Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

PEDAGANG MAKANAN JAJANAN K5

NAMA PEMILIK MAKANAN JAJANAN :


ALAMAT / LOKASI :
JUMLAH PENJAMAH MAKANAN :
PETUGAS PEMERIKSA / TANGGAL :

NO VARIABEL BOBOT KOMPENEN YANG DINILAI


1 2 3 4
1 LOKASI a. Tidak berada pada arah angin dan sumber pencemaran debu,
5
asap, bau dan cemaran lainnya.
b. Berada pada jarak < 100m dari sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainnya.
c. Ada fasilitas sanitasi (PAB, Jamban, tempat sampah)
2 SARANA 10 a. Bersih dan terawat
PENJAJA b. Terhindar dari debu/cemaran lainnya
c. Konstruksi kuat, rapat serangga
3 PERALATAN 15 a. Bersih
b. Tidak cacat dan tidak mengndung bahan kimia
c. Penyimpanan aman, tertutup dan terawat baik
4 AIR 20 a. Memenuhi syarat Air Bersih
b. Air untuk minum dan membuat es sudah dimasak
c. Penyimpanan air aman dan bersih
5 MAKANAN 20 a. Bahan makanan mutu baik, bersih dan tidak rusak
b. Bahan makanan kemasan terdaftar
c. Penyimpanan makanan terpisah degan bahan lain yang bisa
mencemari dan terawat bersih
d. Penyimpanan makanan yang mudah busuk harus sesuai
dengan suhu yang tepat
6 PENGANGKUTAN 10 a. Alat angkut bersih terlindungi dari pencemaran
b. Makanan yang diangkut tertutup dalam wadah bersih
c. Makanan dan bahan makanan lainnya tidak tercampur dengan
bahan lainnya
7 PENYAJIAN 5 a. Pembungkus makanan dan wadah makanan bersih
b. Makanan jadi kue/buah yang telah dikupas dalam keadaan
terbungkus/tertutup bersih
8 PENJAMAH 15 a. Berbadan sehat, bebas luka, bisul
b. Penampilan bersih, kuku pendek
c. Perilaku sehat/baik
d. Memakai alat proteksi (tutup kepala, celemek dll)
100 JUMLAH SKORE

Manado, ___________________

Mengetahui,
Pemilik/Penanggung jawab Petugas Pemeriksa,

___________________________ ___________________________
SPEKSI SANITASI
ANAN JAJANAN K5

NILAI SKORE
5 6

3
5
3
2
4
4
2
5
3
2
4
3

4
4

3
3
2
2
JUMLAH SKORE

Manado, ________________________ 20___

Petugas Pemeriksa,

___________________________