Anda di halaman 1dari 12

BAB III

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA NY. W.H

DENGAN LUKA (RUPTURE) PERINEUM

DI PUSKESMAS TIBAWA

Tanggal : 08 Agustus 2016 Waktu : 01.00 Wita

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama Ibu : Ny. W H Nama : Tn. E B
Umur : 22 tahun Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Gorontalo/Indonesia Suku/Bangsa : Gorontalo/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat :Tolotio Alamat : Tolotio
B. Anamnesa
1. Keluhan Utama : Ibu merasa nyeri pada bekas luka jahitan
2. Riwayat keluhan utama
a. Nyeri di rasakan setelah melahirkan.
b. Sifat keluhan di rasakan lebih berat jika ibu terlalu banyak bergerak.
c. Ibu berusaha mengatasi nyeri perineum dengan beristirahat baring di

tempat tidur.
d. Keluhan lain yang dirasakan ibu yaitu nyeri pada perut bagian bawah

sejak melahirkan.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung,

malaria, dan TBC


b. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu
c. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
4. Riwayat Obstetri
a. G1 P0 A0
b. Riwayat Haid
1) Menarche pada umur 14 tahun
2) Siklus haid 28 hari
3) Lamanya 6 hari
4) Ibu tidak pernah merasakan adanya keluhan saat haid
5. Riwayat Ginekologi
a. Tidak pernah menderita tumor rahim/ginekologi.
b. Tidak pernah di operasi ginekologi.
6. Riwayat kehamilan
a. HPHT : 05 Oktober 2015
b. HPL : 12 Juli 2016
c. ANC : 5x selama hamil, di Puskesmas
d. Imunisasi TT
1) TT1 : 05 Januari 2016
2) TT2 : 14 Maret 2016
e. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
7. Riwayat Persalinan ( Di tinjau Ulang proses persalinan/ medical record)
a. Kala I
1) Lamanya 6 jam 30 menit.
2) Masuk Rumah Puskesmas 07 Agustus 2016 Pukul 19:00 wita.
3) Sakit perut tembus ke belakang di sertai pengeluaran lendir dan

darah di rasakan sejak jam 15:00 wita.


4) Pukul 23:00 Wita pembukaan lengkap (10 cm).
b. Kala II
1) Lamanya 30 menit.
2) Melahirkan tanggal 08 Agustus 2016 pukul 23:30 wita.
3) Persalinan spontan, lahir bayi laki-laki, presentasi belakang

kepala,segera menangis, BBL 3600 gr, PB 47 cm, A/S : 8/10,

Anus (+).
c. Kala III
1) Lamanya 13 menit
2) Jam 23:43 Wita, plasenta lahir lengkap.
3) Perdarahan 150 cc
4) Ruptur perineum tingkat 3
d. Kala IV (Kala pengawasan)
1) Kontraksi uterus baik.
2) Tinggi Fundus Uterus 1 jari bawah pusat
3) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg
b) Nadi : 84 x/menit
c) Pernafasan : 24 x/menit
d) Suhu : 36,5 C
8. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.
9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Pola makan : Nasi, Sayur dan lauk
2) Frekuensi Makan : 3 kali sehari
3) Nafsu Makan : 3 kali sehari
4) Minum : 6-8 gelas/ hari
b. Pola kebutuhan eliminasi
1) BAK : 3-4x sehari
2) BAB : 1x sehari
c. Personal hygiene
1) Mandi 2x sehari
2) Gosok gigi 2x sehari
3) Keramas 1x sehari
4) Ganti pakaian 2x sehari
5) Ganti pembalut 2-3x sehari atau tiap kali penuh
d. Pola istirahat : Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri
pada luka perineum dan ibu istrahat baring.
10. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
a. Suami dan keluarga sangat senang dan bahagia dengan kelahiran

bayinya.
b. Suami dan keluarga menyambut dengan bahagia kelahiran sang bayi

dan berharap ibu dan bayinya sehat.


c. Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya.
d. Hubungan ibu, suami, dan keluarga sangat harmonis.
e. Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat
f. Ibu bersyukur atas anugerah Tuhan dengan kelahiran bayinya dan

berdoa agar kelak bayinya jadi anak yang soleh.


11. Pemeriksaan Umum dan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum baik : Klien masih nampak lemah
2) Kesadaran komposmentis : Composmentris
3) Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg
b) Nadi : 84x/menit
c) Pernafasan : 24 x/ menit
d) Suhu : 36,5C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Rambut bersih, ikal dan tidak mudah rontok
2) Muka/Wajah : Tidak oedema, pucat, dan tidak ada cloasma.
3) Mata : Konjungtiva pucat dan skelera putih
4) Hidung : Tidak ada secret, tidak ada polip
5) Mulut dan gigi : Bibir lembab, gigi bersih dan tidak ada
caries.
6) Telinga :Simetris kiri dan kanan, tidak ada
gangguan fungsi pendengaran.
7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe dan vena jugularis
8) Dada : Pola pernafasan normal, payudara simetris
kiri dan kanan, puting susu terbentuk,
hyperpigmentasi pada areola mammae.
9) Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi terdapat striae
livida dan linea nigra. Tinggi fundus uteri
setinggi pusat, uterus teraba keras dan
bulat.
10) Genetalia :Tidak ada varises, luka masih basah,
tampak jahitan jelujur pada perineum dan
pengeluaran lochia rubra.
11) Anus : Tidak ada tanda-tanda haemoroid
12) Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, tidak varices, tidak
ada oedema. Refleks patella positif kiri dan

kanan

II. INTERPRETASI DATA


A. Diagnosa : Ny. W H, 22 tahun, P1A0, Post partum hari
pertama. Nyeri pada daerah perineum
Dasar S : - Melahirkan tanggal 08 Agustus 2016
pukul 23:30 Wita.
- Ibu mengatakan ada jahitan pada perenium.
- Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan.

Dasar O : - Nampak luka jahitan perineum masih basah

- Ibu nampak kesakitan bila bergerak

- TFU 1 jari di bawah pusat

- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

- Pengeluaran lochia rubra

Analisa dan interpretasi data :

1. Adanya luka mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan pembuluh darah

dan serabut saraf yang ada di sekitar luka , sehingga impuls di bawah ke sistem

saraf sentral melalui saraf asendens. Bila informasi ini sudah di sampaikan ke
cortex serebri maka seseorang akan merasa nyeri (Sumber: Sipnopsis obsteri

oleh Rustam Mochtar. Hal 116).


2. Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari

bawah pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali

normal yaitu P= 8cm, L=5cm, B= 60(Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh

Eny Retna Ambarwati. Hal.73-74).


3. Lochia adalah cairan yang berasal dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.

Pada hari 1-3 (luchia rubra) berisi darah segar dan sisa selaput ketubanSel-sel

desidua, verniks cascosa lanugo dan mekanium(Sumber: Asuhan kebidanan

nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hsl 77-78).

Masalah aktual : Nyeri pada perut bagian bawah

Data Subjektif : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

Data Objektif : - TFU : 1 jari dibawah pusat

- Kontraksi uterus: baik teraba keras dan bundar

- Pengeluaran lochia rubra merah ketuaan

Analisa dan interpretasi data

1. Setelah melahirkan uterus berkontraksi sehingga menjadi keras. Pembuluh-

pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot uterus akan terjepit.

Proses ini menghentikan pendarahan (Sumber: perawatan kebidanan oleh

cristina S. Ibrahim hal 16-17.)


2. Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari

bawah pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali

normal yaitu P= 8cm, L=5cm, B= 60(Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh

Eny Retna Ambarwati. Hal.73-74).


III. DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi luka perineum

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan nyeri luka perenium

derajat III

Dasar S : - Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan

- Ada pengeluaran darah dari jalan lahir


Dasar O : - Terdapat jahitan pada perineum masih basah

- Ibu tampak kesakitan bila bergerak dan berjalan.

Analisa dan interpretasi data

1. Luka persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh, sehingga

menimbulkan infeksi pada kala nifas. (Sumber: ide bagus Gede Manuaba,

Ilmu kebidanan, Penyayat kandungan dan KB untu k Dik.Bidan hal.313).


2. Pada daerah vulva perineum merupakantempat yang lembab dan tempat

berkembang biaknya mikroorganisme karena adanya pengeluaran lochia

sehingga kuman bisa masuk sampai ke endometrium sebab oustium internum

masih terbuka apalagi ada luka yang memudahkan kuman patogen masuk yang

dapat menimbulkan infeksi (Wiknjosastro,2005).

IV. TINDAKAN SEGERA


Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian obat

V. PERENCANAAN

Post partum hari pertama dengan masalah nyeri pada luka perineum

tingkat III.

1. Tujuan
a. Post partum hari 1 berlangsung normal
b. Ibu dapat beradaptsi dengan nyeri perineum
2. Kriteria : KU ibu baik
a. Involutio uterus berjalan normal
b. TTV dalam batas normal
1) TD : 110/80 mmHg
2) P : 24x/ mnt
3) N : 84x / mnt
4) S : 36,5C
c. TFU berkurang 1cm setiap hari
d. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
e. Pengeluaran lochia berubah seiring waktu dan proses perawatan
f. Ibu tidak meringis bila bergerak
g. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti :
1) Color (panas)
2) Rubur (merah)
3) Dolor (nyeri)
4) Tuinor (pembengkakan)
5) Funcio leansa (kerusakan pada jaringan).
3. Intervensi
a. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Rasional: Dengan mengobservasi tanda-tanda vital setiap hari dapat

diketahui keadaan umum ibu karena tanda-tanda vital merupakan salah

satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu.

b. Lakukan perawatan dan kebersihan payudara

Rasional : Dengan melakukan perawatan dan kebersihan payudara

diharapkan ibu dapat mengerti manfaat perawatan dan kebersihan

payudara yang dilakukan serta mau melakukannya sendiri.

c. Observasi involusio uteri setiap hari


Rasional : Dengan mengobservasi involusio uteri setiap hari dapat

diketahui bahwa proses involusio berjalan normal di mana TFU

mengalami penurunan 1 cm per harinya dan uterus teraba bulat dan

keras.

d. Observasi pengeluaran lochia

Rasional : Adanya perubahan warna, bau, banyaknya dan perpanjangan

lochia merupakan tanda terjadinya infeksi yang di sebabkan involusio

yang kurang baik.

e. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan

Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri atas penjelasan yang

diberikan ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan keadaannya

sehingga dapat mengurangi kecemasan ibu

f. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Rasional : Dengan mobilisasi akan mempercepat proses involusio dan

sirkulasi darah ke jaringan.

g. Beri healt education (HE) pada ibu tentang:


1) Gizi

Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi, cukup protein, vitamin,

kalori, minum 8 gelas sehari

Rasional : dengan makan makanan yang bergizi proses pemulihan

dapat berlangsungdengan cepat dan stamina tubuh terjagab.

2) Personal Hygiene
Anjurkan ibu untuk sering menjaga kebersihan dirinya dengan

menjaga kebersihan dirinya dengan mandi paling tidak 2x sehari dan

mengganti pakaian.

Rasional : dengan mengajarkan pada pasien tentang personal

Hygiene dapat mencegah masuknya penyakit karena pasien selalu

menjaga kebersiahan dirinya.

3) Vulva Hygiene

Ajarkan ibu untuk melakukan vulva hygiene untuk kebersihan

perineum dan vulva

Rasional : dengan melakukan vulva hygiene dapat mencegah

terjadinya terjadinya infeksi vulva perineum serta untuk

penyembuhan luka perineum.

4) Istirahat

Anjurkan pada pasien untuk istirahat siang minimal 2 jam, malam 7-

8 jam

Rasional : Dengan istirahat dapat membantu memulihkan kondisi

tubuh setelah menghadapi persalinan

5) Anjurkan ibu sesering mungkin menyusui bayinya

Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi untuk bayi serta

ASI merangsang terbentuknya oksitosin yang mempengaruhi proses

involusio, sehingga akan berlangsung cepat

6) Jelaskan penyebab nyeri


Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat memahami

dan mengerti timbulnya nyeri yang dirasakan.

7) Ajarkan ibu untuk perawatan payudara

Rasional : perawatan payudara yang benar dan teratur akan

memperlancar dan meningkatkan produktifitas ASI

8) Bantu ibu untuk mobilisasi dini

Rasional : mobilisasi dini mempercepat proses involusio dan juga

memperlancar sirkulasi darah ke jaringan sehingga dapat

mempercepat proses penyembuhan

9) Penatalaksanaan pemberian obat

Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg

Rasional : amoxicillin sebagai antibiotik dapat membunuh kuman

penyebab infeksi dan asam mefenamat sebagai analgetik dapat

mengurangi rasa sakit.

10) Observasi tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor

(kemerahan), dolor (nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan

pada jaringan).

Rasional : dengan mengetahui tanda-tanda infeksi, dapat mencegah

terjadinay infeksi.

VI. PELAKSANAAN
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/ Menit
c. Pernafasan : 24x/ Menit
d. Suhu : 36,5 oC
2. Lakukan perawatan dan kebersihan payudara
3. Mengobservasi proses involusio uteri setiap hari
4. Mengobservasi pengeluaran lochia setiap hari
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri ruptur

perineum disebabkan karena terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit

dan serabut akibat dari regangan otot perineum yang berlebihan saat

kepala melewati jalan lahir. Dengan adanya luka ini maka dapat

merangsang ujung-ujung syaraf sehingga timbullah rasa nyeri dan ibu bisa

mengerti.
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
7. Memberi healt education (HE) pada ibu tentang:
a. Personal Hygiene yaitu mengganti pakaian dalam jika basah atau

sesudah BAB/BAK.
b. Cara menyusui yang baik dan benar.
8. Penatalaksanaan pemberian obat amoxicillin 500mg dan asam mefenamat

500mg.
9. Mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor

(kemerahan), dolor (nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada

jaringan).

VII. EVALUASI
1. Post partum hari I berjalan normal di tandai dengan:
a. Keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital dalam batas normal :
1) TD : 110/80mmHg
2) P : 24/mnt
3) N : 84/mnt
4) S : 36,5C
b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
c. Pengeluaran lochia rubra
d. Nyeri daerah prineum sudah berkurang ditandai dengan:
e. Luka jahitan mulai baik.
f. Tidak tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, nyeri, bengkak dan

kerusakan pada jaringan.