Anda di halaman 1dari 14

BAB I.

PENDAHULUAN

Bell palsy, lebih dikenal sebagai idiopathic facial paralysis (IFP), merupakan

penyakit tersering paralisis wajah unilateral. Bell palsy merupakan paralisis

nervus fasialis tipe lower motor neuron bersifat akut, unilateral, perifer yang

membaik secara bertahap lebih dari 80-90% kasus.

Bell palsy merupakan kelainan neurologi yang paling sering mempengaruhi saraf

cranial, dan penyebab paralisis wajah tersering diseluruh dunia. Insiden Bells

palsy dilaporkan sekitar 40-70% dari semua kelumpuhan saraf fasialis perifer

akut. Prevalensi rata-rata berkisar antara 1030 pasien per 100.000 populasi per

tahun dan meningkat sesuai pertambahan umur. Insiden meningkat pada penderita

diabetes dan wanita hamil. Sekitar 8-10% kasus berhubungan dengan riwayat

keluarga pernah menderita penyakit ini.

Bells palsy di ambil dari nama Sir Charles Bell, ahli bedah Skotlandia di abad ke

19 yang pertama kali mendeskripsikan kondisi ini. Kelainan yang tidak berkaitan

dengan stroke, penyebab paling sering dari paralisis wajah. Umumnnya, Bells

palsy hanya mempengaruhi satu nervus fasialis dan satu sisi wajah, walaupun

pada beberapa kasus yang jarang dapt mengenai kedua sisi wajah.

1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi
Bells palsy adalah suatu kelumpuhan saraf fasialis perifer yang bersifat

unilateral, penyebabnya tidak diketahui (idopatik), akut dan tidak disertai oleh
gangguan pendengaran, kelainan neurologi lainnya atau kelainan lokal.1,2

Diagnosis biasanya ditegakkan bila semua penyebab yang mungkin telah

disingkirkan. Bells palsy merupakan bentuk sementara paralisis wajah

sebagai hasil dari kerusakan atau trauma pada nervus fasialis.

B. Anatomi
Saraf fasialis atau saraf kranialis ketujuh mempunyai komponen motorik

yang mempersarafi semua otot ekspresi wajah pada salah satu sisi, komponen

sensorik kecil(nervus intermedius Wrisberg) yang menerima sensasi rasa dari

2/3 depan lidah, dan komponen otonom yang merupakan cabang

sekretomotor yang mempersarafi glandula lakrimalis.


Saraf fasialis keluar dari otak di sudut serebello-pontin memasuki meatus

akustikus internus. Saraf selanjutnya berada di dalam kanalis fasialis

memberikan cabang untuk ganglion pterygopalatina sedangkan cabang

kecilnya ke muskulus stpedius dan bergabung dengan korda timpani. Pada

bagian awal dari kanalis fasialis, segmen labirin merupakan bagian yang

tersempit yang dilewati saraf fasialis; foramen meatal pada segmen ini hanya

memiliki diameter 0,66 mm.

2
Gambar 1. Perjalanan nervus kranialis VII (nervus fasialis)
C. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian Bells palsy di Amerika serikat yaitu 23 kasus dari 100.000

orang. Secara Internasional, angka kejadian tertinggi ditemukan pada sebuah

penelitian di Seckori, jepang pada tahun 1986, dan yang terendah di Swedia

pada tahun 1971. Kebanyakan populasi penelitian menunjukkan insidensi

kejadian 15-23 kasus dari 100.000 populasi.


Bells palsy diperkirakan mencapai 60-75 % kasus dari kelumpuhan wajah

unilateral yang bersifat akut, dapat mengenai sisi kanan sekitar 63 %. Bells

palsy juga dapat berulang, dengan laporan kekambuhan sekitar 4-14%.

Seseorang yang terkena diabetes memiliki resiko lebih tinggi 29% untuk

terkena Bells palsy daripada orang normal. Bells palsy juga mempengaruhi

orang dengan Imunokompromise atau wanita dengan preeklampsia.

D. ETIOLOGI

3
Penyebab pasti penyakit belum diketahui. Terdapat lima teori yang mungkin

dapat menyebabkan terjadinya Bells palsy, yaitu iskemik vascular, virus,

bakteri, herditer, dan imunologi. Teori yang paling banyak dibahas adalah

teori virus. Pajanan udara dingin seperti; penggunaan AC, mengendarai mobil

dengan jendela terbuka, tidur di lantai merupakan faktor pemicu terjadinya

Bellss palsy.

Banyak ilmuan meyakini infeksi virus seperti meningitis virus atau herpes

simpleks penyebab kelainan. Nervus fasialis bengkak dan mengalami

inflamasi sebagai reaksi dari infeksi, menyebabkan tekanan didalam kanal

fallopian dan menyebabkan iskemik. Pada beberapa kasus yang ringan

kerusakan hanya terjadi pada sebung myelin saraf. Selubung myelin

merupakan lemak pelindung berperan sebagai insulator pada serabut saraf di

otak. Infeksi terutama disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks (HSV).

Kelainan juga berkaitan dengan influenza, sakit kepala, OMSK, tekanan

darah tinggi, diabetes, sarcoidosis, tumor, penyakit Lyme, dan trauma seperti

fraktur tengkorak atau trauma wajah.

E. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadinya Bell;s palsy belum jelas. Salah satu teori

menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada nervus fasialis yang

menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi kompresi

dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal.

Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis

yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar

sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya

inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari

4
konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa

mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan infranuklear. Lesi

supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di

jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan

daerah somatotropik wajah di korteks motorik primer.

Suatu proses yang dikenal awam sebagai masuk angin atau dalam bahasa

inggris cold. Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau

mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu

penyebab terjadinya Bells palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia

terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan

fasialis LMN. Pada lesi LMN bisa terletak di pons, di sudut serebelo-pontin,

di os petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada

cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah

sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu

paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus rektus

lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis nervus fasialis

LMN akan timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia

(tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah).

Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bells palsy adalah

reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang

saraf kranialis, karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada

radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat

sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Kelumpuhan pada Bells

palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah. Dahi tidak dapat

5
dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk

memejam mata terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak

bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucukan dan platisma tidak bisa digerakkan.

Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar.

F. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik Bells palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit

dan gejala kelumpuhan yang timbul. Pada anak 73% didahului infeksi saluran

napas bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin. Perasaan

nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada telinga atau sekitarnya sering

merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot

wajah berupa kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang

lumpuh (lagophthalmos), gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat,

disertai bola mata berputar ke atas bila memejamkan mata, fenomena ini

disebut Bell's sign, sudut mulut tidak dapat diangkat, lipat nasolabialis

mendatar pada sisi yang lumpuh dan mencong ke sisi yang sehat.

Selanjutnya gejala dan tanda klinik lainnya berhubungan dengan

tempat/lokasi lesi :
a. Lesi di luar foramen stilomastoideus.
Terjadi gangguan komplit yang menyebabkan paralisis semua otot wajah.

Saat menutup kelopak mata, kedua mata melakukan rotasi ke ats (Bells

phenomenon). Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang sehat, makanan

berkumpul di antar pipi dan gusi, dan sensasi dalam (deep sensation) di

wajah menghilang, lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang

terkena tidak tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar

terus menerus.
b. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani).

6
Gejala dan tanda klinik seperti pada (a), ditambah dengan hilangnya

ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang

terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukkan

terlibatnya nervus intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di daerah

antara pons dan titik di mana korda timpani bergabung dengan nervus

fasialis di kanalis fasialis.


c. Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius).

Gejala dan tanda klinik seperti pada (a), (b), ditambah dengan adanya

hiperakusis.
d. Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum).

Gejala dan tanda klinik seperti (a), (b), (c) disertai dengan nyeri di

belakang dan di dalam liang telinga, lakrimasi dan berkurangnya salivasi,

dan dapat melibatkan saraf kedelapan.

Gambar 2. Kelemahan nervus fasialis

G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Dari anamnesa kita tanyakan apakah ada rasa nyeri, gangguan atau

kehilangan pengecapan, riwayat pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan

7
pada malam hari di ruangan terbuka, riwayat penyakit yang pernah

dialami pasien seperti ISPA, otitis media, herpes.


2. Pemeriksaan Fisik
Paralisis wajah didiagnosa dengan melakukan pemeriksaan fisik lengkap

untuk menyingkirkan kelainan sepanjang perjalanan saraf dan

kemungkinan penyebab yang lain.


Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan gerakan dan ekspresi

wajah. Pasien diminta untuk mengerutkan dahi, memejamkan mata,

tersenyum, bersiul, mengencangkan kedua bibir. Dari hasil pemeriksaan

akan ditemukan kelemahan seluruh wajah pada sisi yang terkena. Saat

memejamkan mata akan ditemukan gerakan bola mata memutar ke atas

pada sisi yang terkena.


3. Pemeriksaan Penunjang
Bells palsy merupakan diagnosis klini sehingga tidak membutuhkan

pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk

menyingkirkan etiologi sekunder dari paralisis wajah. Ct-scan dilakukan

untuk menyingkirkan fraktur, metastase tumor, keterlibatan SSP. MRI

dilakukan pada pasien yang dicurigai neoplasma di tulang temporal, otak,

glandula parotis, untuk mengevaluasi sklerosis multipel.


Pemeriksaan EMG (electromyelography) dan NCV (Nerve Conduction

Velocity) dilakukan untuk menilai kerusakan saraf.

H. DIAGNOSIS BANDING
1. Infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum (Ramsay Hunt syndrom)
Ramsay Hunt Syndrome (RHS) adalah infeksi saraf wajah yang disertai

dengan ruam yang menyakitkan dan kelemahan otot wajah.


Tanda dan gejala RHS meliputi:
- Ruam merah yang menyakitkan dengan lepuh berisi cairan di gendang

telinga, saluran telinga eksternal, bagian luar telinga, atap dari mulut

(langit-langit) atau lidah.

8
- Kelemahan (kelumpuhan) pada sisi yang sama seperti telinga yang

terkinfeksi.
- Kesulitan menutup satu mata
- Sakit telinga
- Pendengaran berkurang
- Dering di telinga (tinnitus)
- Sebuah sensasi berputar atau bergerak (vertigo)
- Perubahan dalam persepsi rasa
2. Miller Fisher Syndrom
Miller Fisher syndrom adalah varian dari Guillain Barre syndrom yang

jarang dijumpai. Miiler Fisher syndrom atau Acute Disseminated

Encephalomyeloradiculopaty ditandai dengan trias gejala neurologis

berupa opthalmoplegi, ataksia, dan arefleksia yang kuat. Pada Miller

Fisher syndrom didapatakan double vision akibat kerusakan nervus

cranial yang menyebabkan kelemahan otot otot mata . Selain itu

kelemahan nervus facialis menyebabkan kelemahan otot wajah tipe

perifer. Kelumpuhan nervus facialis tipe perifer pada Miller Fisher

syndrom menyerang otot wajah bilateral. Gejala lain bisa didapatkan rasa

kebas, pusing dan mual.

I. GRADE BELLS PALSY


Sistem grade dikembangkan oleh House dan Brackmann, yang dibagi

menjadi derajat I-IV


Derajat I: fungsi fasialis normal
Derajat II: disfungsi ringan. Degna karakterisktik sebagai berikut:
- Kelemahan ringan terlihat saat inspeksi
- Synkinesis dapat terlihat
- Gerak dahi ringan sampai baik
- Menutup mata sempurna dapat dicapai dengan usaha yang minimal
- Asimetri mulut tampak sedikit

9
Derajat III. Disfungsi sedang

- Kelemahan wajah terlihat nyata berbeda dikedua sisi wajah tetapi

tidak merusak penampilan.


- Synkinesis, kontraktur atau spasme hemifasial terlihhat nyata tetapi

tidak berat
- Gerak dahi ringan sedang
- Menutup mata sempurna dicapai dengan usaha
- Kelemahan menggerakkan mulut ddapat dengan usaha maksimal

Derajat IV. Disfungsi sedang-berat

- Kelemahan atau asimetris terlihat jelas


- Tidak ada gerakan dahi
- Tidak dapat menutup mata
- Mulut yang asimetris terlihat dengan usaha maksimal
Derajat V. Disfungsi berat
- Gerak mulut lemah
- Tidak dapat menutup mata
- Tidak ada gerakan dahi
Derajat VI. Total paralisis
- Asimetris yang luas
- Tidak ada gerakan wajah sama sekali

J. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Non-Farmakologis
Untuk melindungi mata sebagai akibat dari kelopak mata tidak dapat

ditutup dan aliran air mata yang abnormal. Kondisi menyebabkan

kekeringan pada kornea dan mata rentan terhadap pajanan dari benda-

benda asing. Diterapi dengan air mata buatan, lubrikan dan pelindung

mata.
Masase pada otot yang lemah, dikerjakan secara halus dengan

mengangkat wajah ke atas dan membuat gerakan melingkar. Rehabilitasi

fasial secara komprehensif dilakukan dalam 4 bulan setelah onset terbukti

ada perbaikan paralisis fasialis. Rehabilitasi fasial meliputi edukasi,

10
pelatihan neuro-muskular, masase, meditasi-relaksasi, dan program

pelatihan di rumah.

2. Terapi Farmakologis
Berdasarkan guideline dari American Academy of Otolaryngilogy- head

and Neck Surgery Foundation dikeluarkan pada November 2013 dan

mendukung penggunaan kortikosteroid dan antiviral yaitu:


- Mengobati pasien dengna paralisis fasial unilateral onset akut untuk

mengeluarkan penyebab lain yang mungkin.


- Pemeriksaan laboratorium rutin dan radiologi tidak dianjurkan pada

pasien dengan kelemahan yang baru terjadi.


- Kortikosteroid oral seharusnya diberikan dalam 72 jam dari onset

gejala untuk paasien usia 16 tahun atau lebih.


- Monoterapi antivirus tidak diberikan pada penyakit ddengan onset

baru, obat antivirus dianjurkan dikombinasi dengan kortikosteroid.

Obat kortikosteroid seharusnya diberikan 72 jam dari onset.

- Prednisone 1mg/kg per oral atau 60 mg/hari selama 5 hari kemudian

diturunkan dosisnya dalam 5 hari


- Prednisolone 25 mg/kg per oral selama 5 hari, kemudian diturunkan

dosisnya selama 5 hari


Jika dicurigai virus herpes simppleks atau varicela zoster merupakan

penyebab penyakit, maka obat antiviral dikombinasi dengan kortikosteroid

oral
- HSV: Acyclovir 400 mg per oral diberikan 5 kali sehari selama 10 hari

atau Valacyclovir 500 gm per oral selama 5 hari.


- VZV: Acyclovir 800 mg per oral diberikan 5 kali sehari selama 10

hari atau valacyclovir 1000mg per oral selama 5 hari.


K. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang sering terjadi akibat Bells palsy:

11
1. Renerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan

paresis seluruh atau beberapa muskulus fasialis


2. Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan

pengecapan), ageusia (hilang penegcapan), dan disestesia (gangguan

sensasi atau sensasi yang tidak sama dengan stimuli normal)


3. Reinervasi yang salah dari saraf fasialis. Hal ini menyebabkan sinkinesis

yaitu gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter, crocodile tear

phenomenon tiimbul beberapa bulan setelah parese akibat regenerasi saraf

otonom yang salah, clonic facial spasm yaitu timbulnya kedutan secara

tiba-tiba yang awalnya terjadi hanya pada satu sisi wajah, kemudian akan

mengenai sisi lainnya.

L. PROGNOSIS
Perjalanan alami Bells palsy bervariasi dari perbaikan komplit dini sampai

cedera saraf substansial dengan sekuele permanen. Secara prognosis pasien

akan jatuh dalam 3 grup:


1. Perbaikan komplit dari fungsi motorik fasial tanpa sekuele
2. Perbaikan tidak lengkap dari fungsi motor fasial tetapi tidak ada defekk

kosmetik
3. Sekuele neurologis permanen secara kosmetik dan klini mengganggu

Sekitar 80-90% pasien dengan Bells palsy sembuh total dalam 6 minggu

sampai 3 bulan. Sekitar 10% mengalami asimetri muskulus fasialis persisten,

dan 5% mengalami sekuele yang berat, serta 8% terjadi rekuren.

12
DAFTAR PUSTAKA

Lowis, H dan Gaharu, M.N. 2012. Bellspalsy, Diagnosis dan Tatalaksana di

pelayanan Primer. Departemen saraf Rumah Jakit Jakarta Medical Center, Jakarta.

Universitas Pelita Harapan, Tangerang.

13
Lo, B.M, dkk. 2013. Bell Palsy Empiric Therapy. Emedicine.medscape.com.

diunduh tangggal 23 Maret 2014.

Lumbantobing, S.M. 1998. Neurologi Klinik; Pemeriksaan Fisik dan Mental.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Balai penerbit FKUI, Jakarta.

Price, S.A dan wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit.penerbit buku kedokteran:EGC. Jakarta

Taylor ,D.C, dkk. 2013. Bell Palsy. http://emedicine.medscape.com/

article/1146903-overview#aw2aab6b2b7. Diunduh tanggal 23 Maret 2014

14