Anda di halaman 1dari 17

REFERAT

LIKEN SIMPLEKS KRONIS

Disusun Oleh:
Andy Karunia : 0931119
Joy Efrata K.S :09310303

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN


RSUD KABANJAHE
PERIODE 26 FEBRUARY 2017 - 1 APRIL 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
LAMPUNG

2017

1
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat-Nya, penulis dapat
menyelesaikan tugas referat mengenai topik Liken Simpleks Kronis sebagai salah satu tugas
kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada yang telah membimbing
penulis dalam kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, serta kepada semua pihak yang
telah membantu khususnya dalam penyelesaian referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna.Oleh karena itu, saya
mohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan yang ada dan penulis juga menerima adanya
kritik dan saran yang membangun atas isi daripada referat ini.
Akhir kata, semoga referat ini dapat berguna bagi para pembaca. Sekian dan terima kasih.

Penulis.

2
DAFTAR ISI

3
BAB I
PENDAHULUAN

A Latar Belakang
Liken simplek kronik dikenal juga dengan neurodermatitis sirkumskripta, atau Liken
Vidal.Liken simpleks kronik bukan merupakan proses primer. Liken simplek kronik adalah
peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang
tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks kronik terjadi akibat garukan atau
gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala
dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-tahun.
Liken simplek kronik merupakan penyakit yang sering ditemui pada masyarakat umum
terutama pada usia dewasa, dan puncak insidennya antara 30-50 tahun. Keluhan utama yang
dirasakan pasien dapat berupa gatal yang bersifat paroksismal, dan dirasakan pasien terutama
jika tidak beraktivitas.Lesi yang timbul dapat muncul hanya pada satu tempat, tetapi dapat juga
dijumpai pada beberapa tempat.

4
LAPORAN PRESENTASI KASUS

A Identitas
Nama : Tasman Br. Sebayang
Usia : 63 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kuta Buluh
Agama : Kristen

B Anamnesis
Keluhan gatal pada kaki.

RPD : Riwayat alergi : Ikan Asin, Udara


Riwayat alergi obat : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
RPK: Riwayat alergi dalam keluarga : (-)

5
C Diagnosis Banding
1 Psoriasis
2 Dermatitis numularis

D Diagnosis kerja
Liken simpleks kronis

6
E Penatalaksanaan
R/ Cetirizine tab 5 mg no v
S 1 dd 1 HS
R/ Betamethasone cream 0,05% tube no I
S 2 dd ue

7
BAB II
PEMBAHASAN

A Definisi
Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang
khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks kronik
terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan
pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-
tahun.
Liken simpleks kronis ditemukan pada kulit di daerah yang mudah terjangkau oleh
tangan. Keinginan untukmenggaruk kadang muncul dari hal-hal yang sepele seperti luka, gigitan
serangga, kulit kering, pakaian, luka bakar, bintil-bintil atau jerawat, atau dermatitis atopik.Pada
awalnya merupakan hal yang normal, karena adanya gatal sehingga terjadi garukan yang
berulang.Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi, seperti kulit yang cenderung
kearah eksematous (yaitu dermatitis atopik, diastesis atopik).

B Epidemiologi
Liken simpleks kronis biasanya terjadi pada orang dewasa. Puncak insidennya antara 30
sampai 50 tahun.Wanita lebih sering menderita dari pada pria dan penyakit ini jarang dijumpai
pada anak-anak.Penyakit ini sering muncul pada usia dewasa, terutama usia 30 hingga 50
tahun.12% dari populasi orang dewasa dengan keluhan kulit gatal menderita liken simplek
kronik. Pasien dengan koeksistensi dermatitis atopi cenderung memiliki onset umur yang lebih
muda (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa atopi (rata-rata 48 tahun).Tidak ada
perbedaan insiden yang dilaporkan dalam hubungan dengan ras, meskipun liken simpleks kronis
lebih sering di Asia, Afrika-Amerika.The result is a very itchy patch of skin, often located on the
nape of the neck, the scalp, the shoulder, the wrist, or the ankle.
Secara umum frekuensi penyakit ini tidak diketahui.Tidak ada kematian yang disebabkan
liken simpleks kronis, tapi dapat menyebabkan morbiditas langsung.Terdapat pasien yang
melaporkan mengalami kurang tidur atau gangguan tiduryang mempengaruhi fungsi motorik dan
mental akibat dari rasa gatal yang timbul pada saat istirahat. Liken simpleks kronis dapat disertai
dengan infeksi sekunder.

8
Liken simpleks kronis yang menyeluruh seringkali timbul selama musim dingin pada pasien
yang berusia lanjut dan mempunyai kulit yang kering dan pruritik.Pada pasien dengandermatitis
atopik maka onset dini timbul 19 tahun, tetapi jika Prurigo nodularis tanpa dermatitis atopik,
maka onset lambat 48 tahun.

C Etiologi
Liken simpleks kronik diakibatkan oleh gesekan dan garukan yang awalnya berasal dari
gatal. Ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada liken simplek kronis, tetapi
tidak semuanya dimengerti dengan benar. Faktor penyebab dari liken simplek kronik dapat
dibagi menjadi dua yaitu:
1. Faktor Eksterna
a. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dalam
menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi memudahakn
pasien untuk berkeringat sehingga dapat mencetus terjadinya gatal. Hal ini biasanya
menyebabkan LSK anogenital. Menurut penelitian Ising H, et al, anak yang terekspos
terhadap hasil pembuangan kendaraan bermotor dalam jangka waktu yang lama, dapat
mengakibatkan berbagai penyakit kulit, yang salah satunya adalah LSK.
b. Gigitan serangga
Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan
rasa gatal.

2. Faktor interna
a. Dermatitis Atopik

Asosiasi antara liken simplek kronik dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan.
Sekitar 26% hingga 75% pasien dengan dermatitis atopik terkena liken simplek kronik.

b. Faktor psikologis

Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi yang tinggi mengakibatkan LKS.


Neurodermatitis adalah istilah lain dari LSK, yang menunjukan peran dari anxietas atau
obsesi sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Dalam sebuah
studi pasien didapatkan bahwa skor depresi pada pasien dengan LSK adalah
tinggi.Kemungkinan apakah faktor emosional ini merupakan akibat sekunder terhadap

9
penyakit dermatologis awalnya, atau apakah apakah penyakit psikologis ini merupakan
sebab utama dari terubahnya persepsi gatal, masih belum jelas. Telah dirumuskan bahwa
neurotransmiter yang mempengaruhi perasaan, seperti dopamin, serotonin, atau peptida
opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui jalur spinal yang menurun. Gangguan
obsesif kompulsif telah dihubungkan dengan perilaku menarik pada gangguan ini.

c. Litium

Litium telah dihubungkan dengan liken simplek kronik pada satu kasus yang dilaporkan.
LSK terjadi akibat administrasi dari litium dengan bukti dari observasi dimana LSK
membaik setelah penghentian pengobatan dan kambuh ketika pengobatan dimulai lagi.

d. Dermatitis Kontak

Sebuah studi sederhana mengenai hubungan antara LSK dengan penggunaan gel rambut
yang mengandung PPD (paraphenylenediamine)memperlihatkan perbaikan dari gejala
LSK setelah penggunaan dari gel rambut. Hal ini membuktikan adanya peran dari
dermatitis kontak dan sensitisasi pada liken simpleks kronis.

D Patofisiologi
Liken simpleks kronik ditemukan pada kulit daerah yang mudah diakses untuk digaruk.
Pruritus memprovokasi garukan dan gosokan yang menghasilkan lesi klinis, tetapi patofisiologi
yang mendasari tidak diketahui. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi seperti
kulit dengan dermatitis atopik dan diatesis atopik. Suatu hubungan antara kemungkinan
keterlibatan jaringan saraf pusat dan perifer dan keluarnya produk inflamasi akibat adanya
persepsi gatal. Ketegangan emosional pada penderita cenderung mungkin memainkan peran
kunci dalam mendorong sensasi pruritus sehingga mengarahkan untuk menggaruk yang dapat
menjadi refleks dan kebiasaan.

Interaksi di antara lesi primer, faktor psikis, dan intensitas pruritus mempengaruhi
tingkat dan keparahan dari liken simpleks kronis.Faktor psikologis memegang peranan penting
dalam pengembangan atau eksaserbasi liken simpleks kronis. Pada suatu penelitian didapatkan

10
pasien dengan liken simpleks kronis memiliki tingkat depresi yang tinggi. Beberapa
neurotransmitter mempengaruhi suasana hati, seperti dopamine, serotonin atau peptide opioid
yang mempengaruhi persepsi melalui spinal pathway. Kecemasan atau obsesi juga berperan
dalam proses patologis dari lesi.

E Manifestasi Klinis
Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat.Rasa gatal dapat timbul berkala, terus
menerus, atau tak tentu. Parahnya gatal diperburuk dengan keringat, panas, iritasi pakaian, dan
dapat juga diperburuk oleh kondisi psikologis pasien.
Lesi yang muncul biasanya tunggal dan bermula sebagai plak eritema dengan sedikit edema yang
kemudian karena garukan yang berulang-ulang bagian tengah lesi akan menebal, kering, dan
berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Likenifikasi dan ekskoriasidengan sekeliling yang
hiperpigmentasi muncul seiring dengan menebalnya kulit dan batas menjadi tidak tegas.
Gambaran klinis juga dipengaruhi oleh lokasi dan lamanya lesi. Lesi dapat timbul dimana
saja, namun tempat yang sering adalah di tengkuk, leher, pubis, vulva, skrotum, peri-anal, paha
bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki.
Skuama pada penyakit ini dapat menyerupai skuama pada psoriasis. Variasi klinis dari liken
simplek kronik dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita
yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan
mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, yang lambat laun akan menjadi keras dan berwarna
lebih gelak. Lesi biasanya multiple, dan tempat predileksi di ekstrimitas, dengan ukuran lesi
beberapa millimeter hingga 2 cm.

Dari uraian tersebut, kita dapat menyimpulkan bahwa dalam pemeriksaan fisik kita dapat
menemukan:
- Plak eritematosa soliter atau multipel berbatas tegas dengan likenifikasi dan skuama
- Perubahan pigmentasi, terutama hiperpigmentasi
- Penggarukan yang menyebabkan ekskoriasi
- Pertumbuhan tanduk keratin
F Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tehadap yang spesifik untuk liken simplek
kronis. Tetapi, studi mengemukakan bahwa 25% pasien dengan liken simpleks kronis

11
positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi
likenifikasi generalisata, oleh sebab itu merupakan indikasi dilakukannya patch test. Pada
pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan
metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan,
juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tiroid, tes kemampuan pengikatan zat besi, dan
foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik,
tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan
potassium hidroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeliminasi tinea
cruris.
o Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis liken simpleks kronis
menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup
besar, serta dapat ditemukan hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan
pemanjangan rete ridges yang irreguler, hipergranulosis, dan perluasan dari papilo dermis.
Spongiosis dapar ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Eksoriasi, dimana ditemukan
garis ulserasi puctata karena adanya jaringan nekrotik bagian superfisial papillary dermis.

G Penegakkan Diagnosis
Diagnosis liken simpleks kronis didasarkan dari gambaran klinis dan biasanya tidak sulit.
Namun perlu dipikirkan penyakit kulit lain yang memberikan gejala pruritus, misalnya liken
planus, liken amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik.
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah
atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa
gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki.Eritema
biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan
hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.
Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi
likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.
Gambaran histopatologis liken simpleks kronis berupa ortokeratosis, hipergranulasis,
akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Sebukan sel radang limfosit dan histiosit di

12
sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, prurigo nodularis akantosis pada bagian tengah lebih
tebal, menonjol lebih tinggi dari permukaan, sel schwan berpoliferasi, dan terlihat hiperplasi
neural.Kadang terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.
H Diagnosis Banding
Psoriasis
Psoriasis merupakan penyakit inflamasi yang kompleks, kronik, dan multifaktorial
yang melibatkan hiperproliferasi keratinosit epidermis dengan peningkatan turnover rate
sel epidermal. Predileksinya adalah pada siku, lutut, lumbosakral, intergluteal, serta glans
penis. Penyebabnya dapat berupa faktor lingkungan (trauma, infeksi, alkohol, obat-
obatan), faktor genetik, serta faktor imunologik.7
Tanda dan gejala pada psoriasis yaitu:7
Eritroskuamosa kronik
Infeksi streptococcus, virus, imunisasi, penggunaan obat antimalaria, trauma
Nyeri, terutama pada psoriasis eritrodermik atau artritis psoriatik
Pruritus
Afebril
Distrofi kuku
Nyeri sendi
Konjungtivitis atau blefaritis

2 Dermatitis numularis
Dermatitis numularis adalah dermatitis yang berupa lesi berbentuk mata uang atau agak
lonjong yang berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel dan biasanya mudah
pecah sehingga basah (oozing).Nama lainnya adalah ekzem numular, ekzem diskoid, dan
neurodermatitis numular.
Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat. Lesi akutnya berupa vesikel dan
papulovesikel yang membesar dan meluas dengan cara berkonfluensi atau meluas ke
samping membentuk satu lesi karaktersitik seperti uang logam, eritematosa, sedikit
edematosa, dan berbatas tegas. Vesikel pecah dapat terjadi eksudasi dan mengering sampai
muncul krusta kekuningan.Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai
lesi dermatomikosis.Pada lesi yang lama berupa likenifikasi dan skuama.
Jumlah lesi bervariasi dari satu sampai banyak tersebar, bilateral, dan simetris.Ukuran
juga bervariasi mulai miliar dan numular bahkan sampai plakat.Tempat predileksi di tungkai
bawah, badan, lengan, dan punggung.

13
3 Dermatitis atopik
Dermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang
berhubungan dengan atopi.
Gambaran klinis :
Gejala utama dermatitis atopik ialah gatal (pruritus). Akibat garukan akan terjadi
kelainan kulit yang bermacam-macam, misalnya papul, likenifikasi dan lesi ekzematosa
berupa eritema, papulo-vesikel, erosi, ekskoriasi dan krusta. Dermatitis atopik dapat
terjadi pada bayi (infantile), anak, maupun remaja dan dewasa.
Pada bentuk anak dan dewasa dibedakan dengan neurodermatitis sirkumskripta atau yang
lazim disebut liken simpleks kronis.
Kedua-duanya gatal dan terdapat likenifikasi. Lokasi lesi pada dermatitis atopik di lipat
siku dan lipat lutut (fleksor), sedangkan pada liken simpleks kronis di siku dan punggung
kaki (ekstensor); ada pula tempat predileksi yang sama yaitu di tengkuk.
Dermatitis atopik biasanya sembuh setelah usia 30 tahun, sedangkan neurodermatitis
sirkumskripta dapat berlanjut sampai tua. Pemeriksaan pembantu yang menyokong
dermatitis atopik memberikan hasil negative pada neurodermatitis.

I Penatalaksanaan
Pengobatan ditujukan untuk mengurangi dan meminimalkan gatal yang ada karena akibat dari
menggosok dan menggaruk menyebabkan liken simpleks kronis sehingga perlu dijelaskan
kepada pasien untuk sebisa mungkin menghindari menggaruk lesi karena garukan akan
memperburuk penyakitnya. Lingkaran setan dari gatal-garuk-likenifikasi harus dihentikan.Untuk
penatalaksanaan medikamentosa antara lain:
a Steroid topikal
Steroid topikal merupakan pilihan saat ini karena dapat mengurangi peradangan dan
gatal-gatal, secara bersamaan dapat mengatasi hiperkeratosis. Pengobatan dilakukan seumur
hidup karena lesi kronis. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla,
dan wajah). Salep kortikosteroid dapat pula dikombinasi dengan tar yang mempunyai efek anti-
inflamasi. Perlu dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya, bila memang ada juga
harus di obati.Tar dan ekstrak tar mempunyai efek antiinflamasi yang poten, walaupun kerjanya
lambat dibandingkan dengan glukokortikoid. Penggunaan tar harus dikombinasikan dengan

14
emolien, karena apabila digunakan sendiri dapat mengakibatkan kulit kering. Efek samping dari
penggunaan tar adalah folikulitis, fotosensitasi, dermatitis kontak. Kombinasi terapi tar, steroid,
dan dihidohydroksiquin dapat digunakan untuk pengobatan penyakit iniContoh steroid topikal
yang dapat digunakan adalah:
- Clobetasol
- Betamethasone dipropionate cream 0,05%
- Triamcinolone 0,0225%, 0,1%, 0,5%, atau ointment
- Fluocinolone cream 0,1%

b Antihistamin oral
Dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamin secara endogen.
dengan efek sedatif, Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif
(contohnya:hidroksizin 25-100 mg/hari, difenhidramin 25-50 mg 3-4x/hari, prometazin)
atau tranquilizer..

c Antihistamin topikal.
Obat topikal dapat menstabilisasi membran neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi
impuls saraf sehingga memberi aksi anastesi lokal. Contoh dari bentuk ini yang dapat
diberikan yaitu krim doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari). Doxepine
atau amitriptilin dapat juga digunakan dalam dosis tunggal atau dalam dosis yang terbagi

d Immunomodulator
Berasal dari ascomycioscopicus yang merupakan suatu bahan alami yang diproduksi oleh
jamur streptomyces hygrodan yang bekerja menghambat produksipelepasan sitokin
inflamasi dari sel T secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik
makrofilin 12.

J Prognosis
Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurensi lesi.Eksaserbasi dapat terjadi
sebagai respon stres emosional.Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang
mendasari) dan status psikologik penderita.

15
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

B Kesimpulan
1 Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip,
yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken
simpleks kronik terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena
berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu
hitungan minggu hingga bertahun-tahun.
2 Penatalaksanaan utama liken simpleks kronis adalah menghindarkan pasien dari
kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus menerus dan terapi farmakologis
berupa steroid oral, sistemik, antihistamin, dan immunomodulator.

C Saran
1 Pada dekade selanjutnya, diharapkan terdapat penelitian-penelitian yang meneliti tentang
penatalaksanaan liken simpleks kronis secara holistik sehingga dapat menolong
memperbaiki kualitas hidup para penderita.

16
DAFTAR PUSTAKA

1 Sularsito SA, Suria D. Dermatitis.In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu


Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2010. p. 129-53.
2 Hogan DJ, Elston DM. Lichen simplex chronicus. Medscape; 2012 [cited 11 May 2013
11:00 WIB]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1123423-overview.
3 Burgin S. Nummular eczema and lichen simplexchronicus/prurigo nodularis.In:Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitspatrickss
Dermatology In General Medicine. 7th ed. New York: The McGraw-Hill Companies,
Inc.; 2008. p. 158-62.
4 Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. 3th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2000. p.89.
5 NHS. PUVA treatment. Oxford University Hospitals; 2011 [cited 11 May 2013 12:00
WIB]. Available from:http://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files
%5C120719puva.pdf.
6 Halpern SM, et al. Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the British
Photodermatology Group. British Journal of Dermatology 2000; 142: 22-31.
7 Meffert J, OConnor RE. Psoriasis. Medscape; 2013 [cited 15 May 2013 22:00 WIB].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1943419-overview#showall
8 BAD. Psoriasis-an overview. London: British Association of Dermatologists; 2012 [cited
15 May 2013 22:20 WIB]. Available from: http://www.bad.org.uk/site/864/default.aspx
9 Ference JD, Last AR. Choosing topical corticosteroid. Am Fam Physician2009;79(2):
135-140.

17