : Tumor : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak teraba

Hernia : Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : ada

Auskultasi :

A. femoralis : Tidak ada kelainan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan


Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas (anggota gerak): atas bawah

Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pergerakan : Tidak terbatas Tidak terbatas

Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Edema : Tidak ada Tidak ada

Clubbing finger : Tidak ada

Palmar eritem : Tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

Tumor : Tidak ada Tidak ada

Edema : Tidak ada Tidak ada

Pulsasi arteri : Ada Ada

Sendi-sendi :

Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada

Tanda radang : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada

Fluktuasi : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada


Neurologik :

Refleks fisiologik : tidak dilakukan pemeriksaan

- KPR :

- APR :

Refleks patologik : tidak dilakukan pemeriksaan

Rangsangan meningen : tidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan


III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH URINE (tidak dilakukan

pemeriksaan)
Hb : 15,2 gr/dL
Warna :
Leukosit : 17,4/uL ()
Kekeruhan :
Eritrosit : 5.700.000/uL
Bau :
Ht : 46,8 %
Berat Jenis :
Trombosit : 248.000/uL
Protein :
MCV : 82 fL
Reduksi :
MCH : 26,6 Pq Bilirubin :

MCHC : 32,5 g/dL Sedimen

RDW : 13 % Leukosit :

Hitungjenis: Eritrosit :

Segmen : 81,0 % Kristal :

Bakteri :
Limfosit : 11 %

Monosit :8%

Faeces (tidak dilakukan pemeriksaan)


IV. RESUME

Seorang laki-laki usia 79 tahun pekerjaan sebagai pensiunan sudah

menikah datang dengan keluhan utama dypsneu sejak 1 bulan yang lalu dan

dirasakan hilang timbul, bertambah berat sejak 2 hari yang lalu. Wheezing

Inspiratoir (+),PND (-), edema wajah dan tungkai (-). Keluhan sesak disertai

batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak warna kuning, darah (-). Keluhan

sering demam dan berkeringat pada malam hari tidak ada. Riwayat asma (-),

riwayat merokok >20 tahun (+). Riwayat hipertensi (+), riwayat keluarga asma (-)

Pasien belum pernah melakukan pengobatan terhadap keluhan yang sekarang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum : Kesadaran : Komposmentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Tanda vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 84x/menit, reguler, equal, isi cukup

Pernafasan : 28x/ menit

Suhu : 36,4 oC

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher : JVP 5+1 cmH2O

Thorax : Cor : Batas jantung tidak melebar, BJ S1 S2 murni regular

Pulmo: Gerak simetris, VBS normal kanan=kiri, ronkhi -/-,

wheezing inspiratoir +/+


Abdomen : datar, soepel, BU + normal, hepar/lien tidak

teraba

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :

Darah Rutin :

Leukosit : 17,4/uL ()

DIAGNOSIS DIFERENSIAL : 1. PPOK Eksaserbasi Akut

2. Asma Bronkhiale

DIAGNOSIS KERJA : PPOK Eksaserbasi Akut

USUL PEMERIKSAAN :

- Faal Paru: Spirometri

- Foto Thorax PA

PENGOBATAN :

Non Farmakologi :

- berhenti merokok

- hindari paparan polusi udara dan paparan asap rokok

Farmakologi:

- Infus RL 20 gtt/menit

- Combivent/ 8 jam (nebulisasi)

- Vectrin syrup 3x1 cth

- Ceftizoxime 1 gr/ 12 jam


PROGNOSA :

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam