FORMULIR PENDAFTARAN

IKATAN MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2011

THE GOLDEN STAR

Nama Lengkap :
NPM :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Kost :
Nomor telepon :
Nomor telepon wali:
Riwayat kesehatan :
1. ......................................................................................................................
...........................
2. ......................................................................................................................
...........................
3. ......................................................................................................................
...........................
4. ......................................................................................................................
...........................
5. ......................................................................................................................
...........................

Mengetahui,
Orang
tua/wali

(...............................)

Hari/tanggal :
Nama Lengkap :
NPM :
Telah melunasi biaya administrasi kegiatan Ikatan Mahasiswa THE GOLDEN
STAR sebesar tiga ratus lima puluh ribu rupiah.
Mengetahui,

(nama jelas panitia)