Dasar Hukum :

1. Permenkes No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik

2. Perda Kabupaten Jepara No. 13 Tahun 2012 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan

PROSEDUR PELAYANAN PERSYARATAN WAKTU

1. Pemohon mengajukan berkas berkas
permohonan rekomendasi izin klinik ke
DKK
2. Petugas melakukan telaah berkas
perizinan
3. Persyaratan administrasi tidak lengkap di
kembalikan ke pemohon
4. Persyaratan administrasi lengkap
diteruskan untuk proses selanjutnya
5. Tim melakukan kunjungan lapangan
6. Tim melakukan telaah hasil kunjungan
lapangan
7. Telaah hasil kunjungan lapangan tidak
memenuhi syarat teknis, diberitahukan
ke pemohon
8. Telaah hasil kunjungan lapangan
memenuhi syarat teknis, maka
dilanjutkan proses berikutnya
9. Seksi ketenagaan menyiapkan sediaan
perizinan
10. Pejabat yang berwenang memberikan
persetjuan
11. Rekomendasi izin mendirikan
/operasional diserahkan ke pemohon
untuk diteruskan ke BPPT untuk
mendapatkan izin mendirikan/
operasional
PENYELESAIAN
A Persyaratan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik 21 hari kerja
a. Surat permohonan rekomendasi izin mendirikan
klinik yang ditujukan kepada Ka DKK
b. Foto copy identitas lengkap pemohon / pemilik.
c. Foto copy akte pendirian badan usaha dan
perubahannya kecuali untuk kepemilikan
perorangan
d. Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti
kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau
surat perjanjian kontrak minimal selama 5 (lima)
tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan
e. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau
dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
f. Profil klinik yang meliputi struktur organisasi,
denah lokasi, denah bangunan, prasarana,
ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium,
serta pelayanan yang diberikan
g. Foto copy SIP dokter yang menjalankan praktik.
h. Foto copy IMB ( izin mendirikan bangunan)
i. Foto copy izin gangguan/HO
j. Foto copy NPWP pemohon / pemilik dan atau
badan usaha
k. Rekomendasi dari puskesmas setempat
l. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)
Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui
pimpinan Posyandu dan Kepala Sekolah
bersangkutan
m. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh
terhadap ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan
sanksi
n. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan
pendataan dan pengiriman laporan penyakit
potensial KLB dan PTM sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
B Persyaratan Rekomendasi Izin Operasional Klinik

1. Surat permohonan rekomendasi izin

operasional yang ditujukan kepada Ka DKK
2. Memiliki Izin Mendirikan

3. Sarana Prasarana (untuk ruangan di sertai

denah lokasi)
a. Ruang pendaftaran/ruang tunggu
b. Ruang konsulatsi dokter
c. Ruang administrasi
d. Ruang tindakan
e. Ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik
yang menyelenggarakan pelayanan farmasi
f. Ruang/pojok ASI
g. Kamar mandi / WC
h. Ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
i. Instalasi sanitasi
j. Instalasi listrik
k. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
l. Sistem gas medis
m. System tata udara
n. System pencahayaan
o. Prasarana lainya sesuai kebutuhan

Untuk Klinik Rawat Inap di tambah

a. Ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan
min 5 tt s/d maks 10 tt
b. Ruang farmasi
c. Ruang laboratorium
d. Ruang dapur.
e. Ambulan

4. Peralatan
a. Peralatan Umum
b. Peralatan Poliklinik
c. Peralatan Poliklinik Gigi (bila ada dokter gigi)
d. Peralatan Laboratorium Sederhana

Untuk Klinik Rawat Inap ditambah

a. Peralatan Perawatan
b. Peralatan bedah minor dan gawat darurat
c. Peralatan Laboratorium tambahan
5. Sumber Daya Manusia
Untuk Klinik Rawat Jalan
a. Tenaga medis
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan

Untuk Klinik Rawat Inap

a. Tenaga medis
b. Tenaga kefarmasian;
c. Tenaga keperawatan;
d. Tenaga gizi;
e. Tenaga analis kesehatan;
f. Tenaga kesehatan lain.