Anda di halaman 1dari 20

LAMPIRAN

HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN TEMPAT UMUM DAN PENGOLAHAN MAKANAN (TUPM) LAINNYA

HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :


TEMPAT :

NAMA HOTEL; HOTEL RESTORAN/R.MAKAN PASAR TUPM LAINNYA


NAMA PEMILIK /
NO RESTORAN/R.MAKAN; PASAR; ALAMAT MS/ TIDAK MS/ TIDAK MS/ TIDAK MS/
PENANGGUNG JAWAB TMS TMS TMS TMS
TUPM LAINNYA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CATATAN : MS (MEMENUHI SYARAT); TMS (TIDAK MEMENUHI SYARAT)

MANADO, 2011

PETUGAS

1. NAMA : TANDA TANGAN :


2. NAMA : TANDA TANGAN :
AINNYA
TIDAK TANDA TANGAN
ADA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN RUMAH, JAMBAN, PENGOLAHAN SAMPAH DAN SPA

HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :


TEMPAT :

KONDISI RUMAH JAMBAN PENGOLAHAN SAMPAH SPAL


NO NAMA KELUARGA SEMI ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA
PERMANEN DRT
PERMANEN MS TMS ADA MS TMS ADA MS TMS
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
KETERANGAN : MS (MEMENUHI SYARAT); TMS (TIDAK MEMENUHI SYARAT)
MANADO, 2012
PETUGAS PELAKSANA,
1. NAMA : TANDA TANGAN :
2. NAMA : TANDA TANGAN :
3. NAMA : TANDA TANGAN :
4. NAMA : TANDA TANGAN :
H DAN SPAL

SPAL
TIDAK TANDA TANGAN
ADA
(15) (16)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

26.
27.
28.
29
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH
HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :
TEMPAT :

LEDENG / PDAM SPT SGL PAH KEMASAN LAINNYA


NO NAMA KELUARGA ALAMAT MS/ TIDAK MS/ TIDAK MS/ TIDAK MS/ TIDAK MS/ TIDAK MS/
TMS TMS TMS TMS TMS TMS
SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT ADA SEHAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN : MS (MEMENUHI SYARAT); TMS (TIDAK MEMENUHI SYARAT)
MANADO, .

PETUGAS SANITASI

1. NAMA : TANDA TANGAN :

2. NAMA : TANDA TANGAN :


NYA
TIDAK TANDA TANGAN
ADA
(21) (22)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HASIL KEGIATAN PENDATAAN/PEMERIKSAAN KELUARGA TERHADAP KOMPONEN RUMAH SEHAT
SARANA AIR YANG DIGUNAKAN, JAMBAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH DAN KEBERADAAN JENTIK
HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :
TEMPAT :

TEMPAT
KOMPONEN RUMAH SARANA AIR JAMBAN SPAL SAMPAH
KEBERADAAN JENTIK

JMLH DINDING LANTAI ADA ADA

PENCAHAYAA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
VENTILASI
NO NAMA KELUARGA

LANGIT "

HUNIAN
JIWA TEMPAT

UBIN/ACI/

SEHAT
SEHAT
PADAT

TIDAK
TEMBOK

PERMAN

ADA
RETAK/
BUKAN

RUSAK
TANAH

PAPAN
+ -

UTUH
PERM
MINUM BERSIH POSITIF

SEMI
DISALUR

N
EN
JENIS JENTIK
KAN KE

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KET. ISIAN: PETUGAS PELAKSANA, MENGETAHUI,


: ADA/PILIH SALAH SATU 1. NAMA : TANDA TANGAN : KEPALA LINGKUNGAN ......
: TIDAK ADA 2. NAMA : TANDA TANGAN : KELURAHAN :
3. NAMA : TANDA TANGAN :
4. NAMA : TANDA TANGAN :
...............................................
TANDA TANGAN

(28)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
...............
HASIL KEGIATAN PENDATAAN/PEMERIKSAAN KELUARGA TERHADAP KOMPONEN RUMAH,
SUMBER AIR YANG DIGUNAKAN, JAMBAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH
HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :
TEMPAT :
NO URUT KELUARGA

TEMPAT
NO URUT RUMAH

KOMPONEN RUMAH SUMBER AIR JAMBAN SPAL


SAMPAH

JML BALITA
JML JIWA
SEHAT ADA TIDAK ADA ADA

PENCAHAYAA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
ket. BABS
VENTILASI
NAMA KELUARGA

PLAFON
MINUM BERSIH

HUNIAN

sembaran
PADAT

(numpan
Jenis Jenis Jenis & ADA
milik milik

TMS
SHR
N

OD

MS
Dinding Lantai Y T pemb. (JENIS)

g)

g
S/T S/T
Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20

PETUGAS PELAKSANA, MENGETAHUI,


1. NAMA : TANDA TANGAN :
2. NAMA : TANDA TANGAN :
KETERANGAN ISIAN :
(1) NO URUT RUMAH : JELAS
(2) NO URUT KELUARGA : Jumlah Keluarga dalam tiap rumah
(3) NAMA KELUARGA : JELAS
(4) JUMLAH JIWA : JELAS
(5) JUMLAH BALITA : Bila Ada
(6) JENIS DINDING : tulis beton, bata, tripleks, papan, bambu, dll
(7) JENIS LANTAI : tulis tehel, aci, cor, papan, tanah, dll
(8) PLAFON : Bila kondisi Baik Tulis B; Bila cukup/kurang baik tulis C ; Bila tidak Ada tulis T
(9) VENTILASI : Bila kondisi Baik Tulis B; Bila cukup/kurang baik tulis C ; Bila tidak Ada tulis T
(10) PENCAHAYAAN : Bila kondisi Baik Tulis B; Bila cukup/kurang baik tulis C ; Bila tidak Ada tulis T
(11) PADAT HUNIAN : Bila Banyak Penghuni tulis Y ; jika tidak tulis T
(14) SUMBER AIR MINUM : segel, isi ulang (IU), sumur gali (SGL), bor, mata air (MA), Penampungan Air Hujan (PAH), PAM
milik S/T : sumber air tersebut, bila milik sendiri tulis S, bila milik tetangga tulis T
contoh: sumur gali milik sendiri DITULIS SGL/S
(15) SUMBER AIR BERSIH : segel, isi ulang (IU), sumur gali (SGL), bor, mata air (MA), Penampungan Air Hujan (PAH), PAM
milik S/T : sumber air tersebut, bila milik sendiri tulis S, bila milik tetangga tulis T
contoh: sumur gali milik sendiri DITULIS SGL/S
(16) JENIS JAMBAN : Leher Angsa (LA), Plengsengan (P), Cemplung (C), dll
PEMBUANGAN AKHIR : Septik Tank (ST), Galian Tanah (GT), Sungai (S), Kolam (K), dll
(17) JAMBAN TIDAK ADA : Buang Air Besar (BAB) keluarga tsb kmana?? Bila numpang tulis di kolom SHR dimana? Apakah TETANGGA, WC UMUM, lainnya sebutkan
(18) Bila BAB sembarang tulis di kolom OD dimana ? Apakah di Kebun, Sungai, Kolam, Laut, Halaman
(20) SPAL : Centang kolom Memenuhi Syarat (MS) bila kondisi saluran air limbah utuh, kedap
(21) centang kolom Tidak Memenuhi Syarat (TMS) bila kondisi saluran retak, pecah, rusak
(22) centang kolom Tidak Ada bila tidak ada saluran air, air limbah tergenang
(23) TEMPAT SAMPAH : bila ADA tulis jenis tempat sampah mis. Keranjang, ember, loyang, dll
(24) bila TIDAK ADA tulis bakar atau Gali Lubang
TANDA TANGAN

(25)

1
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.
ya sebutkan
HASIL KEGIATAN PENDATAAN/PEMERIKSAAN KELUARGA TERHADAP KOMPONEN RUMAH,
SUMBER AIR YANG DIGUNAKAN, JAMBAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH DAN JENTIK
HARI / TANGGAL PELAKSANAAN :
TEMPAT :
NO URUT KELUARGA

TEMPAT
NO URUT RUMAH

KOMPONEN RUMAH SUMBER AIR JAMBAN SPAL JENTIK


SAMPAH

JML BALITA
JML JIWA
SEHAT ADA TIDAK ADA ADA

PENCAHAYAA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
ket. BABS
VENTILASI
NAMA KELUARGA

PLAFON
MINUM BERSIH

HUNIAN

sembaran
PADAT

(numpan
Jenis Jenis Jenis & ADA
milik milik +/ -

TMS
SHR
N

OD

MS
Dinding Lantai Y T pemb. (JENIS)

g)

g
S/T S/T
Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

2
3

4
5

10

11

12

13

14

15

PETUGAS PELAKSANA,
PETUGAS 1 : PETUGAS 2 : MENGETAHUI,
KETERANGAN ISIAN :
(1) NO URUT RUMAH : JELAS
(2) NO URUT KELUARGA : Jumlah Keluarga dalam tiap rumah
(3) NAMA KELUARGA : JELAS
(4) JUMLAH JIWA : JELAS
(5) JUMLAH BALITA : Bila Ada
(6) JENIS DINDING : tulis beton, bata, tripleks, papan, bambu, dll
(7) JENIS LANTAI : tulis tehel, aci, cor, papan, tanah, dll
(8) PLAFON : Bila kondisi Baik Tulis B; Bila cukup/kurang baik tulis C ; Bila tidak Ada tulis T
(9) VENTILASI : Bila kondisi Baik Tulis B; Bila cukup/kurang baik tulis C ; Bila tidak Ada tulis T
(10)PENCAHAYAAN : Bila kondisi Baik Tulis B; Bila cukup/kurang baik tulis C ; Bila tidak Ada tulis T
(11)PADAT HUNIAN : Bila Banyak Penghuni tulis Y ; jika tidak tulis T
(14)SUMBER AIR MINUM : segel, isi ulang (IU), sumur gali (SGL), bor, mata air (MA), Penampungan Air Hujan (PAH), PAM
milik S/T : sumber air tersebut, bila milik sendiri tulis S, bila milik tetangga tulis T
CONTOH : sumur gali milik sendiri DITULIS SGL/S
(15)SUMBER AIR BERSIH : segel, isi ulang (IU), sumur gali (SGL), bor, mata air (MA), Penampungan Air Hujan (PAH), PAM
milik S/T : sumber air tersebut, bila milik sendiri tulis S, bila milik tetangga tulis T
CONTOH : sumur gali milik sendiri DITULIS SGL/S
(16)JAMBAN - ADA - JENIS JAMBAN : Leher Angsa (LA), Plengsengan (P), Cemplung (C), dll
PEMBUANGAN AKHIR : Septik Tank (ST), Galian Tanah (GT), Sungai (S), Kolam (K), dll
(17)JAMBAN TIDAK ADA (NUMPANG/SHR) : Buang Air Besar (BAB) keluarga tsb kmana?? Bila numpang tulis di kolom SHR dimana? Apakah TETANGGA, WC UMUM, lainnya sebutkan
(18)JAMBAN TIDAK ADA (SEMBARANG/OD) : Bila BAB sembarang tulis di kolom OD dimana ? Apakah di Kebun, Sungai, Kolam, Laut, Halaman
(20)SPAL - ADA - MEMENUHI SYARAT : Centang kolom Memenuhi Syarat (MS) bila kondisi saluran air limbah utuh, kedap
(21)SPAL - ADA - TIDAK MEMENUHI SYARAT : centang kolom Tidak Memenuhi Syarat (TMS) bila kondisi saluran retak, pecah, rusak
(22)SPAL TIDAK ADA : centang kolom Tidak Ada bila tidak ada saluran air, air limbah tergenang
(23)TEMPAT SAMPAH - ADA : bila ADA tulis jenis tempat sampah mis. Keranjang, ember, loyang, dll
(24)TEMPAT SAMPAH - TIDAK ADA : bila TIDAK ADA tulis bakar atau Gali Lubang
(25)JENTIK (+) atau (-) : keberadaan jentik positif (+) atau negatif (-)
(26)WADAH POSITIF : drum; bak km/wc; ember; loyang; tempurung; bambu; ban bekas; kaleng bekas,,, dsb
(27)TANDA TANGAN : JELAS
JENTIK

TANDA TANGAN
WADAH
POSITIF

(26) (27)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15