STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP TAHUN AKADEMIK 2016/2017 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP Tahun 2017
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGISAPAN LENDIR (SUCTION) DI ICU RSUD BANYUMAS
Inisial Pasien : Tn. S
Diagnosa Medis : Tetanus Tanggal Masuk : 12 Februari 2017
1. Diagnosa keperawatan dan dasar pemikiran
a. Diagnosa Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan mukus yang berlebihan Data Subyektif: - Data Obyektif: Klien terpasang ETT yang disambungkan dengan oksigen Sekret pada ETT (+), reflek batuk (+) GCS E4M5VETT b. Dasar Pemikiran: Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka..
Klien dalam kasus ini mengalami tetanus dan mengalami
kekakuan mulut (trimus), sehingga harus mendapatkan bantuan napas buatan serta dilakukan intubasi endotrakeal (ET). Klien yang terpasang ET beresiko mengalami penumpukan pada jalan napas, sehingga mengakibatkan ketidakefektifan jalan napas.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan di atas adalah pengisapan lendir (suction), yaitu suatu
2 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP Tahun 2017
tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan memakai kateter
penghisap. Tiga teknik pengisapan primer adalah pengisapan orofaring dan pengisapan nasofaring, pengisapan orotrakea dan pengisapan nasotrakea, dan pengisapan jalan napas buatan. Suction yang dilakukan pada klien adalah jenis pengisapan pada orofaring atas pertimbangan/advis dari tim medis.
3. Prinsip-prinsip tindakan Prinsip dari tindakan suction adalah steril karena trakea dianggap steril. Adapun mulut dianggap bersih, maka tindakan suction pada mulut dilakukan setelah orofaring dan trakea dengan menggunakan kateter suction yang berbeda. Keseluruhan prosedur dari memasukkan kateter suction sampai mengeluarkannnya tidak boleh lebih dari lima belas detik karena oksigen tidak dapat mencapai paru-paru selama pengisapan. Sebelum melakukan suction, kebutuhan oksigenasi klien ditingkatkan menjadi 100% pada ventilator atau dinaikkan 3 tingkat lebih tinggi pada penggunaan O2 nasal kanul/masker non breathing. Kecuali pada distres pernpasan, klien harus dibiarkan istirahat di antara pemasukan kateter suction. Apabila klien menggunakan kanul atau masker oksigen, maka harus dipasang kembali selama istirahat.
Prosedur tindakan suction :
a. Persiapan Alat - Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai - Kateter penghisap steril dengan ukuran 20 untuk dewasa - Sarung tangan steril/bersih - Masker - Kassa steril/bersih - Kom berisi air untuk membilas kateter suction b. Prosedur 1) Cuci tangan 2) Memakai alat pelindung diri (sarung tangan steril/bersih dan masker)
3 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP Tahun 2017
3) Menghidupkan mesin penghisap sekresi dan atur regulator vakum
untuk menetapkan tekanan yang sesuai 4) Siapkan suction, lalu hubungkan satu ujung selang penghubung suction dengan mesin penghisap dan tempatkan ujung yang lain di tempat yang aman 5) Masukkan (insersi) suction di area mulut (orofaring),di daerah yang terpasang ET 6) Pengisapan dilakukan sambil menarik kateter suction dengan gerakan memutar. Jika ada rangsangan batuk, tarik sepanjang kira- kira 2 cm untuk mencegah trauma pada carina 7) Jika jalan napas klien sudah bersih dari sekret, hentikan tindakan 8) Bilas suction dengan air bersih yang sudah disipakan dalam kom. 9) Matikan mesin pengisap, kemudian lepaskan selang penghubung suction dengan mesin penghisap. 10) Letakkan suction di dekat klien 11) Lepas sarung tangan dan cuci tangan 12) Dokumentasikan tindakan dan monitor respon pasien pada lembar catatan asuhan keperawatan pada meja pasien.
4. Analisa tindakan keperawatan
Prinsip yang digunakan dalam melakukan tindakan suction adalah bersih karena hanya dilakukan di sekitar ET, bukan pada jalan napas. Kesenjangan yang terjadi antara teori dan praktik adalah penggunaan kateter suction yang seharusnya dispossible (sekali pakai), tetapi di IGD digunakan berkali-kali.
5. Bahaya yang dapat terjadi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat penghisapan sekret endotrakeal sebagai berikut (Setianto, 2007): a. Hipoksia / Hipoksemia b. Kerusakan mukosa bronkial atau trakeal c. Cardiac arest
4 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP Tahun 2017
d. Aritmia e. Atelektasis f. Bronkokonstriksi / bronkospasme g. Infeksi (pasien / petugas) h. Pendarahan dari paru i. Peningkatan tekanan intra kranial j. Hipotensi k. Hipertensi
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Evaluasi dari hasil yang diharapkan setelah melakukan tindakan penghisapan sekret endotrakeal adalah (Setianto, 2007): S:- O: - klien terlihat nyaman - ETT bebas dari sekret - RR : 23 x/mnt A: Masalah Teratasi P: Anjurkan pasien untuk nafas dalam, batuk efektif
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi
diagnosa keperawatan di atas (mandiri dan kolaboratif) a. Mandiri 1) Memonitor vital sign dan kepatenan jalan napas klien 2) Mempertahankan posisi semifowler/fowler
b. Kolaborasi Medis : 1) Memberikan O2 sesuai kebutuhan 2) Memberikan terapi untuk mengurangi atau mengencerkan sekret 3) Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui timbulnya komplikasi lain akibat suction
8. Kepustakaan Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi IV. Jakarta : EGC RSUP Kariadi. 2004. Protap RSUP Kariadi : Tindakan Suction. Semarang
5 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP Tahun 2017
Setianto. 2007. Prinsip-prinsip Tindakan Suction. Jakarta : Salemba
