PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat : Jln.Murakata No.04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287
BARABAI 71314
Surat pernyataan / persetujuan
pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.
Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P
Alamat : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non
operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu /
anak saya, dengan
Nama : .
Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P
Alamat : .
Dirawat di ruang : .
Nomor rekam medis : ..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas,
serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Barabai,..................,................................20
Saksi-saksi Dokter/ yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ..) () (.)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2()
Nama jelas
Catatan :

1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis
keterangan tersebut.

2. Coret yang tidak perlu