Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS PRINGGASELA I, II, III, IV, V

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : ......./......./......../2017

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Pringgasela


.

2 Nama pegawai yang diperintahkan :


. mengadakan perjalanan

3 Jabatan pangkat dan gaji pokok


. pegawai yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Pringgasela


. Tujuan :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5 Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas : ( ) hari
. B. Tgl.Berangkat : .. 2017
C. Tgl. harus kembali : 2017

6 Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka ....................................................


.

7 Pembebanan Anggaran :
. a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
: 1.02.1.02.01.35.01.5.2.2.03.15
c. Kode Rekening

Pringgasela, .. 2017 2015


KEPALA PUSKESMAS
,

H. AHMAD YANI, S.Kep.,MM


NIP. 19741231 199503 1 003
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
diberi perintah Roda 2
jalan

Pringgasela
H. AHMAD YANI, S.Kep.,MM H. AHMAD YANI,
NIP. 19741231 199503 1 003 S.Kep.,MM
NIP. 19741231 199503 1 003

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pringgasela Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

H. AHMAD YANI, S.Kep.,MM H. AHMAD YANI, S.Kep.,MM


NIP. 19741231 199503 1 003 NIP. 19741231 199503 1 003

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Pringgasela,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

....................................
NIP. ..................................