Berangkat dari : Karanganyar

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 30 November 2012.
Ke : Dinkes Provinsi Jawa Tengah

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Karanganyar
Kepala Bidang Promkesi

Dra. Sariati
Pembina Tingkat I
NIP. 19590728 198711 2 001
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Karanganyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) Atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 30 November 2012. dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

An.Kepala Dinas Kesehatan An. Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Karanganyar Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Bidang Promkesi

Dra. Sariati Rita Utrajani, SKM,M.Kes

Pembina Tingkat I NIP. 19680103 199203 2 006
NIP. 19590728 198711 2 001 NIP. 19570116 198803 2 001

CATATAN LAIN- LAIN :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - peraturan
keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
( Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979 Nomor B.247/MK/03/1979)