FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

(KEPERAWATAN GERONTIK)

1. IDENTITAS

Nama : Ny. J
Alamat : palu kuning rt: 2 rw: 3
jenis kelamin : perempuan
Umur : 65tahun
Middle (55-74th)
Status : janda
Agama : islam
Suku : jawa
Tingkat pendidikan : tamat SD
Sumber pendapatan : tidak jelas, jelaskan
Keluarga yang dapat dihubungi : ada, cucu
Riwayat pekerjaan : Ny. J dulu bekerja sebagai wiraswasta/
berdagang

11. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini
Apa yang anda rasakan tiga bulan terakhir
Penyakit saat ini
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir
Riwayat penyakit keluarga
: panas, jantung berdebar, nyeri sendi
: jantung berdebar, nyeri sendi
: nyeri sendi/ rematik
: nyeri sendi/ rematik
: CA mamae

111. STATUS FISIOLOGIS

Tanda tabda vital :

1) Suhu : 37c
2) Tekanan darah : 180/100 mmhg
3) Nadi : 88x/menit
4) Respirasi : 52x/menit
5) Berat badan : 65kg
6) Tinggi badan : 150cm

Bagaimana postur tulang belakang lansia : membungkuk

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
Kebersihan : bersih
Kerontokan rambut : ya
Keluhan : ya
Jika ya jelaskan : pusing

2. Mata
Konjungtiva : tidak
Sklera : tidak
Strabismus : tidak
Penglihatan : tidak kabur
Peradangan : tidak
Riwayat katarak : ya
Penggunaan kaca mata : ya 1
Keluhan : ya
Jika ya jelaskan : terkadang kabur

3. Hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak
Penciuman : tidak
Jika ya jelaskan :-

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : tidak
Mukosa : kering
Peradangan/stomatitis : tidak
Gigi geligi : tidak
Radang gusi : tidak
Kesuliotan mengunyah : ya
Kesulitan menelan : tidak

5. Telinga
Kebersihan : bersih
Peradangan : tidak
Pendengaran : tidak terganggu
Jika terganggu jelaskan :-
Keluhan lain : ya
Jika ya jelaskan : kadang

6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
Jvd : tidak
Kaku kuduk : tidak

7. Dada
Bentuk dada : normal chest
 Retraksi : tidak
Wheezing : tidak
Ronchi : tidak

Suara jantung bawahan : ya

Ictus cordis : ics ke 5

8. Abdomen
Bentuk : flat
Nyeri tekan : tidak
Kembung : tidak
bising usus : ada frekuensi 10x/menit
Massa : ya, region

9. Genetalia
Kebersihan : baik
Haemoroid : tidak
Hernia : tidak

10. Ekstremitas
Kekuatan otot : baik 3 3
4 4
Postur tubuh : skolisis (normal)
Rentang gerak : terbatas
Deformitas : tidak
Tremor : tidak
Flebitis : tidak
Edema kaki : tidak, pitting tidak
Penggunaan alat bantu : ya

11. Integumen
Kebersihan : baik
Warna tidak pucat
Kelembaban : kering
Gangguan pada kulit : ya

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan anggota keluarga : Dekat

Hubungan dengan orang lain disekitar rumah : mampu berinteraksi
Kebiasaan lansia berinteraksi kerumah tangga : jarang
Stabilisasi emosi : stabil

1. Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1.

Apakah klien mengalami susah tidur??

 Ya, susah tidur
Ada masalah atau banyak pikiran??
Ya, memikirkan keluarga
Apakah klien sering was was atau kuatir??
Kadang menyendiri
Lanjutkan pertanyaan tahap 2, jika ada 1 atau lebih jawabannya ya

Pertanyaan tahap 2.

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan (1kali dalam 1 bulan)
Kurang lebih 3 bulan
Ada masalah atau banyak pikiran
Ya, banyak sekali
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Ya
Menggunakan obat tidur penenang atas anjuran dokter
Tidak ada
Cenderung mengurung diri

Bila ada 1 atau lebih jawaban ya, maka ada masalah emosional atau ada gangguan
emosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ ( short portable mental status quesioner)

Ajukan pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang?

3 Apa nama tempat ini?

4 Dimana alamat anda?

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

7 Siapa nama presiden indonesia?

8 Siapa nama presiden indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama ibu anda?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari angka baru,

secara menurun
jumlah 6 4

Catatan :

Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia diantaranya:

1. - tanggal dan tahun berapa indonesia merdeka?

- sekarang tahun berapa?
2. - Hari apa sekarang?
- sekarang jam berapa?
- sekarang malam, siang, atau pagi?
3. Apa nama tempat ini?
4. - Dimana alamat anda?
- lahir dimana?

5. berapa umur anda?

6. - kapan anda lahir?

- Tahun berapa?

- jaman pemerintahan siapa?

7. - siapa presiden indonesia sekarang

- siapa kedua panti sekarang?

- siapa ketua asrama sekarang?

8. - siapa presiden sebelumnya?

- siapa presiden indonesia pertama kali?

9. - siapa nama ibu anda?

 - sebutkan nama anak-anak anda!

Interprestasi hasil:

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-7 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

IDENTITAS ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE ( Mini mental status exam)

N Aspek kognitif Nilai Nilai kriteria

o maksima klien
l
1 orientai 5 4 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2014
Musim : panas
Tanggal : 4 maret
Hari :-
Bulan : maret
2 orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : indonesia
Provinsi : jawa timur
Kab/kota : -
Wisma :-
3 registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi,meja,kertas), kemudian klien disuruh
menyebutkan kembali apa yg telah disebutkan
tadi:
1. Kursi
2. Meja
3. kertas
4 Perhatian dan 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari
kalkulasi 100,kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
1.93
2. 86 -
3. 79
4.72
5.65
5 mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke3 ( tiap poin mempunyai nilai 1)
1. kursi
2. meja
 3. kertas
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut)
1.buku
2.lampu

Minta klien untuk mengulangi kata berikut:

tidak ada, dan,jika,atau,tetapi
Klien menjawab :tidak ada,dan,jika atau
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas
2. Lipat jadi 2
3. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut( bila
aktifitas sesuai perintah, nilai 1 poin)
tutup mata anda
Perintahkan pada klien menulis kalimat dan
menyalin gambar

Total nilai 30 28

Interprestasi hasil :

24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : gangguan kognitif sedang

0-17 : gangguan kognitif berat

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :

1. > 3batang perhari

2. < 3batang perhari
3. Tidak merokok

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekuensi makan
3kali sehari

Jumlah makanan yang dihabiskan
porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan
Kadang-kadanhg dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekuensi minum
>3gelas sehari
Jika jawaban <3gelas sehari alasan
-
Jenis minuman
Air putih

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur

< 4jam
Gangguan tidur berupa
Sering terbangun
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
diam saja

Pola eliminasi BAB

frekuensi BAB
2kali sehari
Konsistensi
lembek
gangguan BAB
tidak ada

Pola Bak

frekuensi BAK
> 6kali sehari
warna urine
kuning jernih
gangguan BAK
-
Pola aktivitas

Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

Membantu kegiatan dapur
Pola pemenuhan kebersihan diri
2kali sehari
Memakai sabun
ya
Sikat gigi
2kali sehari
Menggunakan pasta gigi
ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih
> 1kali sehari

2.Pengkajian Fungsional Klien

2.1. KATZ Indeks:

1). MANDI ( dengan spon,pancuran,atau bak rendam)

M : Tidak membutuhkan bantuan(keluar dan masuk kedalam bak rendam,bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu ( seperti punggung atau
tungkai)
T : memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya(atau tidak mandi sama
sekali)

2).BERPAKAIAN

M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan

bantuan.

D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bentuan kecuali saat menalikan sepatu

T : memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak
akan berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali
3). TOILETING

M : mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa
bantuan (mungkin menggunakan objek sebagai penompang seperti tongkat- tongkat kaki
tiga,kursi roda, juga mungkin mampu menggunakan tampungan selama ditempat tidur atau
juga pispot yang akan dikosongkan saat pagi hari)

D : memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan,setelah eliminasi baik dengan alat
tampung malam hari maupun dengan mempergunakan pispot

T : tidak pergi kekamar mandi dalam proses eliminasinya

4). BERPINDAH

M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan( mungkin
mempergunakan objek penompang seperti tongkat atau walker)

D : naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan

T : tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau
pertolongan sepenuhnya)

5). KONTINENSIA

M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya

D : kadang terjadi ketaksengajaan

T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan

defeksi pasien, dapat menggunakan kateter,atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6). MAKAN

M : Menyuap sendiri tanpa bantuan

D : makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles
roti dengan mentega

T : memerlukan bantuan saat atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian.

Termasuk kategori yang manakah klien?

Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK/BAB), menggunakan
pakaian,pergike toilet,berpindah dan mandi
2.1. Modifikasi dari barthel indeks

Termasuk yang manakah klien??

N Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

o bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi :2x/hari
Jumlah :1/2 porsi
Jenis : biasa
2 Minum 5 10 Rekuensi : 7-6x/hari
Jumlah : 2 liter
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 ya
tempat tidur,sebaliknya
4 Personal toilet(cucimuka,menyisir 0 5 2x
rambut,gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet(mencuci 5 10 ya
pakaian,menyeka tubuh,menyiram)
6 mandi 5 15 Frekuensi : 2x
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Ya
8 Naik turun tangga 5 10 Ya
9 Mengenakan pakaian 5 10 Ya
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2x
Jenis : lembek
11 Kontrol bladder(BAK) 5 10 Frekuensi :7-6x/hari
Warna : jernih
12 Olahraga/ latihan 5 10 Frekuensi : 1x/hari
Jenis :jalan jalan
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :-
luang Frekuensi :-

Keterangan

A: 130 : mandiri

B: 65-125 : ketergantungan sebagian

C: 60 : ketergantungan total

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

Pemukiman
 Jenis bangunan :
Permanen
lantai
Semen
Kebersihan lantai
Kurang
ventilasi
<15% luas lantai
pencahayaan
Baik
Pengaturan penataan perabot
Kurang

Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK)
sumur
Penyediaan air minum
Air rebus sendiri
Kepemilikan jamban
pribadi
Jenis jamban
Leher angsa
jarak dengan air sumber
< 10meter
sarana pembuangan air limbah (SPAL)
lancar
pengelolaan sampah
dibakar
polusi udara
rumah tangga

fasilitas
peternakan
ada
perikanan
tidak
sarana olahraga
tidak
taman
tidak
ruang pertemuan
tidak
sarana hiburan
tidak
 Analisa data

Nama : ny, J

Umur : 65 tahun

N Tg Data Masalah Etiologi

o l
1 Ds : lien mengatakan tidak bias tidur nyenyak,karena Gangguan Nyeri
pinggangnya sering sakit/nyeri , skala nyeri :5 pemenuhan
istirahat tidur
Do : jumlah watu tidur : <4jam
- Gangguan tidur : sering terbangun
- Px tampak menyeringai saat sakit pada
pinggangnya

-Tidur siang (-)

- tidur malam jam 24.00-03.00
-penghantar tidur (-)

TD : 180/100mmhg
N : 88x/menit
RR : 52x/menit
S : 37 C
2
S : klien mengatakan bila nyeri pinggang timbul, badan Resiko cidera Penurunan
rasanya lemas. fisik fungsi tubuh

O : px terlihat lunglai saat berjalan, sambil memegang

pinggangnya.

TD : 180/100mmhg
N : 88x/menit
RR : 52x/menit
S : 37 C
kekuatan otot : 3 3
4 4
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. J

Umur : 65tahun

N Tg Diagnosa keperawatan
o l
1 Gangguan pemenuhan istirahat tidur b/d nyeri

DS : klien mengatakan tida bias tidur nyenyak, karna pinggangnya sakit/nyeri, skala
nyeri : 5

DO : - jumlah watu tidur : < 4jam

- Tidur malam mulai pukul 24.00-03.00
- Saat tidur sering terbangun
- Px terlihat menyeringai saat sakit timbul

TD : 180/100mmhg
N : 88x/menit
RR : 52x/menit
S : 37 C

2 Resiko cedera fisik b/d penurunan fungsi tubuh

DS : klien mengatakan bila nyeri pinggang timbul, badan rasanya lemas.

DO: - px terlihat lunglai saat berjalan sambil memegangi pinggangnya

TD : 180/100mmhg
N : 88x/menit
RR : 52x/menit
S : 37 C

Keuatan otot : 3 3
4 4
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.J

Umur : 65 tahun

N Dx Tujuan , kriteria Intervensi Rasional Ttd

o keperawatan.
1 Ganggauan Tujuan : 1.kaji tingat nyeri yang 1.R/ mengetahui
pemenuhan -kebutuhan tidur menyebabkan gangguan tingkat keparahan
istirahat tidur terpenuhi pola tidur nyeri yang
b/d nyeri -nyeri berkurang berpengaruh pola
2.ajaran teknik relaksasi tidur
kriteria : nafas panjang. 2.R/ mengurangi
-jam tidur >7jam nyeri yg dapat
- tida ada gangguan 3.kaji jumlah kebutuhan juga menghambat
tidur (tidur nyenya) dan pola tidur px gangguan pola
-nyeri skala ringan:-13 tidur
- tanda-tanda vital 4.berikan kompres hangat 3.R/
dalam batas normal pada daerah yang memasimalkan
sakit/nyeri pola tidur yg
T : 130-90 mmhg normal terpenuhi
N : 80-100x/menit 5. pertahankan tirah baring 4.R/
RR : 20-40x/menit (istirahat) meminimalkan
S : 36 c 37,5 c gangguan pola
6. ukur tanda-tanda tidur
vital(suhu,nadi,respirasi, 5.R/ mengetahui
tekanan darah). kondisi tubuh
2 R/ cedera fisik Tujuan : 1. pertahankan bedres yang 1.R/mentoleransi
b/d penurunan tidak terjadi cidera cukup kemampuan tubuh
fungsi tubuh fisik 2. kaji keuatan otot 2. mengetahui
3. ukur tanda-tanda vital, kelemahan otot
criteria : (suhu,nadi,respirasi,tekana 3. mengetahui
-kriteria otot 4 4 n darah) keadaan umum px
4 4
-tampak tidak
lemas/lemah
- ttv dalam batas
normal

IMPLEMENTASI

Nama : Ny.J

Umur : 65 tahun

N Tgl Implementasi Ttd

o /ja
m
1 1.mengkaji gangguan pola tidur
=> disebaban nyeri -> mengkaji lokasi nyeri dan tingkat nyeri

2.mengajarkan teknik relasasi

=> nafas panjang, bila nyeri dating

3. mempertahankan tirah boring/ istirahat yg cukup

=> kebutuhan tidur cukup

4.memberian kompres hangat pada daerah yang nyeri

=> kompres hangat pada pinggangnya

5. obs,ttv
=> S : 37 C
N : 88x/menit
RR : 52x/menit
TD : 180/100mmhg
2 1.mengkaji kelemahan otot
=> mengkaji kekuatan otot

2. mempertahankan bedrest/ tirah baring

=> saat nyeri timbul

3. mengobservasi tanda-tanda vital

4. menyerankan keluarga selalu mendampingi px, saat nyeri timbul dalam

berativitas

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. J

Umur : 65 tahun

N Tg Data Ttd
o l
dx
1 S : klien mengatakan sedikit bisa untuk tidur nyenyak, sakit pinggangya
berkurang, skala nyeri : 4

O : - jumlah waktu tidur : < 5-6 jam

- Gangguan tidur berkurang
- Px tidak terlihat menyeringgai
- Obs.ttv
S : 36,8 c
Rr : 44x/menit
N : 84x/menit
Td : 150/100 mmhg

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5

2 S : klien mengatakan masih sedikit lemas saat nyeri timbul

O : - px sedikit lunglai saat berjalan

- Kekuatan otot 3 3
4 4

- Obs ttv
S : 36,6 c
Rr : 40x/menit
N : 80x/menit
Td : 150-100 mmhg

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan untervensi 1- 4