Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN

Stenosis mitral merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah
pada tingkat katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral leaflets,
yang menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian
ventrikel kiri saat diastol.1
Stenosis mitral merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung kongestif
di negara-negara berkembang.1 Di Amerika Serikat, prevalensi dari stenosis mitral
telah menurun seiring dengan penurunan insidensi demam rematik. Pemberian
antibiotik seperti penisilin pada streptococcal pharyngitis turut berperan pada
penurunan insidensi ini.1 Berdasarkan penelitian yang dilakukan diberbagai tempat di
dunia, contoh di india angka kejadian 100-150 per 100000 dan Afrika 35 per 100000. 2
Penyakit jantung valvular menduduki urutan ke-2 setelah penyakit jantung koroner
dari seluruh jenis penyebab penyakit jantung. Dari pola etiologi penyakit jantung di
poliklinik Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang selama 5 tahun (1990-1994)
didapatkan angka 13,94% dengan penyakit katup jantung.1
Secara keseluruhan 10-years survival rate dari penderita stenosis mitral tanpa

pengobatan lanjut hanya sekitar 50-60%, tergantung dari keluhan yang timbul saat

itu. Tanpa tindakan pembedahan, 20-years survival rate hanya sekitar 85%. Penyebab

kematian pada penderita yang tidak mendapat pengobatan, yaitu:2

Gagal jantung (60-70%),

Emboli sistemik (20-30%) dan emboli paru (10%),

Infeksi (1-5%).

1
BAB II
HIPERTENSIVE HEART DISEASE

2. 1. Definisi
Stenosis mitral merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran
darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup
mitral.Kelainan struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga
timbul gannguan pengisian ventrikel kiri pada saat diastol.1

Gambar 1 Katup Mitral Normal Dan Stenosis Mitral3

2. 2. Epidemiologi
Stenosis mitral merupakan kasus yang sudah jarang dijumpai dalam praktek
sehari-hari terutama diluar negeri. Stenosis mitral sebagian besar disebabkan oleh
penyakit jantung reumatik yang menggambarkan tingkat sosial ekonomi yang rendah.
Di Indonesia insidensi penyakit ini cenderung menurun, namun secara kuantitas
masih banyak ditemukan. Angka pasti kejadian stenosis mitral di Indonesia tidak
diketahui dengan pasti.4

2
Seperti di luar negeri maka kasus stenosis mitral memang terlihat pada orang-
orang dengan umur yang lebih tua, dan biasanya dengan penyakit penyerta baik
kelainan kardiovaskular atau yang lain sehingga lebih merupakan tantangan.3

2. 3. Etiologi
Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat

reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan

90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya

walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus

eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis

(RA), Wipples disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta

kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.1,4

2. 4. Patologi
Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan

(valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses

ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura

serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan

menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup

mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing (button hole). Fusi

dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium, sedangkan fusi korda

mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.1

3
Pada endokarditis reumatik, daun katup dan korda akan mengalami sikatrik

dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda, sehingga menimbulkan

penarikan daun katup menjadi bentuk funnel shape.1

2. 5. Patofisiologi
Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2, bila area

orifisium katup berkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri

berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat

terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi

1 cm2.1 Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk

mempertahankan cardiac output yang normal.1 Peningkatan tekanan atrium kiri akan

meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga bermanifestasi

sebagai exertional dyspneu.1 seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan

tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal, yang

selanjutnya akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diatol, regurgitasi

trikuspidal dan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan

kongesti sistemik.1,4

Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis

mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan

atrium kiri, terjadi perubahan pada vaskular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan

neurohormonal seperti endotelin atau perubahan anatomi yaitu remodel akibat

hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension).1

4
Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu

pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya

atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita.4

Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien

transmitral, dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan

antara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap.

Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut:

Minimal : bila area >2,5 cm2

Ringan : bila area 1,4-2,5 cm2

Sedang : bila area 1-1,4 cm2

Berat : bila area <1,0 cm2

Reaktif : bila area <1,0 cm2

Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup

mitral menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5 cm 2). Hubungan antara gradien

dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada tabel

berikut:

Derajat stenosis A2-OS interval Area Gradien


Ringan >110 msec >1,5 cm2 <5 mmHg
Sedang 80-110 msec >1 cm2-1,5 cm2 5-10 mmHg
Berat <80 msec <1 cm2 >10 mmHg
A2-OS: Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral

Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan

meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm 2 yang

berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas.1

5
2. 6. Manifestasi klinis
Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan

utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang

bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal

dispnea, ortopnea atau oedema paru.1,4

Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering

terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut

atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal

ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis.1

Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti

tromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya

atrium kiri seperti disfagia dan suara serak.1

2. 7. Diagnosa
Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau

ekokardiografi.1,4 Dari riwayat penyakit biasanya didapatkan adanya:

Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita

menyangkalnya.1,4

Dyspneu deffort. 1,4

Paroksismal nokturnal dispnea. 1,4

Aktifitas yang memicu kelelahan.4

6

Hemoptisis.4

Nyeri dada.4

Palpitasi.4

Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Sianosis perifer dan wajah.4

Opening snap. 1,4

Diastolic rumble. 1,4

Distensi vena jugularis.4

Respiratory distress.4

Digital clubbing.4

Systemic embolization.4

Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem

perifer.1,2,3,4,5

Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan pembesaran atrium kiri serta

pembesaran arteri pulmonalis, penonjolan vena pulmonalis dan tanda-tanda

bendungan pada lapangan paru. 1,4

Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa takik

pada gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada tahap lebih

lanjut dapat terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan dan kemudian

akan terlihat gambaran RS pada hantaran prekordial kanan. 1,4

Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan:2

7
E-F slope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan menghilangnya

gelombang a,

Berkurangnya permukaan katup mitral,

Berubahnya pergerakan katup posterior,

Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat kalsifikasi.

2. 8. Prognosis
Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan

hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau

pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan

penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau

pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti -blocker atau Ca-

blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi

keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan.1,4

Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang

bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta

frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan

indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium.1,4

Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan

fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk

mencegah fenomena tromboemboli.1

Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh

Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik.

8
Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan

dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan

prosedur satu balon.1

Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali

diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920.

Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin

jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau

korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik.

Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau

penggantian katup mitral dengan protesa.1

Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:1

Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm 2) dan

keluhan,

Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,

Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:

Usia tua dengan fibrilasi atrium,

Pernah mengalami emboli sistemik,

Pembesaran yang nyata dari appendage atrium kiri.

Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu:2

1. Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,

9
2. Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat

dengan jelas keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di dalam

atrium,

3. Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai

regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas.

Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American

Heart Association (ACC/AHA) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur terapi

sebagai berikut:1

1. Klas I: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur

atau pengobatan itu bermanfaat dan efektif,

2. Klas II: keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat tentang manfaat atau efikasi

dari suatu prosedur atau pengobatan,

a. II.a. Bukti atau pendapat lebih ke arah bermanfaat atau efektif,

b. II.b. Kurang/tidak terdapatnya bukti atau pendapat adanya menfaat

atau efikasi.

3. Klas III: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur

atau pengobatan itu tidak bermanfaat bahkan pada beberapa kasus

berbahaya.

2. 9. Prognosis
Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angka harapan

hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup

10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara

bermakna meningkat pada atrium fibrilasi.1

10
BAB IV
ANALISIS KASUS

11