Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum Suhardi, bertempat tinggal terakhir
di Jl. Bahana RT. RW. 005 Kelurahan Tangkerang Tengah Kecamatan Marpoyan Damai Kota Pekanbaru
Provinsi Riau. Yang telah meninggal dunia pada tanggal 23 Maret 2016 di Pekanbaru. Berdasarkan Surat
keterangan Kematian Nomor : 003/RSBA/III/2016 dari Rumah Sakit Annisa Pekanbaru.
Menenrangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa dari Perkawinan Almarhum
SUHARDI dengan NURIJAH (Masih Hidup), meninggalkan 3 (tiga) orang anak kandung, yaitu :

1. Nama : Nurijah (Istri Almarhum/Bercerai Mati)


Tempat?tanggal Lahir : Bukit Melintang, 15 September 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Neraca Gg. Neraca III

2. Nama : Asni Mariah (Anak)


Tempat?tanggal Lahir : Pariaman, 15 Juni 1993
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Neraca Gg. Neraca III

3. Nama : Yulia Astuti (Anak)


Tempat?tanggal Lahir : Pekanbaru, 10 Oktober 1994
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Neraca Gg. Neraca III
4. Nama : Wahyu Tri Laksana (Anak)
Tempat?tanggal Lahir : Pekanbaru, 27 Desember 1997
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Neraca Gg. Neraca III

Selain dari nama-nama tersebut diatas tidak ada ahli waris lain dari almarhum dan surat pernyataan ini
dibuat dihadapan 2 (dua) orang saksi yang turut menandatangani.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat akal dan pikiran tanpa mendapat paksaan
atau dipengaruhi oleh siapapun guna kepentingan diterbitkannya Surat Keterangan Ahli Waris.
Apabila Pernyataan kami ini tidak benar adanya, maka Surata Pernyataan ini batal dan kami bersedian dituntut
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Pekanbaru, 10 Maret 2017


Tanda Tangan :
Ahli Waris

Nurijah ( )
Asni Mariah ( Materai )
Rp 6.000,-
Yulia Astuti ( )
Wahyu Tri Laksana ( )
Saksi I ( )
Saksi II ( )

Diketahui oleh :
Ketua RW 019 Ketua RT 003

DEDY SYHADA, S. PdI ABD SAMAD, SE

Camat Marpoyan Damai Lurah Tangkerang Tengah

FIORA HELMI, SSTP, M. Ec. Dev HADI ISWAHYUDI, S. IP


NIP. 19810614200012 1 002 NIP. 19880409200701 1 005