Form K

Formulir Verifikasi PKH Komponen Kesehatan

Ibu Hamil, Melahirkan, Nifas dan Balita
Tahap : 1 Tahun : 2017

Nama Faskes : POSYANDU SIMBALAI MEOHAI Propinsi : SULAWESI TENGGARA Kode : 74

Alamat : KEL. SIMBALAI Kabupaten : KOLAKA Kode : 04

Kecamatan : LOEA Kode : 052

Desa/Kelurahan : SIMBALAI Kode : 005

Kode Pos : null

November Desember Januari

Nama Ibu Hamil, Nifas atau
NO ART Umur Umur Umur
Balita Umur Kunjungan Umur Kunjungan Umur Kunjungan
Kehamilan Kehamilan Kehamilan

SARLIJA

RISKIANTO minggu minggu minggu

DELSI minggu minggu minggu

LENA minggu minggu minggu

NUR FAISA minggu minggu minggu

FIRMA minggu minggu minggu

JIHAN minggu minggu minggu

RISKA minggu minggu minggu

DEFRITA minggu minggu minggu

MUH. FAUZAN minggu minggu minggu

KEISYA minggu minggu minggu

DESI minggu minggu minggu

ULFA AULIA minggu minggu minggu

ELMA minggu minggu minggu

ERNA YANTI minggu minggu minggu

NAISILA minggu minggu minggu

ISMA minggu minggu minggu

ANDIKA minggu minggu minggu

YULIANA minggu minggu minggu

SARA minggu minggu minggu

FAJAR minggu minggu minggu

minggu minggu minggu

Pengisian Umur KOLAKA, 1 November 2016

1. Untuk balita gunakan umur dalam bulan
Diketahui oleh,
2. Untuk kehamilan gunakan satuan minggu
Ka. PUSKESMAS/Ka. Fasilitas Kesehatan

Tindakan untuk Balita Tindakan untuk Ibu Hamil/Nifas

0. Tidak Hadir 0. Tidak Hadir

1. Belum Jadwal 1. Belum Jadwal ( )
2. Ditunda 2. Ditunda

11/1/16 2:41 PM Halaman 1 dari 1