Anda di halaman 1dari 15

RESUME KEPERAWATAN DI RUANGAN IRD RSUD LABUANG BAJI

Nama : Tn I Diagnosa medik : Fraktur tibia


fibula

Umur : 39 No. RM : 19 7188

J. kelamin : laki-laki Tgl masuk : 5/11/2010

Agama : Islam Tgl pemeriksaan :


5/11/2010

Pekerjaan : Jam pemeriksaan :

Alamat : Jl. Sultan hasanuddin

1. Survey primer

a. Pengkajian

A ( Airway )

Adanya sumbatan / obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan secret akibat
kelemahan reflex batuk.

B ( Breathing )

Kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan nafas, timbulnya pernafasan yang


sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi.

C ( Circulation )

Nadi : teraba turgor kulit : normal

Frekuensi : 92 X/m TD : 130/100

Kekuatan : lemah

Akral : dingin

Kulit dan membrane mukosa pucat

Sianosis (+)

D ( Disability )
- GCS = 15 ( E = 4, m = 6, V = 5 )

- Pupil respon cahaya ( miosis )

- Kekuatan otot 4

E ( Exposure )

- Trauma : (+)

- Luka : (+) lokasi daerah tibia fibula kanan

- Nyeri : (+) daerah tibia fibula. Jenis tajam skala 8 ( berat )

2. Pengkajian sekunder

a. Alasan masuk RS : nyeri pada daerah tibia dan fibula kanan pada saat
kecelakaan

Keluhan utama : nyeri berat pada tibia kanan dan susah tidur

P : jika bergerak

Q : tajam

R : pada daerah tibia fibula kanan

S : skala 8 ( berat )

T : 5-10 menit

b. Head to toe

Kepala dan leher

- Rambut : hitam dan kusam

- Kulit kepala : bersih

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada, paru-paru dan jantung

- Dada simetris kiri dan kanan

- Mammae : simetris kiri dan kanan

Abdomen dan pelvis

- Abdomen : tidak terdapat pembengkakan.

Ekstremitas atas

- Terpasang infuse pada tangan bagian kanan

Ekstremitas bawah
- Luka pada daerah tibia sebelah

- Tidak dapat digerakkan

C . Pemeriksaan Penunjang

- Foto rontgen

3. Analisa data dan Klasifikasi data

Klasifikasi Data

No Data Subjektif Data Objektif

Klien menyatakan Ekspresi wajah klien tampak


nyeri pada daerah tibia meringis

Klien menyatakan Klien tampak lemah


sebagian pemenuhan sehari-
hari dibantu Pemenuhan kebutuhan klien
sebagian dibantu
Klien menyatakan
keadaan kulit disekitar tibia Tampak terjadi kerusakan pada
luka ribia

Klien menyatakan sdlit Klien tampak gelisah


tidur

Analisa Data

Masa
Data Analisa Data lah
Kep.

Ds:klien mengatakan nyeri pada daerah tibia Trauma Nyer


i
Do:Ekspresi wajah klien tampak meringis
langsung

Terputusn

ya kontinuitas
jaringan

Pergesera

n fragmen
tulang
Pelepasa

n mediator
kimia(bradikin
in,histamine)

Ransanga

n reseptor
medulla

spinalis

Korteks

serebri

Nyeri

Ds:klien mengatakan sebagian pemenuhan kebutuhan Fraktur Gan


sehari-hari ditanggung ggua
n
Do:pemenuhan kebutuhan klien dibantu Diskontin mobi
litas
uitas tulang fisik

Perubaha

n jaringan
sekitar

Pergesera

n fragmen
tulang

Deformita

Ganggua

n fungsi

Gangguan
mobilitas fisik
Ds:klien mengatakan keadaan kulit disekitar tibia luka Dekontin Keru
saka
Do:tampak terjadi kerusakan jaringan pada tibia n
uitas tulang
inter
Perubaha grita
s
n jaringan kulit
sekitar

Lase

DO : - Klien tampak Lemah rasi kulit:putus


vena atau
- Klien tampak gelisah. arteri
DS : - Klien mengatakan Kerusakan
integritas kulit
sulit tidur.
Nyeri Gan
ggua
n
Pola
Tidur

Menstimulasi
pusat jaga

REM menurun
Gangguan
Pola Tidur

4. Intervensi dan Diagnosa

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, penggeseran fragmen tulang.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar


fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka, bedah


perbaikan.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

Intervensi :
Diagnosa
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Nyeri b/d Nyeri dapat 1. Lakukan pendekatan 5. Hubungan ya


spasme otot, berkurang atau pada klien dan keluarga. baik membuat klien
pergeseran hilang dengan keluarga kooperatif
fragmen tulang kriteria hasil: 2. Kaji tingkat
intensitas dan frekuensi 6. Tingkat intens
- Nyeri nyeri. nyeri dan frekuensi
hilang/berkurang menunjukkan skala
nyeri.
- Klien tampak
tenang 7. Memberikan
3. Jelaskan pada klien penjelasan akan
penyebab dari nyeri. menambah
pengetahuan klien
tentang nyeri.

8. Untuk menge
perkembangan klie

9. Merupakan
4. Observasi TTV tindakan dependen
perawat dimana
analgesic berfungs
5. Melakukan untuk memblok
kolaborasi dengan tim stimulasi nyeri.
medis dalam pemberian
1. Mengidentifik
analgesic.
masalah, memudah
intervensi.

2. Mempengaru
penilaian terhadap
1. Kaji kebutuhan akan kemampuan aktivit
Klien mampu pelayanan kesehatan dan apakah
menunjukkan kebutuhan akan ketidakmampuan a
Gangguan peralatan.
tingkat mobilitas ketidakmauan.
mobilitas fisik
b/d cedera optimal dengan 2. Tentukan tingkat
2. 3. Mempertahan
jaringan sekitar kriteria : motivasi pasien dalam meningkatkan keku
fraktur. - Penampilan melakukan aktivitas. dan ketahanan otot
yang seimbang.
4. Sebagai suatu
- Melakukan sumber untuk
pergerakan dan mengembangkan
perpindahan. perencanaan dan
mempertahankan/
3. Ajarkan dan dukung meningkatkan mob
pasien dalam latihan ROM pasien.
aktif dan pasif.

1. Mengetahui s
4. Kolaborasi dengan mana perkembang
tim terapi fisik atau luka mempermuda
okupasi. dalam melakukan
tindakan yang tepa

1. Kaji kulit dan


identifikasi pada tahap
perkembangan luka

Mencapai
penyembuhan luka
Kerusakan pada waktu yang
integritas sesuai dengan
jaringan b/d kriteria :
bedah
perbaikan. - Luka bersih
3.
Tid

-Tidak lembab 2. Kaji 2.


dan tidak kotor lokasi,ukuran,warna,bau,serta Mengidentifikasi
jumlah dan tipe cairan luka tingkat keparahan
-Tidak ada luka akan
tanda-tanda mempermudah
infeksi intervensi

3. Pantau peningkatan suh 3. Suhu tubuh


-TTV dalam tubuh yang meningkat
batas normal dapat
didentifikasikan
sebagai adanya
proses
peradangan

4. Tehnik
aseptik
membantu
mempercepat
4. Berikan perawatan luka penyembuhan
dengan tehnik aseptik.Balut luka luka dan
dengan kassa kering dan mencegah
steril,gunakan polester kertas. terjadinya infeksi

5. Antibiotik
berguna untuk
mematikan
5. Kolaborasi pemberian mikroorganisme
antibiotik sesuai indikasi pathogen pada
daerah yang
bereisiko terjadi
infeksi .

1. Untuk
mengetahui
sejauh mana
kebutuhan tidur
klien sehingga
dapat dijadikan
acuan untuk
1. Kaji tingkat keamanan dan intervensi
kebutuhan untuk tidur selanjutnya

2. Dapat
mempengaruhi
tahap tidur REM
Klien dapat
istirahat
Gangguan dengan
pola tidur b/d kriteria :
nyeri 3. Dapat
-tidur/istirahat memperlambat
diantara pasien untuk tidur
gangguan

2. Jika berkemih sepanjang


malam mengganggu,batasi 4. Obat dapat
masukan cairan waktu malam meningkatkan
istirahat/tidur

-melaporkan 3. Batasi masukan minuman


peningkatan yang mengandung kafein
rasa sehat dan
merasa dapat
istirahat

4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. IMPLEMENTASI DAN EVAALUASI (SOAP)

IMPLEMENTASI

Hari/ DIA IMPLEMENTASI


NO. tgl/ja GNO
m SA
1.
Mengkaji
Juma Nyer tingkat nyeri
1. t i b/d H / Skala 8
13/0 perg (berat)
5/20 eser
10 an
frag
21.2 men
0 tula 2.
ng Menjelaskan
pada klien
21.2 penyebab dari
7 nyeri H / klien
mengerti

3.
Mengobservasi
22.0 TTV
0 H / TD =
130 / 100
mmHg
N = 80
x/m

S = 36
C

N = 20
2. 21.4 x/m
5

4.
Pemberian
Gan analgetik
ggu
an H / Ketorolac 1
22.1 mob amp / 8 jam
5 ilitas Ranitidin 1
fisik amp / 8 jam
b/d
cede
ra
jarin 1. Mengkaji
gan kebutuhan
sekit akan
ar pelayanan
22.2
frakt kesehatan dan
0
ur kebutuhan
akan peralatan

H / berhasil

2.
Menentukan
22.3 tingkat
0 motivasi
pasien dalam
melakukan
aktifitas

H / klien
mampu
melakukannya

3.
Mengajarkan
pasiendalam
latihan ROM
aktif dan pasiif

H / klien
mampu
mengikutinya

22.45 4. Pemberian terapi fisik dan

okupasi H/.

3 23.00 Kerusakan intugritas kulit 1. Mengkaji keadaan kuklit H/


b/d bedah oerbaikan Keadaan didaerah tibia masih luka

23.10 2. Mengobservasi balutan luka H/


mengganti verban.

23.11 3. Merawat luka H/ luka di verban

23.25 4. Penatalaksanaan pemberian


obat antibiotic H/ cefotaxime.

4 01.00 Gangguan pola tidur b/d 1. Mengkaji tingkat kelemahan


nyeri dan kebutuhan untuk tidur H/
kebutuhan tidur klien berkurang .
05.00 2. Membatasi jum;ah dan
panjang waktu tidur jika berlebihan.
H/ klien tidur dengan nyenyak.

00.50 3. Membatasi minum yang


mengandung cafein. H/ klien dapat
tidur tanpa adanya gangguan.

00.55 4. Penatalaksanaan pemberian


analgetik H/. Ativan 1x/oral

EVALUASI

TGL/jam No EVALUASI (SOAP)

14/05/2010 1 S: Klien tampak masih nyeri pada daerah tibia

21.50 O: Ekspresi wajah tampak meringis

A: Masalah belum teratasi

P: tunjukkan intervensi 1,2,3 dan 4.

22.50 2. S: Klien mengatakan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

masih dibantu.

O: Pemenuhan kebutuhan klien sebagian dibantu.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.

00.00 3. S: Klien mengatakan keadaan di sekitar tibia masih luka,.

O: Nampak luka pada daerah tibia.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.

05.13 4. S: Klien mengatakan tidak sulit tidur lagi

O: Klien tampak segar

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi