Anda di halaman 1dari 12

CONTOH surat permohonan koperasi (primer kabupaten/kota) calon program

KOPERASI.........(sesuai KOP surat koperasi ybs)

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan untuk mengikuti Program


Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi
Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.
Kepasa Yth
Kepala Dinas yang mebidangi dan UMKM
Kabupaten/Kota.........
Di
...............

Bersama ini kami Pengurus Koperasi ...................................................


dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam
Program Bantuan Dana Bagi pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA,
Koperasi Perkotaan dan Koperasi Pedesaan tahun 2015 pada Deputi Bidang
Pembayaan, Kementrian Koperasi dan UKM. Adapun sebagai bahan
pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data pendukung yang terkait
dengan permohonan ini yaitu :

1. Foto copy akta pendirian dan keputusan tentang pengesahan Badan


Hukum Koperasi yang dilegalisir.
2. Foto copy Laporan RAT 2 (dua) Tahun terakhir
3. Surat Pernyataan Kebenaran data Informasi
4. Daftar Pengurus dan Anggota
5. Profil Koperasi
6. Notulen Rapat Pengurus
7. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nasional
8. Foto copy Rekening atas nama Koperasi yang masih aktif

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dana


tersebut akan digunakan sebagai modal kerja Koperasi serta anggota
Koperasi untuk kegiatan Produktif dan dokumen/data terlampir adalah sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya. Selanjutnya, apabila Koperasi kami
terpilih, maka kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun
di kemudian hari.

.................., ..... .............


... 2015
Pengurus
Ketua Sekretaris Koperasi ......................

Bendahara
(...................) (...................)

(...................)

Tembusan Yth :

1. SKPD Propinsi/Di.............
CONTOH surat permohonan koperasi (primer Propinsi/DI) calon program

KOPERASI.........(sesuai KOP surat koperasi ybs)

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan untuk mengikuti Program


Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi
Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.

Kepasa Yth
Kepala Dinas yang mebidangi dan UMKM
Propinsi/DI.........
Di
...............

Bersama ini kami Pengurus Koperasi ...................................................


dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam
Program Bantuan Dana Bagi pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA,
Koperasi Perkotaan dan Koperasi Pedesaan tahun 2015 pada Deputi Bidang
Pembayaan, Kementrian Koperasi dan UKM. Adapun sebagai bahan
pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data pendukung yang terkait
dengan permohonan ini yaitu :

1. Foto copy akta pendirian dan keputusan tentang pengesahan Badan


Hukum Koperasi yang dilegalisir.
2. Foto copy Laporan RAT 2 (dua) Tahun terakhir
3. Surat Pernyataan Kebenaran data Informasi
4. Daftar Pengurus dan Anggota
5. Profil Koperasi
6. Notulen Rapat Pengurus
7. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nasional
8. Foto copy Rekening atas nama Koperasi yang masih aktif

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dana


tersebut akan digunakan sebagai modal kerja Koperasi serta anggota
Koperasi untuk kegiatan Produktif dan dokumen/data terlampir adalah sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya. Selanjutnya, apabila Koperasi kami
terpilih, maka kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun
di kemudian hari.

.................., ..... .............


... 2015
Pengurus
Ketua Sekretaris Koperasi ......................

Bendahara
(...................) (...................)

(...................)
Tembusan Yth :

1. SKPD Kabupaten/Kota .......................

CONTOH surat permohonan koperasi (primer Nasional) calon program

KOPERASI.........(sesuai KOP surat koperasi ybs)

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan untuk mengikuti Program


Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi
Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.

Kepasa Yth
Mentri koperasi dan usaha kecil dan menengah RI
Cq. Deputi bidang kelembagaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav.3-4, Kuningan, Jakarta Selatan
PO BOX 1900 JKP 10019
Di
Jakarta

Bersama ini kami Pengurus Koperasi ...................................................


dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam
Program Bantuan Dana Bagi pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA,
Koperasi Perkotaan dan Koperasi Pedesaan tahun 2015 pada Deputi Bidang
Pembayaan, Kementrian Koperasi dan UKM. Adapun sebagai bahan
pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data pendukung yang terkait
dengan permohonan ini yaitu :

9. Foto copy akta pendirian dan keputusan tentang pengesahan Badan


Hukum Koperasi yang dilegalisir.
10. Foto copy Laporan RAT 2 (dua) Tahun terakhir
11. Surat Pernyataan Kebenaran data Informasi
12. Daftar Pengurus dan Anggota
13. Profil Koperasi
14. Notulen Rapat Pengurus
15. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nasional
16. Foto copy Rekening atas nama Koperasi yang masih aktif

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dana


tersebut akan digunakan sebagai modal kerja Koperasi serta anggota
Koperasi untuk kegiatan Produktif dan dokumen/data terlampir adalah sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya. Selanjutnya, apabila Koperasi kami
terpilih, maka kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun
di kemudian hari.

.................., ..... .............


... 2015
Pengurus
Ketua Sekretaris Koperasi ......................
Bendahara
(...................) (...................)

(...................)

Tembusan Yth :

1. SKPD Propinsi/Di.............
2. SKPD Kabupaten/Kota..........

CONTOH surat pengusulan dari SKPD Kab/Kota untuk primer kabupaten

PEMERINTAH ***).........................
SKPD***)Kab/Kota....................................(sesuai KOP surat
SKPD ybs)

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk mengikuti Program
Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi
Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.
Kepasa Yth
Kepala Dinas yang mebidangi dan UMKM
Propinsi/DI.........
Di
.................
Dengan hormat,
Bersama ini, kami mengusulkan nama-nama koperasi Calon Peserta
Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA,
Koperasi Perkotaan Dan Koperasi Pedesaan Pada Deputi Bidang Pembiayaan,
Kementrian KUKM yang telah kami seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang
Pembiayaan Nomor : 01/per/Dep.3/IV/2015 Tanggal 13 April 2105 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.

1. Nama koperasi :
Nomor/tgl/BH :
Jenis koperasi : Koperasi Wanita/Koperasi
Nelayan/Koperasi
Masyarakat pesisir/Koperasi ketahanan
Pangan/Koperasi lainnya ................. *) pilih
salah satu
Alamat :
2. Nama Koperasi :
Nomor/Tgl/BH :
Jenis Koperasi : Koperasi Wanita/Koperasi Nelayan/Koperasi
Masyarakat pesisir/Koperasi ketahanan
Pangan/Koperasi lainnya ................. *) pilih
salah satu
Alamat :
3. Dstnya.
Kami informasikan pula bahwa koperasi ini tidak sedang diusulkan
untuk program bantuan dana lainnya di Kementrian Koperasi dan
UKM.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data
pendukung dan hasil seleksi yang kami lakukan terkait dengan permohonan
ini.
Demikian disampaikan dengan sekaligus kami menyatakan bahwa
dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

..............................., ..... .......................2015


Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Kab/Kota ..........................................

(...................................)
Nip.

Tembusan :

Kementrian koperasi dan UKM Cq. Deputi Bidang Pembiayaan

CONTOH surat pengusulan dari SKPD Kab/Kota untuk primer propinsi

PEMERINTAH ***).........................
SKPD***)provinsi/DI....................................(sesuai KOP surat
SKPD ybs)

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk mengikuti Program
Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi
Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.
Kepasa Yth
Mentri koperasi dan usaha kecil dan menengah RI
Cq. Deputi bidang kelembagaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav.3-4, Kuningan, Jakarta Selatan
PO BOX 1900 JKP 10019
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini, kami mengusulkan nama-nama koperasi Calon Peserta
Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA,
Koperasi Perkotaan Dan Koperasi Pedesaan Pada Deputi Bidang Pembiayaan,
Kementrian KUKM yang telah kami seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang
Pembiayaan Nomor : 01/per/Dep.3/IV/2015 Tanggal 13 April 2105 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.

1. Nama koperasi :
Nomor/tgl/BH :

Alamat :
2. Nama Koperasi :
Nomor/Tgl/BH :
Alamat :
3. Dstnya.

Kami informasikan pula bahwa koperasi ini tidak sedang diusulkan


untuk program bantuan dana lainnya di Kementrian Koperasi dan
UKM.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data
pendukung dan hasil seleksi yang kami lakukan terkait dengan permohonan
ini.
Demikian disampaikan dengan sekaligus kami menyatakan bahwa
dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

..............................., ..... .......................2015


Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Provinsi/DI ..........................................

(...................................)
Nip.

Tembusan :

SKPD Kabupaten/Kota ......................

CONTOH surat rekomendasi/Dukungan dari SKPD provinsi/DI

PEMERINTAH ***).........................
SKPD***)provinsi/DI....................................(sesuai KOP surat
SKPD ybs)

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi/Dukungan

Kepasa Yth
Mentri koperasi dan usaha kecil dan menengah RI
Cq. Deputi bidang kelembagaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav.3-4, Kuningan, Jakarta Selatan
PO BOX 1900 JKP 10019
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini, kami mengusulkan nama-nama koperasi Calon Peserta
Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA,
Koperasi Perkotaan Dan Koperasi Pedesaan Pada Deputi Bidang Pembiayaan,
Kementrian KUKM yang telah kami seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang
Pembiayaan Nomor : 01/per/Dep.3/IV/2015 Tanggal 13 April 2105 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/PERKASSA, Koperasi Perkotaan dan Koperasi Pedesaan.

1. Nama koperasi :
Nomor/tgl/BH :
Alamat :
2. Nama Koperasi :
Nomor/Tgl/BH :

Alamat :
3. Dstnya.

Kami informasikan pula bahwa koperasi ini tidak sedang diusulkan


untuk program bantuan dana lainnya di Kementrian Koperasi dan
UKM.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data
pendukung dan hasil seleksi yang kami lakukan terkait dengan permohonan
ini.
Demikian disampaikan dengan sekaligus kami menyatakan bahwa
dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

..............................., ..... .......................2015


Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Provinsi/DI ..........................................

(...................................)
Nip.

Tembusan :

SKPD Kabupaten/Kota ......................

CONTOH : surat pernyataan kebenaran data dan informasi

KOP KOPERASI...................................(sesuai KOP surat koperasi ybs)


NOMOR BADAN HUKUM :............... TANGGAL BADAN HUKUM...................

Jl.........................., kec.................kab/kota............propinsi

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini...... tanggal....., bulan........, tahun dua ribu lima belas
(........., ......... 2015) bertempat di .................................., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan pada koperasi : Ketua
Ktp nomor :
Alamat :

Nama :
Jabatan pada koperasi : Sekretaris
Ktp nomor :
Alamat :

Nama :
Jabatan pada koperasi : Bendahara
Ktp nomor :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak sebagai pengurus
koperasi...................................... Nomor badan hukum.........................,
alamat ............................ dengan ini menyatakan :

1. Bukan koperasi karyawan atau koperasi fungsional


2. Sudah melaksanakan RAT 2 (dua) tahun terakhir berturut-turut
3. Belum pernah mendapatkan bantuan hibah dalam program sejenis
4. Bantuan dana akan digunakan untuk pengembangan usaha produktif
anggota koperasi.
5. Belum pernah menerima pinjaman dan/atau sedang mengajukan dana
bergulir dari lembaga pengelola dana bergulir KUMKM (LPDB-KUMKM)
6. Bertanggung jawab secara penuh terhadap kebenaran data, informasi,
dan kelengkapan administrasi yang diberikan dalam tahap seleksi
program bantuan dana bagi pengembangan koperasi
wanita/PERKASSA, koperasi perkotaan dan koperasi pedesaan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhan agar dapat di


pergunakan sebagaimana mestinya.

.................................., .......................
............... 2015

Pengurus
Koperasi........................

ketua sekretaris Bendahara

(.........................) (.........................) (........................)

Mengetahui :
Kepala Dinas koperasi dan UKM,
Propinsi/DI/Kab/kota.........................

(..................................)
CONTOH SUSUNAN PENGURUS DAN DAFTAR ANGGOTA (format dapat
dirubah namun tetap disesuaikan dengan subtansi isi yang akan
disampaikan)
KOP KOPERASI...................................(sesuai KOP surat koperasi ybs)
NOMOR BADAN HUKUM :............... TANGGAL BADAN HUKUM...................

Jl.........................., kec.................kab/kota............propinsi

DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

Periode tahun..........s/d tahun...............

PENGURUS :

No NAMA ALAMAT JABATAN


1
2
3
...d
st

PENGAWAS :
No NAMA ALAMAT JABATAN
1
2
3
...d
st

DAFTAR ANGGOTA :

No NAMA ALAMAT JABATAN


1
2
3
4
5
...d
st

............................., ................................... 2015

Pengurus Koperasi........................
Ketua Sekretaris Bendahara

(...................................) (................................. (...............................)


....)

Mengetahui:
Kepala Dinas Koperasi dan UKM,
Provinsi/DI/Kab/Kota.............................

(............................)

Profil koperasi CALON peserta Program


KOPERASI.........(sesuai KOP surat koperasi ybs)
PROFIL SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTA
Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi
Wanita/Perkasa,
Koperasi Perkotaan Dan Koperasi Pedesaan
Periode Tahun..............
1. Profil Umum
a. Nama Koperasi :
b. Tanggal berdiri :
c. No. & tgl. Akta Pendirian (Notaris) :
d. No. & tgl. Badan Hukum :
e. Alamat Lengkap : Jl.
RT....... ; RW...........
Kelurahan.....
Kecamatan.....
No. Telepon/HP dan Fax :
(Wajib diisi)
E-mail.....
f. Kabupaten/Kota :
(coret yang tidak perlu)
g. Provinsi :
h. Peserta Program : 1). Koperasi Wanita/PERKASSA
2). Koperasi nelayan/pesisir/ketahanan
pangan
3). Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan
(pilih salah satu)

2. Nama pengurus (periode th. .............s/d th. ........)


(dapat disesuaikan dgn susunan Pengurus Koperasi ybs)
a. Ketua :..............................................
No.HP ...........................................
b. Sekretaris :..............................................
No.HP ...........................................
c. Bendahara :..............................................
No.HP ...........................................

3. Nama pengawas (periode th. .............s/d th. ........)


(dapat disesuaikan dgn susunan Pengawas Koperasi ybs )
a. Ketua :..............................................
No.HP ...........................................
b. Sekretaris :..............................................
No.HP ...........................................
c. Bendahara :..............................................
No.HP ...........................................

(No. 4 Dst posisi data tahun................(data terbaru/terkini); kecuali disebutkan lain)

4. Keanggotaan (Orang)

No status laki-laki perempuan jumlah


1. Anggota
a
Terdiri Atas :
1. Pelaku Usaha
b Mikro
1. Pelaku Usaha
c Kecil

2. Calon Anggota
Keterangan :
No. 2. Calon Anggota adalah individu yang belum melunasi simpanan pokok.

5. Modal sendiri
a. Simpanan Pokok : Rp
b. Simpanan Wajib : Rp
c. Simpanan Sukarela : Rp
d. Dana Cadangan : Rp
e. Hibah : Rp
f. Donasi : Rp
Jumlah Modal Sendiri : Rp

6. Modal pinjaman (modal luar)


a. Dari Anggota Koperasi : RP
b. Dari Non Anggota Koperasi : RP
c. Dari Koperasi lain : RP
d. Kredit dari Bank : RP
e. Kredit dari LKNB : RP
f. Modal Penyertaan : RP
g. Bantuan Pemerintah : RP
h. Lain-lain : RP
Jumlah Modal Pinjaman : RP
(LKMB : Lembaga keuangan Non Bank, Lembaga Keuangan Mikro, Dan sejenisnya. Bantuan dari
Pemerintah misalnya, dana bergulir dari Instansi Pemerintahan selain Kementrian KUKM)

7. Jumlah Kariawan : .............. Orang (tetap dan tidak tetap)

8. Kegiatan usaha koperasi


(sebutkan nama kegiatan usaha sesuai dengan nama unit yang ada di koperasi ini)

a. Usaha Pokok :
b. Usaha Lain-lain :

9. Nilai asset
Nilai asset Tanah/gedung koperasi :
Nilai Asset Peralatan Kantor :
Nilai Asset Kendaraan : RP...............................
Berupa.......................

10. Nilai Volume Usaha (Total) : RP.


a. Usaha Pokok : RP.
b. Usaha Lain-lain : RP.

Apabila Koperasi ini adalah KSPnyatakan dibawah ini KSP menetapkan volume
usaha tersebut dan berapa besar Rata-rata non performing loan (NPL) atau
persentasi kredit/pinjaman yang diberikan mengalami kemacetan.

11. Sarana dan prasarana


a. Status kantor koperasi ; (milik Koperasi/milik pengurus/sewa/kontrak)
(coret yang tidak perlu, bila sewa atau kontrak sebutkan jangka waktu s/d th.
berapa)
Sewa/Kontrak dari th. .............s/d..................

b. Sarana Kantor :
1. ...........................
2. ...........................
3. ........ Dst

12. Nama bank referensi :


(wajib melampirkan norek bank dan surat keterangan dari bank referensi bahwa norek
tabungan atau Giro Tsb atas nama koperasi dan masa aktif)
a. Bank :
b. Nomor Rekening :

13. Perjanjian usaha yang masih berlaku dan wajib melampirkan foto
copynya
(sebutkan izin usaha apa saja yang dimiliki dan wajib melampirkan NPWP nasional
dengan 15 dijit)
a. NPWP (Nasional), No : ..................................................,
Tgl...............................................
b. SIUP, No : ..................................................,
Tgl...............................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. .........................................
f. .........................................

Data profil koperasi yang disebutkan disini adalah sesuai dengan kondisi
yang sesungguhnya, kami bersedia dilakukan pembatalan baik sebagi
koperasi CALON peserta program, maupun sebagai koperasi peserta
program, termasuk menanggung resiko hukum dan mengembalikan dana
yang sudah diterima, apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini
bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya. Demikian pula, kami tidak
akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun dikemudian hari apabila
tidak terpilih sebagai koperasi peserta program.

............................., ................................... 2015

Pengurus Koperasi........................
Ketua Sekretaris Bendahara

(...................................) (................................. (...............................)


....)

Mengetahui:
Kepala Dinas Koperasi dan UKM,
Provinsi/DI/Kab/Kota.............................

(............................)

Anda mungkin juga menyukai