Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KEGIATAN PEMERIKSAAN JENTIK DAN ABATESASI

HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :


KELURAHAN :

NAMA KEPALA KELUARGA / TTU YANG JENTIK ABATESASI


NO ALAMAT JENIS KONTEINER POSITIF JENTIK
DIPERIKSA + - ADA TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PETUGAS, MENGETAHUI,
NAMA : TANDA TANGAN : KEPALA LINGKUNGAN ......
NAMA : TANDA TANGAN : KELURAHAN ....................
NAMA : TANDA TANGAN :
NAMA : TANDA TANGAN :
..................................................
TANDA TANGAN

(9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

UNGAN ......
................
..........................