Lampiran 1

PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada
Yth : Responden Penelitian
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hilal zuhair

Nim : 12171025
Status : Mahasiswa Program Sarjana (S1) Jurusan Ilmu Kedokteran Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Abulyatama.

Bermaksud mengadakan penelitian tentang Hubungan lingkungan dengan frekuensi

tifoid RSU Meuraxa Banda Aceh tahun 2015. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan bagi Saudara sebagai responden dengan berpartisipasi menjawab pertanyaan yang
telah disediakan. Untuk itu, saya mengharap kesediaan Saudara secara sukarela untuk
menjadi responden dalam penelitian saya. Atas bantuan dan kesediaan Saudara menjadi
responden, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Hilal Zuhair
Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya secara sukarela bersedia menjadi

responden dalam penelitian ini. Saya akan berpartisipasi dalam penelitian ini dari awal
penelitian hingga penelitian ini selesai. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.

Banda Aceh, Mei 2015

Responden

(..)
Lampiran 3

HUBUNGAN LINGKUNGAN DENGAN FREKUENSI TIPOID DI RSU

MEURAXA BANDA ACEH TAHUN 2015

Nomor Responden : ....................................................................................

Tanggal Survey : ....................................................................................
Kelompok : Kasus/Kontrol (coret salah satu)

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data

tentang Hubungan lingkungan dengan frekuensi tifoid RSU Meuraxa
Banda Aceh tahun 2015. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan
sebagai saran-saran dalam meningkatkan program pencegahan Demam
Tifoid di wilayah kerja RSU Meuraxa kota Banda Aceh.

Identitas Responden :

1. Nama : .............................................................................

2. Alamat : .............................................................................

.............................................................................

3. Umur : ...............................................................tahun

4. Jenis Kelamin : .........................................................................

5. Pendidikan Terakhir : ................................................................

Lanjutan (Lampiran 3)

PERTANYAAN PENJARINGAN

1. Apakah anda pernah menderita demam tifoid?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah sebelum tahun 2012 rumah anda pernah direnovasi atau diperbaiki?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawab ya, lanjut pertanyaan ke nomor 3
Jika jawab tidak, lanjut pertanyaan ke nomor 4

3. Rumah bagian mana yang anda renovasi atau perbaiki? Sebutkan!

Jawab: ....................................................................................................

4. Apakah sebelumnya ada anggota keluarga yang menderita demam tifoid dan tinggal
serumah dengan anda?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah peralatan makan dan minum (piring, sendok, garpu, gelas) yang telah digunakan
dicuci dengan sabun dan air yang mengalir?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anda menyimpan makanan atau hidangan di meja dalam keadaan tertutup?
a. Ya
b. Tidak

II. PERTANYAAN HIGIENE PERORANGAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEJADIAN DEMAM TIFOID

1. Kebiasaan Mencuci Tangan dengan Sabun Setelah Buang Air Besar

PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah anda mencuci
tangan setelah buang air
besar ?
2. Apakah anda mencuci
tangan dengan
menggunakan sabun ?
3. Apakah anda mencuci
tangan dengan
menggosok tangan, sela-
 sela jari dan kuku ?

Lanjutan (Lampiran 3)

2. Kebiasaan Mencuci Tangan dengan Sabun Sebelum Makan

PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah anda mencuci
tangan sebelum makan ?
2. Apakah anda mencuci
tangan dengan
menggunakan sabun ?
3. Apakah anda mencuci
tangan dengan
menggosok tangan, sela-
sela jari dan kuku ?

3. Kebiasaan Makan di Luar Rumah (warung/pedagang keliling).

PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah anda suka makan
diluar rumah seperti di
warung, rumah makan,
ataupun pedagang
keliling 3 kali dalam
seminggu ?

Jika jawaban Ya, jenis makanan apa yang sering anda beli ?(sebutkan)
Jawab: ......................................................................................................
.............................................................................................................

4. Kebiasaan Kebiasaan Mencuci Bahan Makanan Mentah yang Akan Dimakan Langsung
PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Ketika anda makan buah-
buahan,apakah buah
tersebut dicuci sebelum
dimakan ?
2. Ketika anda makan sayuran
mentah (lalapan), apakah
sayuran tersebut dicuci
sebelum dimakan?

III. LEMBAR OBSERVASI SANITASI LINGKUNGAN

No Sanitasi Lingkungan Rumah Ya Tidak
 1. Sarana Air Bersih
Sarana air bersih yang digunakan keluarga :
1. Tidak ada
2. Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
3. Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat
4. Ada, bukan milik sendiri, memenuhi syarat
5. Ada, milik sendiri, memenuhi syarat
2. Sarana Pembuangan Tinja

1. Jarak antara sumber air minum dengan lubang

penampungan minimal 11 m
2. Tidak berbau
3. Bebas dari serangga (lalat, kecoa) dan tikus yang
Berkeliaran
4. Mudah dibersihkan
5. Dilengkapi dinding dan atap pelindung
6. Memiliki penerangan dan ventilasi yang cukup
7. Lantai kedap air
8. Tersedia air yang cukup, sabun, dan alat pembersih

Keterangan : Persyaratan Kesehatan Sarana Air Bersih

a. Sumur gali :
1. Jarak sumur dengan septic tank, SPAL, pembuangan sampah, kandang ternak minimal
11m.
2. Tinggi bibir sumur minimal 80 cm dari lantai, kuat dan rapat air
3. Lantai sumur kedap air, tidak bocor atau retak dan tidak tergenang air
4. Terdapat tutup sumur

b. Sumur Artetis dan PDAM (Perpipaan) :

1. Air baku yang didistribusikan harus memenuhi syarat air bersih seperti syarat fisika air
bersih yaitu air tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau.
2. Pipa kuat dan tidak boleh terendam air kotor
3. Pengambilan air dari sarana perpipaan harus melalui kran