GC-MD-07 Deficiencia Hormona Crecimiento Ed 2

Cdigo: GC-MD-07
GUA CLNICA Y FARMACOTERAPUTICA

Edicin: 2
DE MANEJO TALLA BAJA
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GUAS CLNICAS Y
FARMACOTERAPUTICAS DE MANEJO
PARA LA TALLA BAJA CON HORMONA DE
CRECIMIENTO
Septiembre de
2011
Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

29/Oct/09
Fecha Actualizacin
Lina M. Colmenares R. Juan Manuel Alfaro Helber A. Berrio M.
Mdica MD. Endocrinlogo Gerente 04/12/2012
QF- Carolina Castillo
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Tabla de contenido
1. TALLA BAJA ....................................................................................................................... 3
1.1 Definicin ......................................................................................................................... 3
1.2 Generalidades.................................................................................................................. 3
1.3 Crecimiento normal .......................................................................................................... 3
1.4 Crecimiento alterado ........................................................................................................ 5
1.6 Tratamiento de pacientes con talla baja susceptibles del uso de hormona del
crecimiento........................................................................................................................... 17
2. SEGUIMIENTO MEDICO Y FARMACOTERAPUTICO .................................................. 20
2.1 SEGUIMIENTO MDICO ............................................................................................... 20
2.2 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO .............................................................. 22
3. ANEXOS ........................................................................................................................... 31
4. BIBLIOGRAFA ................................................................................................................. 57
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1. TALLA BAJA
1.1 Definicin
La talla baja se presenta cuando un nio al ser adecuadamente medido se sita por debajo del percentil 3 2
desviaciones estndar (DE) por debajo de la media para su edad, sexo, e idealmente para su grupo tnico y racial
(segn la Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica y la Academia Americana de Pediatra). El concepto de
hipocrecimiento engloba tambin a aquellos nios con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida,
inferior al percentil 25 durante 1 ao, segn las curvas del NCHS (Centro Nacional de Estadstica de Salud de los
Estados Unidos). Estas curvas, de origen norteamericano, tienen utilidad para pacientes pertenecientes a
estratos socioeconmicos medios y altos, pero tienen menos utilidad para evaluar a nios que pertenecen a
estratos socioeconmicos bajos.
1.2 Generalidades
La talla constituye un indicador til del estado de salud de un nio, por lo cual una desviacin significativa del
canal de crecimiento normal puede ser la primera manifestacin de una alteracin clnica de importancia. Junto
con la talla de un nio, es importante evaluar su velocidad de crecimiento, parmetro ms sensible ya que
permite detectar cambios en el canal de crecimiento que habitualmente preceden a los cambios en la talla
absoluta. La velocidad de crecimiento debe ser estimada calculando el incremento de talla entre dos medidas
sucesivas , durante perodos no menores a 6 meses, prestando particular atencin a las desviaciones
significativas y no a aquellas menores, que pueden observarse en nios normales. Encontrar una velocidad de
crecimiento normal, hace poco probable una patologa activa, incluso en pacientes con talla entre menos 2 a
menos 3 desviaciones estndar.
1.3 Crecimiento normal
El crecimiento es un fenmeno biolgico que es influenciado por factores genticos, ambientales, nutricionales,
metablicos, endocrinos, psquicos y sociales, los cuales determinan el ritmo de maduracin en las diferentes
etapas de la vida (intrauterino, neonatal, infancia, adolescencia) y la talla final del individuo.
El crecimiento en talla es definido como un aumento en el tamao corporal y es un proceso continuo pero no
lineal. Durante este proceso se distinguen dos etapas fundamentales, la etapa prenatal (de mayor crecimiento) y
la postnatal, las cuales se ven influenciadas por diferentes hormonas. En el crecimiento prenatal influyen
preponderantemente la insulina, somatomedinas, lactgeno placentario y numerosos factores locales de
crecimiento tisular. En cambio, el crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de
crecimiento (HC), somatomedinas y hormonas tiroideas, interviniendo adems la hormona paratiroidea y la
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vitamina D en el desarrollo esqueltico. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el crecimiento
puberal.
Este grupo de hormonas se encargada de regular los diferentes factores que influyen en el crecimiento somtico
y en la maduracin de los tejidos, los cules son: el factor de crecimiento tipo insulina/Somatomedina C (IGF-1
y 2), protena 3 unin de factor crecimiento similar insulina (IGFBP 3),
Factor de crecimiento tipo insulina de fibroblastos (FGF), derivado de plaquetas (PDGF), transformador (TGF-
) y las protenas morfgenas del hueso (BMP).
Fases del crecimiento postnatal:
Primera Fase (Lactante):
Periodo que comprende los primeros dos aos de vida y se encuentra influenciado por los mismos factores de
la etapa prenatal en los primeros meses; a partir del final del primer ao y hasta el final del crecimiento estar
regulado por el eje GH-IGF-1. En este periodo de lactante se produce un crecimiento rpido con un incremento
de la longitud de 30-35 cm.
Tener en cuenta que la talla en el menor de 2 aos debe ser medido con un infantmetro y en el mayor de esta
edad con un tallmetro.
Segunda Fase (infancia):
Periodo que se caracteriza por un crecimiento relativamente constante de aproximadamente 5 a 7 cm por ao,
con una disminucin de la velocidad de crecimiento al final de esta etapa, previo al estirn que se presenta en la
pubertad.
Tercera Fase (pubertad):
Periodo de mximo crecimiento, de 8 a 12 cm al ao dependiendo del sexo, posteriormente se produce la

desaceleracin hasta el cese del crecimiento. En este periodo se encuentra un aumento de los esteroides
gonadales.
La pubertad implica cambios dinmicos de la composicin corporal y de la maduracin sexual, la cual permite
finalmente alcanzar la capacidad reproductiva. El comienzo de la pubertad se produce en las nias entre los 8 y
13 aos, con el crecimiento mamario (telarca), y en los varones, entre los 9 y 14 aos, con el aumento del
tamao testicular.
La aceleracin de la velocidad de crecimiento se produce en las nias al inicio de la pubertad registrando sus
valores mximos alrededor de los 12 aos (aproximadamente de 9 cm/ao). Los nios alcanzan sus valores
mximos de crecimiento aproximadamente hacia el final de la pubertad alrededor de los 14 aos
(aproximadamente de 10,3 cm/ao).
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El fin del crecimiento, en condiciones normales, se registra aproximadamente a una edad sea de 15 aos en la
mujer y de 17 aos en el varn.
1.4 Crecimiento alterado
La talla o estatura baja se puede definir como aquella que se encuentra -2 DE por debajo de la edad comparada
con estndares especficos para cada sexo basados en una poblacin saludable. Los antecedentes genticos
familiares juegan un papel importante cuando se presenta esta condicin, por ejemplo cuando un nio
presenta un patrn de crecimiento con talla, peso y circunferencia de la cabeza bajas normalmente se asocia a
una estatura baja familiar. Estos nios son genticamente normales pero ms pequeos que otros nios.
El hecho de que se presente una estatura baja puede ser un indicativo de la existencia de algn problema
endocrino como la deficiencia de la hormona de crecimiento (DHC), hipotiroidismo y tumores pituitarios o
tambin de uno no endocrino que aparece como resultado de una mala nutricin. Por otro lado, las
enfermedades crnicas como la artritis idioptica juvenil, la enfermedad de Crohn y el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) tambin pueden ser causantes de que se presente una talla baja al igual que
los sndromes como el Sindrome de Turner, de Prader-Willi y de Laurence-Moon-Bardet-Biel a pesar de que
estos son poco frecuentes. Tambin algunas displasias esquelticas, principalmente la osteogenesis imperfecta
se encuentra asociada con esta disminucin en la talla.
El 80% de los casos de hipocrecimiento son debidos a tallas bajas sin condicin patolgica subyacente, el
desorden suele corresponder a un menor potencial gentico de crecimiento (talla baja de origen familiar), a un
retardo en el crecimiento constitucional y pubertad diferida (talla baja de origen constitucional) o a la
combinacin de ambos procesos.
Cuando se tiene sospecha de un paciente con alteracin en la velocidad del crecimiento, se debe hacer una
historia clnica completa, que incluya la informacin perinatal, postnatal, exmenes fsico completo y algunos
exmenes de laboratorio que nos orienten en el diagnostico, algunos de estos corresponden ms al campo del
especialista quien es al final quien decide cual es la terapia ms adecuada segn la patologa encontrada. Entre
los exmenes de laboratorio podemos encontrar:
PRIMERA LNEA
1. Analtica general: hemograma, VSG y bioqumica completa (incluir chequeo de funcin renal y heptica).
2. Heces: parsitos, cultivo.
3. Orina: cultivo, sistemtico y sedimento.
4. Tiroides: TSH, T4 libre.
5. Rayos X para determinar la edad sea.
6. Perfil bioqumico
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SEGUNDA LNEA
1. IGF-1, IGFBP3
2. Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es importante incluirlos en el estudio de todo nio con talla
baja, ya que puede ser la nica manifestacin de una enfermedad celaca), vitamina B12 y cido flico.
3. Pruebas de estmulo para HC (en caso de IGF-1, IGFBP3 bajas)
4. Cariograma (nias por sospecha Turner).
5. Cortisol urinario libre (en caso de estigmas sugerentes de Cushing)
6. Estudio radiolgico seo (en caso de talla baja desproporcionada por sospecha displasia sea)
Clasificacin:
CAUSAS DE ESTATURA BAJA

No patognicas Retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo
Talla baja familiar
Factores nutricionales
Restriccin del crecimiento intrauterino Sindrmico. Ej. sndrome de
Russell-Silver
No sindrmico
Enfermedades sistmicas Enfermedad cardiovascular. Ej.
Cardiopata congnita.
Enfermedad renal. Ej. Falla renal
crnica, enfermedad renal
tubular.
Enfermedad respiratoria. Ej.
Fibrosis qustica, asma.
Enfermedad gastrointestinal. Ej.
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Enfermedad neurolgica. Ej.
Tumor cerebral.
Enfermedad psicosocial. Ej.
Anorexia nerviosa, abuso infantil.
Causas endocrinas Causas relacionadas con la
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hormona del crecimiento.

Deficiencia nica de la hormona
del crecimiento o combinada con
la deficiencia de otras hormonas
pituitarias.
Resistencia a la hormona del
crecimiento.
Hipotiroidismo.
Exceso de glucocorticoides.
Sindrome de Cushing.
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Administracin exgena de
corticosteroides.
Causas genticas y cromosmicas Sndrome de Turner.
Sndrome de Noonan.
Sndrome de Downs.
Displasias esquelticas:
hipocondroplasia, acondroplasia,
espondilo displasia epifisiaria.
Sndrome de Seckel.
Sndrome de Prader-Willi.
Otros sndromes. Ej. Sndrome de
Rothmund-Thompson, sndrome
deLeri-Weill, progeria,
mucopolisacaridosis.
Causas de la estatura baja. Tomado y modificado de: Dattani M, Preece M. Growth hormone deficiency and related disorders: insights
into causation, diagnosis, and treatment. Lancet 2004; 363:1977-87.
A continuacin se mencionaran algunas de las causas no patognicas relacionadas con la talla baja:
Retraso por talla baja familiar: Es probablemente la causa ms comn de talla baja, tambin conocida como
talla baja gentica. Estos nios son pequeos porque su carga gentica as lo determina. Su talla de nacimiento
es normal y luego en los dos primeros aos de vida presentan una desaceleracin en su velocidad de
crecimiento, su talla cae un poco por debajo del percentil 3 (entre -2 y -3 DE) y posteriormente crecen a un
ritmo normal-bajo. La pubertad se inicia a la edad habitual y su estirn puberal es similar o incluso algo inferior,
la talla final es baja pero concordante con la carga gentica familiar. Toda la evaluacin de laboratorio es
normal.
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La talla de los padres es un aspecto importante que sirve para realizar un pronstico de la talla final que
alcanzar el nio; sin embargo, no es un factor determinante ya que el crecimiento depende de muchas
variables.
La talla gentica potencial o la talla meta de un nio, normalmente es determinada como una funcin de la talla
parental. El clculo por parte de los mdicos de la talla media parental corregida es utilizado para la evaluacin
de las terapias que promueven el crecimiento en nios con o sin DHC que presentan una talla baja.
Este clculo debe utilizarse a partir de los tres aos de edad puesto que antes de esta edad un nio refleja su
peso al nacer. La frmula matemtica utilizada para el clculo de la talla meta de nios y nias se puede
observar en la siguiente tabla:
PARA NIAS PARA NIOS
(Talla del padre + Talla de la madre 6.5) (Talla del padre + Talla de la madre + 6.5)
2 2
La talla del padre contribuye principalmente a la altura de los hijos varones y la de la madre a las hijas mujeres.
En Amrica Latina los hijos varones tienen a encontrarse 5-6.5 cm por encima de la altura del padre, contrario a
lo que ocurre con las hijas mujeres puesto que estas no comparten la tendencia a ser ms altas que sus madres.
El resultado de este clculo se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 aos y se ve si el carril de
crecimiento del nio corresponde al que se ha calculado con los datos de sus padres. Se acepta que puede haber
una diferencia de 7.5 cm en los nios y 6 cm en las nias, entre el resultado de la frmula y el canal de
crecimiento que lleva el nio. Esta medida se toma como valida teniendo en cuenta que los padres hayan
crecido en un ambiente sano y adecuado durante su niez, para que la expresin de la carga gentica de cada
uno de ellos se haya podido expresar apropiadamente.
Por otra parte, los nios pequeos con talla adecuada a su carga gentica, con padres patolgicamente
pequeos (-2 DE), deben ser estudiados puesto que los padres pueden ser portadores de una patologa que est
afectando tambin al hijo.
Retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo incluyendo el puberal: Se aplica este trmino a nios
que son pequeos porque tienen una maduracin ms lenta que lo normal. Se ve preferentemente en varones
con un peso y talla normales al nacimiento que, a partir del primer ao de edad, presentan una desaceleracin
en la curva de crecimiento que cae cerca al percentil 3 (-2 DE) estabilizando su curva alrededor de los dos a tres
aos; a partir de este momento, crecen con velocidad normal, por un canal situado por debajo de -2 DE pero
paralelo a la curva normal.
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La talla y edad sea se atrasan proporcionalmente entre 2 y 4 aos, su talla se correlaciona ms con su edad
sea que con su edad cronolgica. l inicio puberal es ms tardo que el de sus compaeros de igual edad, sin
embargo logran una talla final normal de acuerdo a su carga gentica. Puede o no existir el antecedente de
retardo del desarrollo puberal en los padres u otros familiares cercanos.
Dentro de las causas patolgicas de la talla baja cabe mencionar:
Retraso por alteraciones en la nutricin: A nivel mundial la desnutricin es una de las causas ms comunes de
retraso de crecimiento, ya que dos terceras partes de la poblacin mundial se encuentran mal nutridas. La
desnutricin puede ser desencadenada por la falta de nutrientes (dieta pobre), por restriccin voluntaria, por
cuadros psiquitricos (anorexia nerviosa), por anorexia secundaria a enfermedades crnicas; por prdidas
exageradas (sndromes de mala absorcin), por un gasto metablico muy alto no cubierto con la alimentacin
habitual (cardiopatas, cuadros infecciosos crnicos).
En la desnutricin proteica grave (Kwashiorkor), la HC se encuentra elevada y los niveles de IGF-1 bajos,
situacin que mejora con el aporte de nutrientes. En la desnutricin calrico-proteica los niveles de HC pueden
ser normales o bajos.
Retrasos de talla de causa endocrina: Son poco frecuentes, ya que representan entre un 5% a 10% de todos los
casos de retraso de crecimiento, entre estos se pueden encontrar:
Dficit de hormonas tiroideas: El hipotiroidismo produce un grave retardo del crecimiento y desarrollo
seo y neurolgico; este ltimo se compromete en forma generalmente irreversible si el trastorno se
presenta antes de los dos aos de edad y no se detecta ni se corrige de forma precoz.
El hipotiroidismo puede ser congnito en el cual hay una talla normal al nacer pero se presenta un
rpido deterioro del crecimiento postnatal y del desarrollo psicomotor (hipotona, retardo mental) o
adquirido en el cual el primer signo notorio es la detencin del crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos
los otros sntomas de hipofuncin, como constipacin, intolerancia al fro, somnolencia, cabello seco y
frgil y piel seca.
El mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento es poco conocido, aunque se ha

demostrado que la respuesta de la HC a los estmulos est disminuida, los niveles de IGF-1 estn bajos y
a nivel del cartlago existe una respuesta subptima a la IGF-1.
Este diagnstico se debe plantear en todo nio que tenga una velocidad de crecimiento inadecuada, con
retardo de edad sea incluso mayor que el compromiso de la talla, pudiendo o no haber otros sntomas
de hipofuncin tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga evolucin produce un retraso de talla
desproporcionado con un compromiso mayor de las extremidades.
El diagnstico se confirma midiendo T4 y TSH. El tratamiento es con L-tiroxina en dosis que varan segn
la edad, debiendo ajustarse peridicamente de acuerdo a la respuesta clnica y bioqumica.
Dficit de hormona de crecimiento (DHC).

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El DHC se debe sospechar en los nios que presenten: talla alterada, velocidad de crecimiento disminuida, ndice
peso/talla normal o alto, distribucin de la grasa de predominio sobre trax anterior y abdomen. Si el dficit se
presenta desde los primeros meses de vida puede manifestarse con una facies caracterstica: frente amplia,
abombada, nariz cncava, mejillas redondeadas, mentn poco desarrollado y voz aguda. Tambin pueden
encontrarse defectos asociados de la lnea media facial (labio leporino, incisivo nico, vula bfida) y micropene
en los varones.
Cuando existe dficit combinado de GH y ACTH (hormona adrenocorticotropa) se pueden presentar de forma
frecuente hipoglicemias, principalmente en el periodo neonatal, la exposicin grave a estas pueden afectar el
desarrollo intelectual posterior del nio.
La pubertad se encuentra siempre retrasada, aun en los dficits aislados de HC, y se inicia cuando la edad sea
alcanza los 12-13 aos en el varn y 10,5 a 11 aos en la mujer.
La DHC puede ser debido a causas congnitas o adquiridas como se muestra a continuacin. La deficiencia
congnita puede ocurrir como consecuencia de malformaciones anatmicas del cerebro o de defectos genticos
(este ltimo incluye no slo las mutaciones del gen de la hormona de crecimiento sino tambin las anomalas del
gen de Pit-1 un factor de transcripcin pituitario que participa en la activacin de la HC y prolactina y en la
diferenciacin de clulas de la hipfisis anterior y del gen PROP-1 que codifica para una protena embrionaria
necesaria para la expresin del gen Pit-1). Por otro lado la deficiencia adquiridas de HC se debe a lesiones
tumorales hipotalmicas, hipofisiarias, pineales y a gliomas pticos. Entre estos procesos expansivos
intracraneanos los craneofaringiomas son los ms comunes. La irradiacin sobre el sistema nervioso central
tambin puede alterar la funcin de la hipfisis, a menor edad mayor riesgo de lesin al igual que si la
exposicin es a altas dosis de irradiacin (tratamiento de tumores cerebrales).
El diagnstico bioqumico del DHC es cada vez ms complejo, se deben descartar previamente alteraciones
tiroideas, ya que estas hacen que se disminuya la respuesta de la HC a los estmulos. El diagnstico se confirma
al obtener una respuesta deficiente de HC (< 10 ng/ml) en dos pruebas de estmulo (hipoglicemia insulnica,
clonidina, L-Dopa, arginina). Los pacientes de ambos sexos, mayores de 3 aos, deben recibir desde 48 horas
antes del examen 40 ug/da de etinilestradiol.
En todo paciente con dficit demostrado de HC se debe evaluar el resto de su funcin hipofisiaria y descartar
una causa orgnica, a travs de estudios neuro-oftalmolgicos, tomografa axial computarizada (TAC) o de
resonancia magntica nuclear (RMN) Si la IGF-1 y la IGFBP-3 estn en niveles bajos, orientan el diagnstico en el
estudio inicial, debido a que estas se encuentran disminuidas cuando hay DHC y sirven como pronstico de
respuesta a la administracin de HC exgena.
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

DHC idioptica
Genticas Tipo IA - autosmica recesiva,
mutacin del intrn 4 del gen 1de la
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GH, ttulos altos de anticuerpos

contra la GH, algunos pacientes tiene
un puente nasal plano y una cabeza
grande.
Causas Tipo IB - autosmica recesiva, sin
Congnitas mutacin en la GH-1 puede estar
asociada con deficiencia de la GHRH.
Tipo II - autosmica dominante,
mutacin en el intrn 3 del gen 1 de
la GH.
Tipo III - recesiva ligada al
cromosoma X, no hay mutacin GH-
1, se encuentra asociado con
agammaglobulinemia.
Mutaciones en el gen PIT-1: fenotipo
tpico; anormalidades en el factor de
DHC orgnica transcripcin de la GH.
Mutaciones-PROP- 1: deficiencia
combinada de la hormona
hipofisiaria anterior.
Mutaciones en el gen del receptor
GHRH: autosmico recesivo,
mutacin sin sentido en el exn 3 del
gen del receptor de la GHRH;
fenotipo tpico, no hay respuesta de
la GH a la aplicacin exgena de
GHRH.
Sndrome de Fanconi: autosmica
recesiva; asociados a la deficiencia
idioptica de la GH
Panhipopituitarismo: Tipo I
autosmica recesiva.
Tipo II recesiva ligada al cromosoma
X.
Agenesia del cuerpo calloso.
Displasia septo-ptica.
Asociadas Holoprosencefala.
con defectos Encefalocele.
estructurales Hidrocfalia.
del cerebro Infecciones prenatales.
DHC funcional.
Asociados Labio leporino o paladar
con defectos hendido.
faciales de la Incisivo nico central.
lnea media
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Trauma Perinatal.
Postnatal.
Infeccin Meningitis o encefalitis.
Hipofisitis.
Causas Craneofaringioma.
Adquiridas Tumores del Germinoma pituitario.
rea Adenoma pituitario.
hipotlamo- Hamartoma.
hipfisis Quiste aracnoideo supraselar.
Tumores Glioma ptico.

craneales Meduloblastoma.
distantes del Tumor nasofarngeo.
rea Astrocitoma.
hipotlamo- Ependimoma.
hipfisis
Otras causas Hidrocefalia no congnita.
de DHC Enferemdad granulomatosa.
adquirida Histiocitosis.
Anomalas vasculares.
Irradiacin postcraneal.
Despus de las quimioterapias.
Infarto hipofisiario.
Disfuncin neurosecretora.
Deprivacin psicosocial.
Hipotiroidismo.
Malformaciones vasculares.
Neurofibromatosis.
Otras causas de
Hemocromatosis.
talla baja
Talasemia.
Talla baja idioptica.
Enfermedad de Fanconi.
Sndromes con aberraciones cromosmicas.
Sndromes sin aberraciones cromosmicas.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Displasias esquelticas.
Desordenes del metabolismo del hueso.
Desordenes en sistemas especficos.
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Desordenes endocrinos.
Desordenes metablicos.
Talla baja iatrognica.
Talla baja psicgena.
Causas de la deficiencia de hormona de crecimiento. Tomado y modificado de: Sizonenko PC, Clayton PE, Cohen P, et al. Diagnosis and
management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence. Part 1: Diagnosis of growth hormone deficiency. Growth
Hormone & IGF Research 2001; 11:137-65; Delgadillo JC, Rondero AG, Kalia YN. Human growth hormone: New delivery systems,
alternative routes of administration, and their pharmacological relevance. Europena Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics
2011; 78:278-88; Ranke MB, Price Da, Reiter EO. Growth hormone Therapy in Pediatrics. 20 Years of KIGS.
Retraso por cortisol elevado: El hipercortisolismo puede ser de causa endgena (por aumento de la
produccin corporal de glucocorticoides poco frecuente en la poblacin peditrica) y exgena (terapias
con glucocorticoides) en esta su pronstico depende de la patologa de base y de la duracin del
tratamiento.
El mecanismo por el cual el exceso de glucocorticoides altera el crecimiento es mltiple; adems del
impacto metablico general, producen un balance nitrogenado negativo, disminuyen la secrecin de HC
y adems de disminuir la sntesis heptica de IGF-1, antagonizan su accin en la periferia.
Aparentemente estos dos ltimos son los efectos ms importantes.
El retraso de talla habitualmente es la primera manifestacin y a veces la nica; posteriormente

aparecen hirsutismo, hipertensin arterial, acn, estras, facies de luna, obesidad centrpeta, atrofia
muscular y de la piel. Debe descartarse en todo nio obeso con mala progresin del crecimiento, puesto
que el obeso exgeno habitualmente es ms grande que lo esperado para la carga gentica. El
diagnstico del sndrome de Cushing endgeno se confirma midiendo cortisol libre urinario en orina de
24 horas.
Anomalas Cromosmicas
Disgenesia gonadal o sndrome de Turner.
Tiene una incidencia estimada de en 1 por 2000 recin nacidas y una prevalencia de 1 en 4000. Alrededor de un
60% de las pacientes tienen la forma clsica de disgenesia gonadal 45 XO y todas las caractersticas somticas
tpicas (nevos pigmentados, cuello corto y ancho, implantacin baja del pelo, orejas prominentes,
deformaciones torcicas, arolas separadas, coartacin artica, cbito valgo, clinodactilia, malformaciones
renales). El resto corresponde a distintos tipos de alteraciones cuya nica manifestacin puede ser el retraso de
talla, motivo por el cual debe realizarse cariotipo en toda nia con retraso de talla en la cual no exista otra causa
aparente.
El retardo de crecimiento de las disgenesias se caracteriza por talla de nacimiento normal o normal baja, con un
carril de crecimiento que puede ser normal los primeros aos, alejndose de la mediana a medida que se acerca
a la edad puberal (la talla final media es de 143 cm). Estas pacientes no presentan el estirn puberal. La edad
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sea habitualmente es concordante con la edad cronolgica. Los niveles e IGF-1 y HC generalmente son
normales. El uso de HC mejora la talla final de estas pacientes, ya sea sola o asociada a anablicos.
Gen SHOX
Este gen fue descubierto en 1997 durante la bsqueda de los genes que subyacen a la baja estatura del S. de
Turner y presenta una prevalencia de 1 en 2500 personas.
Se encuentra ubicado en la parte distal de la Par1 (regin pseudoautosmica del brazo corto) y dado a que
contiene un homeodominio, se le denomina SHOX (short stature homeobox containing gene). El Par1 es el lugar
donde los cromosomas X e Y combinan su material gentico durante la divisin meitica. Los genes ubicados en
la Par1 escapan a la inactivacin del X y por lo tanto, estn presentes 2 copias activas de los mismos tanto en
varones como en mujeres. Se ha observado que delecciones que afectan a la zona Par1 se asocian a talla baja.
Se ha descrito la asociacin de la haploinsuficiencia del gen SHOX y la disminucin de la talla final en 10-12 cm;
se cree que este podra ser uno de los mecanismos de produccin de talla baja en el sndrome de Turner. Las
alteraciones del gen SHOX se asocian a un limitado grupo de pacientes con alteraciones seas caractersticas de
las discondrosteosis (tambin conocida como sndrome de Leri-Weill).
Sndrome de Prader Willi
Se caracteriza por presentar retraso mental, talla baja, hipotona, obesidad, incapacidad para mantener la
postura en cabeza y extremidades e hipogonadismo. En el 65% - 70% de los casos se puede detectar una
deleccin intersticial de la banda q12 en el brazo largo del cromosoma 15 (del par paterno). Se cree que un gen
o un grupo de genes en el cromosoma 15 materno estn improntados (silenciados) con lo cual el nico alelo
funcional es el que procede del cromosoma paterno. Cuando estos alelos se pierden por deleccin se presenta
el sndrome de Prader Willi.
A pesar de estar relacionado con alteraciones genticas no se considera como una condicin hereditaria, sino un
defecto gentico espontneo que se da durante o en un momento cercano a la concepcin. Se encuentra en
personas de ambos sexos y en todas las razas con una frecuencia estimada de 1/10.000 nacimientos.
En los adultos se presenta con adiposis extrema (95%) en tronco inferior y muslos por apetito insaciable, ,
estatura corta (>152cm.) por deficiencia de la hormona de crecimiento, medida pericraneal, manos y pies
pequeos, disfunciones del sistema nervioso, no desarrollo de las caractersticas sexuales (criptorquidia y/o
hernias inguinales, amenorrea, infertilidad), poca sensibilidad al dolor, variaciones en la temperatura corporal,
inhabilidad para el vmito (66%), debilidad de la musculatura principal, dbil coordinacin, falta de equilibrio,
cansancio, excesivo deseo de dormir; motricidad general, desarrollo motriz, funciones motoras, lenguaje,
articulacin verbal y etapas de desarrollo lentos (tpicamente entre 1-5 aos de edad), debilidad de la superficie
dental, osteoporosis y envejecimiento prematuro
Trastornos metablicos:
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Nefropatas crnicas
La insuficiencia renal crnica y la falla renal crnica severa son enfermedades poco comunes en nios, se
clasifican segn su tasa de filtracin glomerular as: entre 25-75 ml/min/1.73m2 insuficiencia renal crnica y
entre 5-25 ml/min/1.73m2 falla renal crnica severa.
En estas enfermedades los trastornos del crecimiento se producen a travs de diversos mecanismos: defectos
de concentracin (diabetes inspida nefrognica); acidosis tubular renal (no hay correlacin entre el grado de
acidosis y la gravedad del retraso ya que acidosis leves o parcialmente compensadas pueden provocar intensos
retrasos del crecimiento, especialmente si se acompaan de prdidas de bases, Na K y Ca); nefropatas con
alteraciones del metabolismo del calcio y fsforo (diabetes fosfatsica, sndrome de Fanconi); sndrome de
Bartter; insuficiencia renal.
Enfermedades crnicas:
Cualquier enfermedad crnica puede interferir en el crecimiento y condicionar una talla baja final. Estos retrasos
de crecimiento son proporcionados, generalmente con velocidad de crecimiento subnormal, relacin peso/talla
disminuida y edad sea atrasada con respecto a la cronolgica.
Enfermedades respiratorias: Dentro de las enfermedades respiratorias, los sndromes bronquiales

obstructivos crnicos, especialmente cuando requieren de terapia de esteroides, pueden ser causa
importante de freno del crecimiento. Otra enfermedad que debe descartarse es la fibrosis qustica, que
compromete el crecimiento pondoestatural no slo a travs del compromiso bronquial y las
bronquiectasias, sino tambin por la mala absorcin secundaria a insuficiencia pancretica.
Infecciones crnicas: En comunidades subdesarrolladas, las infecciones crnicas, especialmente la

tuberculosis y las parasitosis masivas, an son causa de retardo de crecimiento.
Pequeo para la edad gestacional (PEG)
La definicin de pequeo para la edad gestacional (PEG) vara segn la literatura peditrica, de un peso al nacer
por debajo del percentil diez para la edad gestacional, a un peso al nacer o longitud por debajo de al menos 2 DE
de la media. La prevalencia de PEG es alrededor de 2 a 3 nios en 1000.
Se define crecimiento intrauterino restringido (RCIU) como la situacin en la que el potencial de crecimiento
individual de un feto se ve reducido por factores externos o internos y stos pueden afectar la salud del feto; los
nios con RCIU llegan a ser PEG solamente si la restriccin es prolongada; en cambio, la mayora de los PGE
(90%) han sufrido un RCIU. Si no existen evidencias de factores genticos o ambientales responsables del RCIU,
es preferible emplear el trmino de PEG.
La mayora de los nios PEG presentan un crecimiento recuperador antes de los dos aos de edad, pero
aproximadamente un 10% de los pacientes afectados no logran efectuarlo. Si no reciben tratamiento, estos
nios permanecen anormalmente bajos, pasando a formar parte del 20% al 30% de los sujetos adultos con talla
inferior a 2 DE.
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Los nios PEG pueden ser:
TIPO CARACTERSTICAS
Constitucionalmente pequeo en la mayora de
los casos.
Crecimiento menor del esperado pero mantenido.
No alteraciones hemodinmicas.
PEG simtrico con una biometra concordante, Registro cardiotocogrfico normal.
anatoma normal y un doppler normal Completar estudio con serologas y considerar la
posibilidad de sndromes genticos sin
alteraciones detectables prenatalmente
Evitar yatrogenia. No necesario finalizacin precoz
de la gestacin
Son fetos con anomalas estructurales,
cromosmicas o sndromes genticos e
infecciones.
La alteracin en el crecimiento puede ser muy
PEG simtrico con biometra concordante, anatoma marcada.
anormal y doppler variable Afectacin ceflica y facies.
Realizar cariotipo.
Pronstico en funcin de la etiologa.
Importancia de llegar a un diagnstico definitivo
para plantear el asesoramiento reproductivo
adecuado.
Son los fetos sometidos a RCIU de origen

placentario.
El doppler servir para monitorizar la gestacin.
Efectos fsicos de la redistribucin vascular.
PEG asimtrico con biometra no concordante y Cambios en la anatoma: ej. Refringencia
doppler variable: intestinal, dilatacin cardiaca
Cambios en el comportamiento fetal. Afectacin
del perfil biofsico.
Monitorizacin materna por la asociacin a
patologa, especialmente preeclampsia.
Los datos disponibles sugieren que la terapia de hormona de crecimiento aumenta la altura de los nios con
baja estatura idioptica entre 3 y 6 cm como resultado de talla final, pero tal crecimiento requiere un
compromiso a largo plazo. En los estudios que demuestren la eficacia de la terapia de la hormona de
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crecimiento para esta indicacin, la duracin media del tratamiento fue de cuatro a siete aos. No existe un
claro patrn de deficiencia de HC, si bien algunos pacientes muestran alteraciones del eje GH-IGFs.
1.6 Tratamiento de pacientes con talla baja susceptibles del uso de hormona del
crecimiento
Generalidades:
La hormona de crecimiento (HC) o somatotropina es un factor determinante del crecimiento entre la infancia y
la pubertad. Tiene un rol nico en el crecimiento longitudinal del hueso y tambin una funcin importante en la
regulacin del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas.
Para cada especie animal existe una HC, los humanos nicamente responden a la hormona de crecimiento
humana (HCh) que es una cadena simple de polipptidos conformada por 191 aminocidos con un peso
molecular de 22KD y que se encuentra codificada en el brazo largo del cromosoma 17 (17q22-24).
La HC es sintetizada, almacenada y secretada por las clulas somatotrofas entre la seccin lateral y anterior de la
hipfisis que generalmente contiene 3-5 mg de HC y que secreta entre 0.5 y 0.875 mg de protena al da.
Aproximadamente 50 % de la HC se encuentra circulando en su forma libre, el resto se encuentra unido a la
protena enlazante de HC que es un producto proteoltico del dominio extracelular del receptor de HC, su
tiempo de vida media es de aproximadamente 20-30 minutos y su liberacin se da en forma pulstil durante
todo el da presentndose de 4-8 liberaciones; sin embargo es en las noches y particularmente durante la
madrugada cuando se presenta una mayor secrecin de la hormona alcanzando un pico de amplitud de
aproximadamente 4-6ug/L.
La HC facilita el aumento de tamao de las clulas y promueve la mitosis, intensifica el transporte de

aminocidos a travs de las membranas celulares hasta el interior de la clula estimulando la sntesis de ARN
mensajero y ARN ribosmico , aumenta los cidos grasos plasmticos , HDL y el colesterol , disminuye el
colesterol total en plasma, aumenta la conversin de cidos grasos en acetilcoenzima A y su utilizacin
subsiguiente como fuente de energa en detrimento de los hidratos de carbono y las protenas, aumenta el
almacenamiento de fsforo y potasio y promueve una moderada retencin de sodio, produce un incremento de
la masa magra al estimular la utilizacin de las grasas junto con su efecto anablico sobre las protenas.
Su accin sobre el crecimiento depende de la presencia de tiroxina, insulina y carbohidratos. Las somatomedinas
(IGF I y II) actan a nivel hipotalmico, como factores reguladores del eje endocrino inhiben la secrecin de
GHRH y estimulan la secrecin de somatostatina, estableciendo un fenmeno de retroalimentacin negativa
sobre el eje (disminucin de los niveles de HC cuando stos suben).
En 1995 la Food and Drug Administration (FDA) aprob el tratatamiento para estatura baja con HC en las
siguientes condiciones debido a que se ha demostrado su eficacia:
- Deficiencia/Insuficiencia de la hormona de crecimiento (DHC)

- Insuficiencia renal crnica antes de trasplante
- Sndrome de Turner
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- Adultos con DHC

- Adultos con prdida o caquexia asociada a VIH
- Estatura baja debido a sndrome de Prader-Willi (SPW)
- Nios con historia de restriccin en el crecimiento intrauterino (pequeos para la edad gestacional) que
no han alcanzado una altura normal a los 2 aos de edad.
- Nios con estatura baja idioptica cuya talla se encuentra por debajo de 2.25 DE respecto a la media y
que es poco probable que alcancen una altura normal.
- Sndrome de intestino corto
- Defectos moleculares del gen SHOX
- Sndrome de Noonan (SN)
Los pacientes adultos con DHC son aquellos con patologa pituitaria hipotalmica conocida y con por lo menos
una deficiencia de la pituitaria que no sea prolactina. Estos pacientes deben someterse a una prueba dinmica
nica, para as diagnosticar o excluir una deficiencia de la hormona del crecimiento. En los pacientes con un
comienzo de deficiencia GH aislada en la niez (sin pruebas de enfermedad hipotlamo-hipofisaria o de
irradiacin craneal), se recomiendan dos pruebas dinmicas, excepto en aquellos que presenten
concentraciones bajas de IGI-I (SDS < -2) que pueden ser considerados para recibir una sola prueba. El punto de
corte de la prueba dinmica debe ser estricto.
Tratamiento:
La hormona del crecimiento humana (HCh) fue utilizada por primera vez en 1958 en nios que presentaban
formas severas de DHC asociada a hipopituitarismo. Esta hormona era extrada de las glndulas pituitarias de
cadveres humanos y con ella se obtenan excelentes resultados ya que generaba un aumento en el crecimiento
de los nios, que si bien no alcanzaban la talla final de sus padres, incrementaban su altura considerablemente,
no obstante la disponibilidad de este tratamiento era limitada debido a la fuente de suministro de la hormona y
a la complejidad y tiempo que demandaban sus procesos de extraccin y purificacin.
En 1981 Genentech, una compaa biotecnolgica americana, desarroll la primera hormona de crecimiento
humana recombinante (HChr) mediante un proceso biotecnolgico conocido como tecnologa de cuerpos de
inclusin, la cual era bioqumica y fisiolgicamente idntica a la HCh pituitaria excepto por dos aspectos:
1. Generaba una disminucin en el riesgo de contaminacin infecciosa.

2. Era una molcula de 192 aminocidos, que presentaba un residuo adicional de metionina en el grupo
amino terminal.
Esta molcula era conocida como Somatrem y se encontraba aprobada para el tratamiento de pacientes
peditricos cuya falla en el crecimiento era resultante debido a una inadecuada secrecin endgena de la HC. A
pesar de la ltima caracterstica mencionada anteriormente, esta molcula no presentaba ninguna desventaja,
razn por la cual era el producto comercializado con mayor disponibilidad en los Estados Unidos desde 1985.
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A pesar de que existan dos fuentes para el suministro de HC, la humana y la biotecnolgica, en 1985 se
estableci el uso de HChr como tratamiento exclusivo en la DHC, debido a que si bien no se haba presentado
ningn tipo de reaccin adversa grave al medicamento, en 1984 un paciente tratado HCh desarroll sntomas
neurolgicos caracterizados inicialmente por mareo y que progresaron a rigidez muscular, mioclonus y por
ltimo deterioro mental, el cual continu hasta que finalmente el paciente muri. Luego de realizar el examen
patolgico se pudo observar cambios constituyentes con la enfermedad de Creutzfeld-Jackob conocida tambin
como la enfermedad de las vacas locas la cual es transmitida por una protena prionica que es una partcula
infecciosa que no involucra la transmisin de cidos nucleicos durante el proceso infeccioso. Posterior a este
evento dos pacientes mas que se encontraban bajo tratamiento con HC murieron con sntomas neurolgicos
inusuales, lo que ocasion que en 1985 la HCh fuera retirada del mercado y a que se realizara una investigacin
epidemiolgica exhaustiva en la cual se pudo detectar que se haban procesado 140 glndulas pituitarias
infectadas con la enfermedad de Creutzfeld-Jackob y que esto produjo la contaminacin de varios lotes de HCh
con esta enfermedad. En total se identificaron 60 casos a nivel mundial.
Posteriormente se logr desarrollar HChr mediante otro mtodo, conocido como tecnologa de secrecin de
protenas (el cual es el ms utilizado actualmente) y que produce la secuencia natural de DNA recombinante
derivado de la HC mediante descomposicin enzimtica de los residuos de metionina o por sntesis directa de la
secuencia de 191 aminocidos de la somatotropina humana mediante su introduccin en los ncleos de
Escherichia coli, organismo capaz de sintetizar esta hormona. Este medicamento se conoce como Somatropina y
fue aprobado para el tratamiento de pacientes peditricos con DHC en 1987.
Es importante mencionar que todas las hormonas sintticas, incluyendo la HC deben contar con estudios de
seguridad, eficacia y equivalencia biolgica que permitan tener la certeza de que el producto tiene nicamente
las acciones farmacolgicas y fisiolgicas descritas y que adems, la dosificacin establecida llegar a producir
efectos cualitativos y cuantitativos con un nivel de confianza del 95%.
Los pacientes que presentan DHC deben ser tratados con HChr lo ms pronto posible luego de que ha sido
realizado el diagnostico, siendo el principal objetivo de la terapia normalizar el crecimiento durante la infancia y
alcanzar un talla adulta normal. Con el tratamiento tambin se pretende adems:
Acelerar y al mismo tiempo normalizar el patrn de crecimiento, de modo que en el menor tiempo
posible se pueda alcanzar la talla media familiar.
Lograr, dentro de los parmetros normales de expresin para una poblacin sana, una talla final
adecuada.
Minimizar la posibilidad de la aparicin de efectos adversos.
Optimizar la relacin costo-beneficio mediante la administracin de la dosis acumulativa total ms baja.
En Colombia se encuentran disopnibles las siguientes presentaciones comerciales de HChr:

Humatrope Norditropin Nordilet Growtropin Saizen Bio-tropin Serostim Genotropin
Los efectos biolgicos de estas son equivalentes a los de la hormona de crecimiento de origen hipofisario.
Dosificacin:
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La dosis y el esquema de administracin deben ser adaptados a cada paciente en particular. La dosis semanal
debe dividirse en seis o siete inyecciones que se aplicarn en forma subcutnea (no debe administrarse en
forma endovenosa) en el muslo, glteo o abdomen, variando el sitio de la aplicacin para evitar lipoatrofias.
Dosis recomendadas:
2 2
Dosis recomendadas en UI/kg mg/kg UI/m de mg/m de
nios de peso corporal de peso superficie superficie
corporal corporal corporal
Dosis por da Dosis por da Dosis por da Dosis por da
Deficiencia de hormona de 0,07- 0,10 0,025-0,035 2,1-3,0 0,7-1,0
crecimiento en nios
Sndrome de Turner 0,14 0,045-0,050 4,3 1,4
Insuficiencia renal crnica 0,14 0,045-0,050 4,3 1,4
Sndrome de Prader Willi 0,10 0,033 3,4 1,0
Pequeos para la Edad 0,20 0,069 6,8 2,0
Gestacional
Dosis recomendadas en Dosis de Dosis de Dosis de Dosis de

adultos comienzo UI/ Comienzo mantenimiento mantenimiento
da mg/da (rara vez excede) (rara vez excede)
UI/da mg/da
Deficiencia de hormona de 0,45-0,90 0,40 4 1,33
crecimiento (DHC) en
adultos
En pacientes adultos con DHC: la dosis recomendada al inicio de la terapia0.15-0.30 mg/da. La dosis puede
aumentarse en intervalos de cuatro a ocho semanas segn los requisitos de cada paciente y segn la tolerancia
al tratamiento.
La respuesta clnica, los efectos colaterales, y la determinacin en suero de IGF-1 conforme a la edad, pueden
ser usadas de gua en la titulacin de la dosis.
2. SEGUIMIENTO MEDICO Y FARMACOTERAPUTICO
2.1 SEGUIMIENTO MDICO

Los pacientes que llegan a Medicarte fueron previamente evaluados por el especialista (Endocrinlogo, Pediatra
o Internista) de la EPS a la que se encuentren afiliados, quien es el que se encarga de formular la prescripcin y
tiempo de tratamiento con HC que debe ser aplicado al paciente.
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La Somatropina puede inducir un estado de resistencia a la insulina y, en determinados pacientes, puede inducir
hiperglucemia. En los nios y los adolescentes PEG se recomienda medir la insulina y la glucosa sangunea en
ayunas antes de iniciar el tratamiento y, posteriormente, en perodos anuales. En los pacientes con un aumento
del riesgo de diabetes mellitus (p. ej., antecedentes familiares de diabetes, obesidad, resistencia grave a la
insulina, acantosis nigricans) debe realizarse la prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG). Si aparece una diabetes
clara, no se debe administrar hormona del crecimiento.
En los nios y los adolescentes PEG se recomienda medir la concentracin de IGF-1 antes de iniciar el
tratamiento y despus, dos veces al ao. Si en mediciones repetidas las concentraciones de IGF-1 exceden en +2
DE comparado con la edad de referencia y estado puberal, la proporcin IGF-1/IGFBP- 3 debe tenerse en cuenta
para considerar un ajuste de la dosis.
Parte de la ganancia de estatura obtenida al tratar a los nios y los adolescentes nacidos PEG y bajos con
hormona del crecimiento puede perderse si se interrumpe el tratamiento antes de que se alcance la estatura
final.
En pacientes con sndrome de Turner, se tiene una talla esperada de 150cm. Cuando se les suministra la
hormona, presentan un crecimiento mnimo de 2 a 2.5cm. Para los pequeos para la edad gestacional se espera
que crezcan 9cm en el primer ao y posteriormente 3cm por ao.
Durante el tratamiento con Somatropina, se ha observado una conversin T4 a T3 aumentada que puede
resultar en una reduccin de la concentracin T4 y un aumento de la T3 en el suero. En general, en las personas
sanas, las concentraciones de la hormona tiroidea perifrica han permanecido dentro de los lmites de
referencia. Los efectos de la Somatropina sobre las concentraciones de la hormona tiroidea pueden tener
importancia clnica en los pacientes con hipotiroidismo subclnico en los que, tericamente, se pudiera
desarrollar hipotiroidismo. Por el contrario, los pacientes que reciben tratamiento de sustitucin con tiroxina,
pueden desarrollar hipotiroidismo leve. Por lo tanto, es especialmente recomendable probar la funcin tiroidea
despus de iniciarse el tratamiento con Somatropina y despus del ajuste de la dosis.
En casos de cefalea recurrente o grave, problemas visuales, nuseas y/o vmitos, se recomienda practicar una
fundoscopia para descartar un edema de papila. Se debe instaurar un control cuidadoso para, si fuese necesario,
detectar la hipertensin intracraneal.
La apnea del sueo debe evaluarse antes del inicio del tratamiento con hormona de crecimiento por mtodos
representativos como la polisomnografa o la oximetra, durante la noche, y los pacientes deben controlarse, si
se sospecha apnea del sueo.
Si, durante el tratamiento con Somatropina, los pacientes muestran signos de obstruccin de las vas
respiratorias altas (incluido el inicio o el aumento de ronquidos), el tratamiento debe interrumpirse y debe
efectuarse una nueva evaluacin.
Todos los pacientes con SPW deben valorarse en cuanto a la apnea y ser controlados si se sospecha la presencia
de apnea del sueo, deben controlarse para detectar signos de infecciones respiratorias, que deben ser
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diagnosticadas lo ms pronto posible y tratadas de forma contundente, deben someterse a un control eficaz del
peso antes y, tambin, durante el tratamiento con Somatropina.
En la insuficiencia renal crnica, la funcin renal debe ser un 50 % de la normal antes de instaurar la terapia.
Para verificar la perturbacin del crecimiento, el crecimiento debe seguirse durante un ao antes de instaurar el
tratamiento. Durante este periodo, se debe instaurar un tratamiento conservador para la insuficiencia renal
(incluido el control de la acidosis, el hiperparatiroidismo y el estado nutricional) y debe mantenerse durante
todo el tratamiento. En casos de trasplante renal el tratamiento debe interrumpirse.
Finalmente el tratamiento debe interrumpirse cuando el paciente haya alcanzado una talla adulta satisfactoria o
cuando las epfisis se hayan cerrado.
Para el trastorno del crecimiento en nios PEG con talla baja, normalmente se recomienda continuar el
tratamiento hasta alcanzar la talla adulta media parental. El tratamiento deber interrumpirse despus del
primer ao si la velocidad de crecimiento est por debajo de +1 DE, o cuando su velocidad de crecimiento sea
<5 cm/ao, y cuando se alcance la talla adulta, si la edad sea es de >14 aos (nias) >16 aos (nios), lo que
corresponde al cierre de la placa de crecimiento epifisario.
Los factores de prediccin de la respuesta de crecimiento al tratamiento con GH son: la edad cronolgica al
inicio del tratamiento y la DE de la talla parental ajustada al comienzo del tratamiento.
Para el seguimiento entonces se utilizaran las graficas de velocidad de crecimiento, ubicacin del percentil en el
cual se encuentra actualmente:
(https://www.nutropin.com/patient/3_5_4_growth_velocity.jsp) y compararlo con la talla media

parental esperada, lo que se busca es que el paciente alcance el carril de crecimiento adecuado segn la
talla media parental promedio como en la grafica 10.
Se debe medir glicemia previa al tratamiento y hemoglobina glicosilada dos veces al ao.
IGF-I antes de iniciar el tratamiento y despus, dos veces al ao.
Medicin de edad sea cada dieciocho (18) meses.
2.2 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
ASPECTOS GENERALES:
Los medicamentos presentan una problemtica general, la cual se encuentra relacionada con la oferta, los
costos, la demanda, los errores de medicacin (la manera como se prescriben, dispensan, administran y
usan los medicamento), con los resultados buscados y con los efectos no deseados sobre el estado de salud
del paciente o la comunidad. Gracias a la participacin del farmacutico, estos aspectos se han venido
trabajando, mediante la deteccin, prevencin y resolucin de los problemas relacionados con los
resultados (Resultados Negativos Asociados a los Medicamentos -RNM-) y con el proceso de uso de los
medicamentos (Problemas Relacionados con Medicamentos PRM, considerados en Colombia como
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Problemas Relacionados con la Utilizacin de Medicamentos PRUM), por lo que la labor del farmacutico
se convierte en el objetivo central del SFT, ya sea a nivel ambulatorio u hospitalario.
El SFT es entonces, dentro del marco del concepto de la Atencin Farmacutica, una va para que el
farmacutico pueda contribuir a la utilizacin efectiva, segura y econmica de los medicamentos, as como
tambin al mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, cumpliendo con las funciones bsicas de
informar y educar al paciente, y realizar el seguimiento de los resultados alcanzados con la farmacoterapia.
La realizacin de actividades de Atencin Farmacutica, en especial el SFT, requiere, como mnimo, del
entendimiento y aplicacin de los conceptos y orientaciones establecidas en el Consenso espaol sobre
Atencin Farmacutica, el Documento de Consenso FORO de Atencin Farmacutica, el Segundo Consenso
de Granada sobre PRM, el Tercer Consenso de Granada sobre PRM y RNM, y en el Mtodo Dder. Entre
estas publicaciones, resulta pertinente destacar los siguientes aspectos:
Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM): aquellas situaciones que en el proceso de uso
de medicamentos causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la medicacin.
Este trmino podra considerarse equivalente al de Problemas Relacionados con la Utilizacin de
Medicamentos (PRUM), definido en la legislacin de Colombia, los cuales se entienden como causas
prevenibles de RNM, asociadas a errores en la medicacin (prescripcin, dispensacin, administracin uso
por parte del paciente o encargado de su cuidado), incluyendo las falencias y deficiencias en el Sistema de
Suministro de medicamentos, asociados principalmente a la ausencia en los Servicios Farmacuticos de
procesos de gestin tcnico-administrativos que garanticen la existencia de medicamentos necesarios,
efectivos, seguros, que cumplan con criterios de calidad establecidos y con la documentacin e
informacin suficiente, actualizada y clara para su correcta utilizacin.
Clasificacin de los PRUM: Dependiendo del momento y de la fase del proceso de uso (cadena
teraputica) en que se puedan presentar, los PRUM pueden ser de 6 tipos como puede observarse en
el grafico 1:
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Grafico 1. Clasificacin de los problemas relacionados con la utilizacin de medicamentos (PRUM) dependiendo del
momento y de la fase del proceso de uso (cadena teraputica) en que se puedan presentar. Tomado y modificado de Uribe
Botero L, Gomez rojas L, Amariles Muoz P. Gua de actuacin farmacutica en pacientes con Artritis Reumatoide. 2010.
Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM): resultados en la salud del paciente no

adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos.
Clasificacin de los RNM: Esta clasificacin de los RNM se encuentra fundamentada en las tres
necesidades bsicas de una farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad; a partir de las cuales el
Tercer Consenso de Granada establece los siguientes RNM (grafico 2).
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Grafico 2. Clasificacin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM) de acuerdo al tercer consenso de granada.
Tomado y modificado de Uribe Botero L, Gomez rojas L, Amariles Muoz P. Gua de actuacin farmacutica en pacientes
con Artritis Reumatoide. 2010.
ATENCIN FARMACUTICA es la participacin activa del farmacutico para la asistencia al paciente

en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento farmacoteraputico, cooperando as con el mdico
y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del
paciente. Tambin conlleva la implicacin del farmacutico en actividades que proporcionen buena
salud y prevengan las enfermedades. Ms recientemente, se ha establecido que la Atencin
Farmacutica es la participacin activa del farmacutico en la mejora de la calidad de vida del paciente,
mediante la dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico. Esta
participacin implica la cooperacin con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir
resultados que mejoren la calidad de vida del paciente, as como su intervencin en actividades que
proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades.
Seguimiento farmacoteraputico y mtodo DDER
El SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO (SFT) es la prctica profesional en la que el farmacutico se

responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la
deteccin de problemas relacionados con la medicacin (PRM) (PRUM en el caso de Colombia), y la
prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM), de forma
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continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems
profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad
de vida del paciente. Con este servicio se busca alcanzar la mxima efectividad y seguridad de los
medicamentos que el paciente va a utilizar o ya est utilizando. De esta definicin de SFT es preciso se
consideren ciertos aspectos:
El SFT aborda de manera global todos los problemas de salud y los medicamentos que utiliza el
paciente, centrndose en la valoracin de la necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia.
Por ello, debe ser un servicio donde el farmacutico debe priorizar los casos en los que considere que
un paciente, por sus caractersticas clnicas, requiere de una evaluacin y seguimiento ms cercano de
los resultados que se buscan con la utilizacin de la farmacoterapia, o existe un alto riesgo de la
presentacin de efectos no deseados. En este sentido, los pacientes con problemas de salud crnicos son
uno de los grupos de pacientes que tienen una mayor probabilidad de presentacin de RNM o PRUM.
La deteccin, prevencin y resolucin de RNM requiere de la valoracin y evaluacin continuada de

los efectos de los medicamentos que utiliza el paciente. Por ello, el SFT es una actividad clnica, en la que el
farmacutico debe detectar (identificar) cambios en el estado de salud del paciente atribuibles a la
utilizacin de la farmacoterapia. Funcin que requiere de la definicin y valoracin de variables clnicas
(sntomas, signos, eventos clnicos, mediciones metablicas o fisiolgicas) que permitan determinar si la
farmacoterapia es necesaria, efectiva y/o segura, idealmente de forma cuantitativa.
La realizacin del SFT requiere de la colaboracin e integracin del farmacutico en el equipo

multidisciplinario de salud que atiende al paciente. Dentro de este equipo, el farmacutico debe conocer y
definir su rol y limitaciones, en el manejo y cuidado de los problemas de salud, aportando cuando lo crea
conveniente, su juicio clnico desde la perspectiva del medicamento.
El SFT debe proveerse de forma continuada y, por tanto, el farmacutico debe cooperar y colaborar
con el paciente durante el tiempo que lo requiera. Para ello debe centrarse, adems de la prevencin o
resolucin de los RNM, en el tratamiento integral de los problemas de salud del paciente. Para intentar
prolongar su continuidad en el tiempo, en el SFT debe disearse de un plan de actuacin para preservar o
mejorar el estado de salud del paciente, as como para evaluar de forma continua los resultados de las
intervenciones realizadas para alcanzar tal fin.
El SFT se realiza de forma sistematizada y se ajusta a unas directrices o pautas coherentes y

relacionadas entre s, con el objetivo de mejorar o mantener el estado de salud del paciente. El SFT necesita
del diseo y desarrollo de procedimientos (mtodos), fcilmente aplicables en cualquier mbito asistencial,
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que establezcan un modo estructurado y ordenado de actuar, centren el trabajo (intervencin) del
farmacutico y aumenten la probabilidad de xito de la intervencin.
El SFT debe realizarse de forma documentada y, por tanto, requiere que el farmacutico adopte un
papel activo en el diseo y elaboracin de sistemas de registro que le permitan documentar su actividad y
asumir la responsabilidad correspondiente
Mtodo DDER de seguimiento farmacoteraputico
El mtodo Dder, es una herramienta desarrollada por el Grupo de Investigacin en Atencin

Farmacutica de la Universidad de Granada, Espaa, para facilitar la realizacin y el cumplimiento de
los objetivos del seguimiento farmacoteraputico. En ste mtodo que ya llega a su tercera versin y
ha sido adoptado y adaptado en Colombia se identifican claramente 9 pasos o etapas; sin embargo, se
puede establecer que las fases centrales del proceso de SFT son:
La elaboracin del primer estado de situacin

La evaluacin e identificacin de sospechas de RNM
Intervencin para resolver los RNM
El nuevo estado de situacin del paciente.
En Colombia, adems de la identificacin, prevencin y resolucin de RNM, la utilizacin del

mtodo Dader permite identificar y resolver PRUM.
REALIZACIN DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
a) Elaboracin del primer estado de situacin: A cada paciente, el farmacutico le elabora el primer
estado de situacin. La informacin necesaria la obtiene de una entrevista concertada con el paciente,
a la que ste acude en compaa de sus padres o acudiente (para el caso de los nios). Para ello, el
farmacutico le informa de la importancia de traer a la cita: la informacin de sus problemas de salud,
la bolsa de medicamentos, los resultados de pruebas de laboratorio ms recientes que tenga y la
formula medica para conocer la dosis y frecuencia prescrita de cada uno de los medicamentos.
En el estado de situacin deben quedar registrados los problemas de salud (fecha de inicio y si est
controlado o no) y, en la misma lnea en la que aparece el problema de salud, los medicamentos (inicio
de su utilizacin, principios activos que componen el medicamento o la estrategia teraputica, dosis,
pauta posolgica del medicamento prescrita y la que utiliza el paciente).
En general, en Colombia, en las instituciones en las que se tienen este tipo de servicios, se dispone,
adems de la entrevista, de la historia clnica y de los profesionales responsables de la atencin en
salud, como fuentes de informacin para elaborar el estado de situacin.
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b) Evaluacin e identificacin de sospechas de RNM (Resultados negativos de la medicacin): El

cumplimiento de sta fase requiere de la revisin y documentacin bibliogrfica de los aspectos claves
sobre problemas de salud y los medicamentos registrados en el estado de situacin.
De los problemas de salud se deben establecer: objetivos a conseguir en el control del problema,
hbitos higinico-dietticos saludables y tratamiento no farmacolgico coadyuvante, otros problemas
de salud relacionados que puedan contribuir al agravamiento de las consecuencias del problema de
salud y sus indicadores correspondientes, consecuencias posibles de la falta de control del problema
de salud y estrategias farmacolgicas habituales.
Por su parte, acerca de los medicamentos, se debe tener claridad sobre los siguientes
aspectos:
PARA QU: indicaciones aprobadas.
QU LE HACE EL FRMACO AL ORGANISMO (CMO ACTA, EFECTOS y CUNDO): mecanismo de

accin, efectos generados y tiempo que debe transcurrir para que se presenten los efectos.
Alteraciones que puede generar sobre resultados de pruebas analticas (interacciones medicamento-
pruebas de laboratorio) o en la disponibilidad o efectos de nutrientes (interacciones medicamento-
nutrientes), al igual que problemas de salud o estados fisiolgicos en los que sus efectos pueden variar
cuantitativa o cualitativamente (interacciones medicamento-enfermedad, definidas habitualmente
como precauciones y contraindicaciones) e identificar otros frmacos que pueden potenciar o
antagonizar sus efectos deseados o no deseados (interacciones farmacodinmicas).
QU LE HACE EL ORGANISMO AL FRMACO (COMO LO ABSORBE, DISTRIBUYE Y ELIMINA): aspectos

claves que determinan las concentraciones plasmticas que se alcanzan con la pauta utilizada del
frmaco, incluyendo los factores que pueden generar cambios biofarmacuticos o farmacocinticos y
favorecer el aumento o disminucin en sus concentraciones, lo que puede conducir a que se presenten
problemas de efectividad o seguridad (interacciones farmacocinticas).
Con la informacin recolectada y analizada, se procede a identificar las posibles sospechas de RNM que
pueda presentar el paciente. Para ello, a los medicamentos de cada lnea del estado de situacin se les
debe plantear las siguientes cuestiones:
1. El (los) medicamento(s) es (son) necesario(s): la pregunta se hace para la estrategia teraputica

(uno o ms medicamentos). Se acepta que los medicamentos que tratan el problema de salud
son necesarios si estn indicados para tratar dicho problema. Si la respuesta es no es
necesario es porque no se identifica un problema de salud que justifique el uso de un
medicamento.
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2. El (los) medicamento(s) es (son) efectivo(s): como sucede para el caso de la necesidad, la

pregunta de efectividad se hace conjuntamente para todos los medicamentos implicados en el
abordaje del respectivo problema de salud, ya que en caso de que no exista tal efectividad,
resulta difcil atriburselo a un medicamento concreto. Se considera que la estrategia
teraputica es efectiva (respuesta si) cuando se han conseguido los objetivos teraputicos
identificados en la fase de estudio y en el tiempo suficiente para dicha valoracin, el cual puede
variar para los diferentes medicamentos. Por el contrario, la respuesta es no, cuando no se
han alcanzado dichos objetivos. En este caso se identifica una sospecha de RNM por
inefectividad, puede ser dependiente o no de la cantidad de medicamento.
3. El medicamento es seguro: a diferencia de los apartados anteriores, la seguridad es particular de

cada medicamento; por ello, la pregunta debe hacerse a cada uno de los integrantes de la
estrategia teraputica, y el RNM por inseguridad debe asignarse al medicamento que pueda
producir el problema. Si la respuesta es si existe una sospecha de RNM por inseguridad, la cual
puede ser dependiente o no de la cantidad de medicamento.
4. Ms medicamentos: si hubiese ms medicamentos en el estado de situacin, el farmacutico debe

avanzar a la siguiente lnea del estado de situacin y seguir el proceso indicado antes.
5. Algn problema de salud que no est siendo tratado y que no sea causado por una inefectividad o
inseguridad de alguno de los medicamentos anteriores: si la respuesta es si se identifica una
sospecha de RNM asociado a no recibir una medicacin necesaria.
c) Intervencin para resolver los PRM: En esta se pretende resolver los PRM y PRUM detectados y que
necesiten ser intervenidos y establecer un plan de seguimiento para evitar la aparicin de nuevos
RNM. La intervencin debe realizarse directamente con el paciente (y sus padres si se trata de un
nio), o con el mdico (cuando el problema de salud requiera de la valoracin mdica o est
relacionado con los medicamentos prescritos) y finaliza con la verificacin del resultado de la decisin
del mdico, es decir si ha desaparecido o no el motivo de la intervencin en el tiempo suficiente para
que ello se pueda valorar.
d) Nuevo estado de situacin del paciente: El desenlace de la intervencin da lugar a otro estado de
situacin del paciente. En funcin de que continen existiendo RNM o no, se continuar el plan de
actuacin, susceptible de ser modificado con el paciente si no est dando resultado, o se realizar un
plan de seguimiento, con la monitorizacin adecuada de los problemas que tenga el paciente, de
acuerdo a las caractersticas de dichos problemas y a la idiosincrasia de la persona que los sufre.
El Grfico 3 ilustra el proceso de SFT.

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Motivo de consulta
Ofrecimiento del servicio de

SFT
Aceptacin del Salida

del
servicio de SFT?
NO servicio
de SFT
SI
Entrevista farmacutica
Estado de situacin
Fase de estudio
Fase de evaluacin
Identificacin de RNM, PRM y

otras necesidades del paciente
Fase de intervencin
Plan de
actuacin
Intervencin aceptada
SI NO
intervenin?
Entrevistas
farmacuticas
sucesivas
Grfico 3. Proceso de seguimiento farmacoteraputico. Tomado y modificado de Pharmaceutical Care Research Group, University of
Granada (Spain): Pharmacotherapy Follow-up: The Dader Method (3rd revision: 2005). Pharmacy Practice 2006; 4:44-53.
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3. ANEXOS
Grfico 1: Desarrollo Tanner en nios

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Grfico 2: Desarrollo Tanner en nias

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Cuadro 1: Tanner en Mujeres utilizando el desarrollo mamario
Cuadro 2: Tanner en Hombres utilizando el desarrollo de genitales externos

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Grfico 3: Longitud para la Estatura 0-5aos nios

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Grfico 4: Longitud para la Estatura 0-5aos nias

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Grfico 5: percentil del crecimiento 0-18 aos

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Grfico 6: Osificacin sea segn la edad:

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Grfico 7: velocidad de crecimiento con desviaciones standar

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Grfico 8: Velocidad de crecimiento (talla) nios

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Grfico 9: Velocidad de crecimiento (talla) nias

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Grfico 10: Velocidad de crecimiento con peso y talla del paciente y relacionado a la media parental
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Grfico 11: ndice de masa corporal en nias.

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Grfico 12: ndice de masa corporal en nios

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Pag. 46 de 61
Grfico 13: Velocidad de crecimiento del nacimiento a los 24 meses DE
Grfico 14: Velocidad de crecimiento del nacimiento a los 24 meses en percentiles

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Grfico 15: Velocidad de crecimiento del nacimiento a los 24 meses en DE
Grfico 16: Velocidad de crecimiento del nacimiento a los 24 meses en percentiles

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Grfico 17: Curva de crecimiento de la CDC de los percentiles de Estatura por edad y Peso por edad
para Nias desde el momento del nacimiento hasta los 36 meses.
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para Nios desde el momento del nacimiento hasta los 36 meses.
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Grfico 19: Curva de crecimiento de la CDC de los percentiles de Circunferencia de la cabeza por edad
y Peso por estatura para Nias desde el momento del nacimiento hasta los 36 meses
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Grfico 20: Curva de crecimiento de la CDC de los percentiles de Circunferencia de la cabeza por edad
y Peso por estatura para Nios desde el momento del nacimiento hasta los 36 meses.
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para Nias desde los 2 a los 20 aos.
Cdigo: GC-MD-07
Edicin: 2
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para Nios desde los 2 a los 20 aos.
Cdigo: GC-MD-07
Edicin: 2
Pag. 55 de 61
Grfico 23: Curva de crecimiento de la CDC de los percentiles del ndice de masa corporal para Nias
desde los 2 a los 20 aos.
Cdigo: GC-MD-07
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Grfico 24: Curva de crecimiento de la CDC de los percentiles del ndice de masa corporal para Nios
desde los 2 a los 20 aos.
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4. BIBLIOGRAFA
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Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

29/Oct/09
Fecha Actualizacin
Lina M. Colmenares R. Juan Manuel Alfaro Helber A. Berrio M.
Mdica MD. Endocrinlogo Gerente 04/12/2012
QF- Carolina Castillo

GC-MD-07 Deficiencia Hormona Crecimiento Ed 2

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GUA CLNICA Y FARMACOTERAPUTICA

Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

1.3 Crecimiento normal

Fases del crecimiento postnatal:

Primera Fase (Lactante):

Segunda Fase (infancia):

Tercera Fase (pubertad):

Periodo de mximo crecimiento, de 8 a 12 cm al ao dependiendo del sexo, posteriormente se produce la

1.4 Crecimiento alterado

CAUSAS DE ESTATURA BAJA

hormona del crecimiento.

PARA NIAS PARA NIOS

Dentro de las causas patolgicas de la talla baja cabe mencionar:

El mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento es poco conocido, aunque se ha

Dficit de hormona de crecimiento (DHC).

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

GH, ttulos altos de anticuerpos

Tumores Glioma ptico.

El retraso de talla habitualmente es la primera manifestacin y a veces la nica; posteriormente

Disgenesia gonadal o sndrome de Turner.

Sndrome de Prader Willi

Enfermedades respiratorias: Dentro de las enfermedades respiratorias, los sndromes bronquiales

Infecciones crnicas: En comunidades subdesarrolladas, las infecciones crnicas, especialmente la

Pequeo para la edad gestacional (PEG)

Los nios PEG pueden ser:

Son los fetos sometidos a RCIU de origen

La HC facilita el aumento de tamao de las clulas y promueve la mitosis, intensifica el transporte de

- Deficiencia/Insuficiencia de la hormona de crecimiento (DHC)

- Adultos con DHC

1. Generaba una disminucin en el riesgo de contaminacin infecciosa.

En Colombia se encuentran disopnibles las siguientes presentaciones comerciales de HChr:

Dosis recomendadas en Dosis de Dosis de Dosis de Dosis de

2. SEGUIMIENTO MEDICO Y FARMACOTERAPUTICO

2.1 SEGUIMIENTO MDICO

(https://www.nutropin.com/patient/3_5_4_growth_velocity.jsp) y compararlo con la talla media

2.2 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM): resultados en la salud del paciente no

ATENCIN FARMACUTICA es la participacin activa del farmacutico para la asistencia al paciente

Seguimiento farmacoteraputico y mtodo DDER

El SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO (SFT) es la prctica profesional en la que el farmacutico se

La deteccin, prevencin y resolucin de RNM requiere de la valoracin y evaluacin continuada de

La realizacin del SFT requiere de la colaboracin e integracin del farmacutico en el equipo

El SFT se realiza de forma sistematizada y se ajusta a unas directrices o pautas coherentes y

Mtodo DDER de seguimiento farmacoteraputico

El mtodo Dder, es una herramienta desarrollada por el Grupo de Investigacin en Atencin

La elaboracin del primer estado de situacin

En Colombia, adems de la identificacin, prevencin y resolucin de RNM, la utilizacin del

REALIZACIN DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

b) Evaluacin e identificacin de sospechas de RNM (Resultados negativos de la medicacin): El

PARA QU: indicaciones aprobadas.

QU LE HACE EL FRMACO AL ORGANISMO (CMO ACTA, EFECTOS y CUNDO): mecanismo de

QU LE HACE EL ORGANISMO AL FRMACO (COMO LO ABSORBE, DISTRIBUYE Y ELIMINA): aspectos

1. El (los) medicamento(s) es (son) necesario(s): la pregunta se hace para la estrategia teraputica

2. El (los) medicamento(s) es (son) efectivo(s): como sucede para el caso de la necesidad, la

3. El medicamento es seguro: a diferencia de los apartados anteriores, la seguridad es particular de

4. Ms medicamentos: si hubiese ms medicamentos en el estado de situacin, el farmacutico debe

El Grfico 3 ilustra el proceso de SFT.

Ofrecimiento del servicio de

Aceptacin del Salida

Identificacin de RNM, PRM y

Grfico 1: Desarrollo Tanner en nios

Grfico 2: Desarrollo Tanner en nias

Cuadro 1: Tanner en Mujeres utilizando el desarrollo mamario