Asuhan Keperawatan Pada Tn.

A dengan Kasus

Gagal Ginjal Akut (GGA)

Diajukan Untuk Memenuhi

Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Disusun Oleh:

1. Desi Hasnita
2. Nazillah
3. Nurjannah
4. Silvia Wahyu Sapratama

Dosen Pembimbing :

RomalinaS,Kep.Ners.,M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG PINANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

2016
 TINJAUAN KASUS

Kasus
Tn .A 6O thn dating ke RS dengan keluhan jumlah urine sedikit, dan berkemih hanya
2-3x sehari, pucat (anemis), mual, muntah, dan tidak nafsu makan, nafas berat bila banyak
minum ,atau melakukan kerja berat, merasa sangat lemah, Klien mengatakan pernah
mengalami luka bakar hingga 50% tubuhnya 1 tahun yang lalu (derajat 111), setelah
dilakukan pemeriksaan fisik diperoleh tampak penimbunan cairan seluruh tubuh
( oedemanasarka), konjungtiva pucat,nafas berbau urea, mukosa dan kulit tanpa kering. BB
45kg sekarang, BB 40kg dahulu, TTV diperoleh TD: 160/100 mmhg, S: 38 C, RR:
2x/i.pemeriksaan laboratorium ditemukan ureum darah 60mg/dl, kreatinin darah 5mg/dl,HB
10 gr/dl. BUN : 10-20mg/dl, Albumin 1,9 mg/dl

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 mei 2013 pukul 09.30 WIB diruang penyakit
dalam No.4 lantai 2 RS Umum Jakarta. Pengkajian dilakukan dengan teknik wawancara
dengan pasien dan keluarga pasien dan pemeriksaan fisik terhadap pasien :

1.PENGKAJIAN
A.Identitas Pasien/Biodata
Nama : Tn.A
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Suku/bangsa : Melayu/indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Lintas timur kec sekernan
Tgl masuk rumah sakit: 13 mei 2013, pukul 07.20 WIB
Dx medis : Gagal ginjal akut

B.Identitas penanggung jawab

Nama : Nn.z
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Melayu/indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Yang Hub dengan klien : Anak
No. yang mudah dihub : 081994722061

C.Keluhan Utama
Jumlah urine sediikit, pucat (anemis), mual, muntah dan tidak nafsu makan, nafas berat
bila banyak minum, atau melakukan kerja berat, merasa sangat lemah.

D.Riwayat kesehatan saekarang

Klien mengeluh jumlah urine sedikit, dan berkemi hanya 2-3x sehari, mual, muntah,
dan tidak nafsu makan, nafas berat bila banyak minum, atau melakukan kerja berat, merasa
sangat lemah,klien mengeluh jumlah urine sedikit, dan berkemih hanya 2-3x sehari, klien
juga mengatakan bahwa nafasnya berat bila banyak minum atau melakukan kerja berat,dan
mersa sangat lemah, klien juga pengalami penimbunan cairan diseluruh tubuh, dan
mengalami luka bakar diseluruh tubuh, klien berkemih hanya 2-3x sehari.

E.Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengtakan bahwa dia pernah mengalami luka bakar 1 tahun yang lalu dengan
luas 50% tubuhnya dan klien dirawat di RS.

F.Riwayat kesehatan keluarga.

Klien mengatakan keluarga tidak mengalami penyakit yang sama

G.Pemeriksaan fisik
1.Kepala
a. Inspeksi : Rambut beruban dan bersih..
b. Palpasi : Benjolan tidak ada, rambut tidak kasar

2.Muka
a. Inspeksi : Wajah oval,edema, bersih,sianosis tidak ada
b. Palpasi : Wajah oedema

3.Mata
 a. Inspeksi : palpebia edema (kiri/kanan), konjungtiva anemis (kiri/kanan), pupilisokor
sclera ikterus (kiri/kanan), reflek cahaya positif.pengihatan kabur.

4.Telinga
a. Inspeksi : Tidak ada serumen (kirii/kanan),bentuk simetris (kiri/kanan)
b. Palpasi : Tidak ada benjolan (kiri/kanan), nyeri (-/-)

5.Hidung
a. Inspeksi : Tidak ada secret, pernafasn menggunakan cuping hidung, lubang hidung
mengembang.
b. Palpasi: benjlan tidak ada, nyeri tidak ada.
6.Mulut dan faring
a. Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, caries (-), lidah agak putih, nafas bau
urea.
7.Leher
a. Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis
b. Palpasi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

8.Thoraks
a. Inspeksi : Gerakan simitris (kiri/kanan), tidak ada jejas,
b. Palpasi : Tidak ada benjolan di thorax (kiri/kanan), vocalfremitus tidak ada
c. Perkusi : Resonan (kiri/kanan)
d. Auskultasi : rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-..

9.Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis
b. Palpasi : Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kananics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan, capillary refill 2 3detik.
c. Perkusi : Dullness.
d. Auskultasi : Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-).
10.Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada benjolan.
b. Auskultasi : Bising usus 8-15x/i
c. Palpasi : tdak mengalami nyeri
d. Perkusi : Tympani

11. Ekstremitas (atas dan bawah)

Inspeksi:
a.Tangan:
1. Terlihat adanya oedem (kiri/kanan)
2. Terlihat adnya bekas luka bakar (kiri/kanan)
3. Kulit tampak kering (kiri/kanan)
b.Kaki :
1. Terlihat adanya oedem (kiri/kanan)
2. Terlihat adnya bekas luka bakar (kiri/kanan)
3. Kulit tampak kering (kiri/kanan)
Palpasi:
 1. Teraba adanya massa, karena adanya penimbunan cairan

12.Eliminasi
1. Klien mengatakan jumlah urine sedikit 2-3x sehari
2. Klien mengatakan penurunan haluaran urine

13.Neorosensori
Klien mengatakan Sakit kepala, penglihatan kabur, tonus otot , fremor

14.Nutrisi
1. Klien mengatakan Anoreksia, mual, muntah, dan hanya menghabiskan porsi makan

15.Interaksi sosial
1 Klien tidak dapat bekeja dengan berat sebelum dibawa ke rumah sakit, dan iinteraksi
terhadap masyarakat di sekitarnya baik.

16.Pemeriksaan Hematologi:
1. ureum darah 60mg/dl,
2. kreatinin darah 5mg/dl,
3. HB 10 gr/dl.
4. BUN : 10-20mg/dl,
5. Albumin 1,9 mg/dl

1.1 Pengelompokkan data

Data subjektif:
1. Klien mengatakan berkemih hanya 2-3x sehari, mual, muntah dan tidak nafsu makan
2. Klien mengatakan nafas berat jika banyak minum, bila melakukan kerja berat
merasa sangat lemah.
3. Klien mengatakan pernah mengalami luka bakar hingga 50% tubuhnya satu tahun
yang lalu.
4. Klien mengatakan hanya menghabiskan porsi makan biasanya.
5. Klien mengatakan nafasnya berat dan sesak dirasakan.
6. Klien mengatakan banyak minum atau melakukan kerja berat nafasnya sesak.
7. Klien mengatakan mengatakan tubuhnya terasa sangat lemah.
Data objektif:
1. Tampak penimbunan cairan (eodem anasarka)
2. Konjungtifa tampak pucat/anemis
3. Mukosa bibir dan kulit tampak kering
4. BB dahulu 40kg, BB sekarang 45kg
5. TTV: TD:130/80mmHg, S 38 C, RR 24X/i,
6. Pemeriksaan laboratorium: ditemukan ureum darah 60mg/dl, kreatinin darah 5 mg/dl,
HB 10gr/dl.
 7. Nafas berbau urea

1.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Penurunana fungsi Kelebihan volume
Klien mengeluh jumlah urine sedikit ginjal cairan.

Klien mengatakan berkemih hanya 2-

3 kali dalam sehari
Klien mengatakan pernah mengalami
luka bakar hingga 50% tubuhnya.

Do :
Tampak penimbunan cairan pada
tubuh (oedema anasarka)
Konjungtiva Anemis
Mukosa dan kulit tampak kering
BB 45kg sekarang,BB 40kg dahulu
TD: 160/100 mmhg
S: 38
Ureum darah 60 mg/dl
Kreatinin darah 5mg/dl

2. Ds : Anoreksia Perubahan nutrisi

Klien mengeluh mual, muntah dan Mual,muntah kurang dari
tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
Klien mengatakan hanya
menghabiskan porsi makan
biasanya
Klien juga mengatakan tubuhnya
 terasa sangat lemah

Do :
Nafas berbau amoniak
Konjungtiva tampak pucat
Mukosa bibir dan kulit tampak
kering
BB 45kg sekarang,BB 40kg dahulu
TD: 160/100mmhg
S: 380c
HB: 10 gr/dl
Albumin 1,9 mg/dl
ureum darah 60mg/dl,

3. Ds : Asidosis Metabolik Resiko

Klien mengatakan nafasnya berat dan ketidakefektifan
sesak dirasakan pola nafas
Klien mengatakan banyak minum
atau melakukan kerja berat nafasnya
berat
Klien juga mengatakan tubuhnya
terasa sangat lemah

Do :
TD: 160/100mmhg
S: 38 c
RR: 28x/i
Kreatinin: 5mg/dl
Ureum:60mg/dl
BUN:10-20mg/dl

2.Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal
2. Perubahan nutrisi b.d Anoreksia mual, muntah
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d asidosis respiratory
3. Intervensi
Diagnosa
NO Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan asuhan Mandiri:
cairan b.d keperawatan selama 3 x 1. Awasi denyut jantung dan TD
2. Kaji input dan output cairan
penurunan fungsi 24 jam maka klien akan
3. Batasi masukan cairan.
ginjal menunjukan status 4. Jelaskan pada klien dan keluarga
Ds : keseimbangan ciran alasan dan pembatasan cairan
5. Awasi berat jenis urine
Klien dengan KH:
6. Timbang BB setiap hari
mengeluh Adanya belence cairan 7. Kaji kulit,wajah,area tergantung
jumlah urine Peningkatan pada untuk edema
sedikit berkemih 8. Auskultasi paru dan bunyi jantung
9. Kaji tingkat kesadaran ,selidiki
Klien Edema berkurang/hilang
perubahan mental,adanya gelisah.
mengatakan Mukosa dan kulit lembab 10. Kolaborasi : Kolaborasi,berikan obat
berkemih sesuai indikasi
TTV normal
hanya 2-3 kali
Ureum normal(20-
dalam sehari
40mg/dl)
Klien
Kreatinin normal (0,5-
mengatakan
1,5mg/dl)
opernah
Hb normal (12,4-
mengalami
14,9mg/dl)
luka bakar
hingga 50%
tubuhnya satu
tahum yg lalu.
Do :
Tampak
penimnunan
cairan pada
tubuh (oedema
anasarka)
Konjungtiva
anemis
Mukosa dan
kulit tampak
kering
BB: 40 kg
 dahulu, 45 kg
sekarang
TD: 130/80
mmhg
S: 38 c
RR: 30x/i
Ureum darah
60 mg/dl
Kreatinin darah
5mg/dl

2 Perubahan Setelah dilakukan Mandiri

nutrisi kurang asuhan keperawatan 1. Kaji status nutris
2. Identifikasi faktor pencetus mual
dari kebutuhan selama 2 x 24 jam
3. Beri makan sedikit tapi sering
tubuh b/d maka nutrisi klien 4. Berikan porsi makan besar di
Anoreksia terpenuhi.KH: siang hari
5. Berikan klien atau orang terdekat
mual,muntah d/d Klien tidak mual
daftar makanan atau cairan yang
DS: muntah
diizinkan dan dorong terlibat
Klien juga Klien menunjukkan
pada pilihan menu.
mengeluh peningkatan nafsu 6. Tawarkan perawatan mulut atau
mual,muntah makan oral higiene.
dan tidak Klien meningkatkan 7. Timbang BB tiap hari.
8. Kolaborasi,awasi pemeriksaan
nafsu makan porsi makan
laboratorium (albumin,dan
Klien Nafas tidak berbau
kalium.
mengatakan urine 9. Kolaborasi, konsul dengan ahli
hanya Ureum normal (20- gizi dalam pemenuhan nutrisi
menghabiskan 40mg/dl)
porsi
Kreatinin normal (0,5-
makan
1,5mg/dl)
biasanya
Klien juga
mengatakan
tubuhnya
terasa sangat
lemah
 Do :

Konjungtiva
pucat

Nafas berbnau
urine

Mukosa dan kulit
tampak kering

BB: 42 KG

HB: 10 gr/dl

3. Resiko Setelah dilakukan Mandiri

ketidakefektifan asuhan keperawatan 1. Kaji status pernafasan setiap 4
pola nafas b.d selama 2 x 24 jam jam
2. Bantu dan ajarkan klien
asidosis maka klien akan
melakukan nafas dalam setiap 1
respiratory menunjukan status
jam
Ds : keseimbangan ciran
3. Atur posisi semi fowler untuk
Klien dengan KH:
meningkatkan ekspansi paru
mengatakan Klien tidak sesak 4. Auskultasi dada untuk
nafasnya TTV normal mendengarkan bunyi napas setiap
berat dan 2 jam
Ureum normal (20-
5. Pantau tanda vital setiap 4 jam
sesak 40mg/dl)
6. Kolaborasi,pemberian oksigenasi
dirasakan
Kreatinin normal (0,5- sesuai indikasi
jika klien
1,5mg/dl)
banyak
minum atau
melakukan
kerja berat
 Klien juga
mengatakan
tubuhnya
terasa sangat
lemah
Do :
Nafas
berbau urine
Nafas
kussmaul
S: 38 c
RR: 30x/i
Ureum darah
60mg/dl
Kreatinin
darah 5mg/dl
HB: 10
gr/dl

4. Implementasi Keperawatan

1. Dx: Kelebihan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam maka klien akan menunjukan
status keseimbangan cairan dalam keadaan normal
Implementasi:
1. Mengkaji input dan output cairan
2. Membatasi masukan cairan.
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga alasan dan pembatasan cairan
4. Mengawasi berat jenis urine
5. Menimbang BB setiap hari
6. Mengkaji kulit,wajah,area tergantung untuk edema
7. Mengauskultasi paru dan bunyi jantung
8. Mengkaji tingkat kesadaran ,selidiki perubahan mental,adanya gelisah.
9. Mengkolaborasi : Kolaborasi,berikan obat sesuai indikasi

2.Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia mual,muntah.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka nutrisi klien
terpenuhi.

Implementasi:

1. Mengkaji status nutris

2. Mengidentifikasi faktor pencetus mual
3. Memberi makan sedikit tapi sering
4. Memberikan porsi makan besar di siang hari
5. Memberikan klien atau orang terdekat daftar makanan atau cairan yang diizinkan dan
dorong terlibat pada pilihan menu.
6. Menawarkan perawatan mulut atau oral higiene.
7. Menimbang BB tiap hari.
8. Mengkolaborasi,mengawasi pemeriksaan laboratorium (albumin,dan kalium.
9. Mengkolaborasi, mengkonsulkan dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi

3.Dx: Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d asidosis respiratory

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka klien akan
menunjukan status keseimbangan cairan

Implementasi :

1. Mengkaji status pernafasan setiap 4 jam

2. Membantu dan ajarkan klien melakukan nafas dalam setiap 1 jam
3. Mengatur posisi semi fowler untuk meningkatkan ekspansi paru
4. Melakukan auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi napas setiap 2 jam
5. Memantau tanda vital setiap 4 jam
6. Mengkolaborasi,pemberian oksigenasi sesuai indikasi

5.Evaluasi Keperawatan

1. dx: Kelebihan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam maka klien akan menunjukan
status keseimbangan cairan dalam keadaan normal.
Evaluasi :
1. Hasil input dan output cairan pasien menunjukkan perkembangan yang baik.
2. Pemenuhan cairan pasien dapat terpenuhi.
3. Pasien dan keluarga tahu tentang batasan pemenuhan kebutuhan cairannya.
4. Hasil keadaan umum pasien menunjukkan kemajuan yang optimal.

2.Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia mual,muntah.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka nutrisi klien
terpenuhi.

Evaluasi

1. Hasil status nutrisi pasien dalam keadaan yang baik.

2. Pasien sudah tidak lagi mengalami mual.
3. Pasien sudah mampu mengatur kebutuhan nutrisi secara mandiri.
4. Berat badan pasien dalam keadaan normal.
5. Hasil lobaratorium menunjukkan perkembangan yang baik.

3.Dx: Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d asidosis respiratory

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam maka klien akan
menunjukan status keseimbangan cairan

Evaluasi :

1. Pasien tidak lagi mengalami sesak nafas.

2. Vital sign pasien dalam keadaan normal.
3. Pasien sudah tidak lagi menggunakan alat bantu nafas

6.Dokumentasi

1. Catatan perawat / 24 jam

a. Berisi pengkajian, tindakan perawat independen, dependen dan evaluasi,

tindakan
2. dokter yang mempengaruhi askep, dan kunjungan tim kesehatan yang lain.

3. Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam

a. TTV, pemberian obat dan balance cairan.

4. Catatan pemulangan / rujukan.