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Tire suas dvidas sobre:

PLANOS DE
SADE
Ncleo Especializado de
Defesa do Consumidor
O que Plano de Sade?

EXPEDIENTE
Texto
Ncleo Especializado de Plano de sade um servio prestado por determinada
Defesa do Consumidor empresa a fim de proporcionar auxlio mdico-hospitalar
ao consumidor.
Reviso
Coordenadoria de Comunicao
Social e Assessoria de Imprensa da Assim, ao assinar um contrato com Os planos de sade so regidos
Defensoria Pblica do Estado So Paulo certa empresa privada o consumi- pela Lei n 9.656 de 03.06.98, alm
dor passa a fazer parte do plano de se submeterem ao Cdigo de
Projeto Grfico, Produo e Impresso daquela empresa, que mediante Defesa do Consumidor, haja vista
EDEPE - Escola da Defensoria um pagamento mensal ter a co- a relao de consumo criada pela
Pblica do Estado de So Paulo bertura de suas despesas com m- prestao de servio.
dicos, hospitais, exames etc.
Ilustraes
Laura Schaer

1 Edio - Junho de 2013


Tiragem: 10.000 Exemplares
1
Prazos fixados s operadoras de
planos de sade para consultas Qual a diferena entre
contratos novos
PRAZOS DE ATENDIMENTO DEFINIDOS PELA ANS e antigos?
Servio Prazo mximo
Pediatria, clnica mdica, cirurgia geral,
7 dias Em 2 de julho de 1999 entrou como planos antigos. Portanto,
ginecologia e obstetrcia
em vigor a Lei que disciplina os para saber se o plano que voc
Consultas nas demais especialidades mdicas 14 dias
Planos de Sade (Lei n. 9.656/98). est inserido antigo ou novo
Consulta com fonoaudilogo 10 dias Assim todos os contratos celebra- verifique a data do seu contrato!
dos a partir de 1 de janeiro de
Consulta com nutricionista 10 dias 1999 podem ser chamados no- Se o contrato for antigo s as-
vos, pois esto dentro da legisla- sinar os termos aditivos contratu-
Consulta com psiclogo 10 dias
o, ao passo que os celebrados ais na empresa do seu plano de
Consulta com terapeuta ocupacional 10 dias antes desta data permanecem sade, que ele ser adaptado.

Consulta com fisioterapeuta 10 dias

Consultas e procedimentos realizados em


7 dias As principais diferenas entre os planos antigos (individuais ou
consultrios ou clnicas com cirurgio-dentista
familiares) so:
Diagnstico em laboratrio de anlises
3 dias
clnicas em regime ambulatorial Desde janeiro de 1999 esto proibidos de serem comercializados;
Demais servios de diagnstico
em regime ambulatorial
10 dias No esto registrados na ANS;
Apenas a inscrio de novos cnjuges e filhos possvel e isso s
Procedimentos complexos 21 dias
pode acontecer se houver previso no contrato;
Atendimento em regime de hospital 10 dias So absolutamente intransferveis, ou seja, somente o titular e
seus dependentes inscritos tm garantia de permanncia no plano.
Atendimento em regime de internao eletiva 21 dias
Importante: Em regra, embora anteriores a 1999, os planos so
Urgncia e emergncia Imediato protegidos pelo Cdigo de Defesa do Consumidor, que lhe ga-
Determinada pelo rante uma srie de direitos, sendo seu plano novo ou antigo.
Consulta de retorno
profissional de sade

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Qual a diferena entre
planos individuais Carncias
e planos coletivos?
Plano Individual: Tem como O que prazo
objetivo atender uma pessoa,
sua esposa, filhos e enteados (se
de carncia?
houver). O indivduo e a opera- O prazo de carncia o perodo
dora so as partes do contrato, de tempo a contar do pagamento
ele existe apenas enquanto o da mensalidade, no incio do con-
consumidor tiver interesse de trato, em que a pessoa no ter co-
manter o plano. bertura de certos atendimentos.

Plano Coletivo: Tem como obje- Em primeiro lugar o prazo de carncia deve estar claramente expresso
tivo atender a empresa ou asso- no contrato. O contrato deve prever qual ser intervalo de tempo do
ciao, que formada por vrias pagamento da mensalidade at a cobertura de determinados servios.
pessoas, portanto, atende tantas
pessoas quanto a empresa ou
associao tiverem interesse de
aderir o plano. Ao trmino do Recm nascido natural deve
contrato coletivo, a operadora cumprir prazo de carncia?
do plano de sade pode reque-
rer um valor de reajuste acima Se o plano abranger cobertura obstetrcia no necessrio o cumpri-
do ndice de inflao do setor mento do prazo de carncia. Para isso, a inscrio do recm nascido
de sade para a renovao; este como dependente deve ocorrer no prazo mximo de 30 dias do nas-
preo ser repassado aos indiv- cimento, alm disso, o titular do plano deve ter cumprido 300 dias de
duos da empresa. carncia (necessrios para o parto).

ATENO! Nos contratos coletivos empresariais (adeso automtica) com 30


participantes ou mais, proibida a exigncia de cumprimento de carncia!

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E o filho adotivo? Atendimentos de
Se o plano do titular incluir aten-
dimento obsttrico a regra a
pendente deve ser feita em at 30
dias contados da adoo. Basta, urgncia e emergncia
mesma do filho natural, porm se portanto, que o titular tenha
no incluir, a inscrio como de- cumprido os prazos de carncia.

O prazo de carncia pode


mudar de plano para plano?
Sim. Porm, nos planos novos (aqueles celebrados a partir de 1 de ja-
neiro de 1999) h limitaes legais estabelecidas. So elas:

Nos casos de urgncia e emergncia


O que atendimento
prazo de 24 horas. de urgncia?
Parto prazo de 300 dias Atendimento de urgncia aquele causado por acidente pessoal, em
data especfica, que causam leso fsica e no decorrem de uma doena.
Demais casos (consultas, exames,
internaes etc.) prazo de 180 dias. EXEMPLOS DE URGNCIA: Um atropelamento, um tombo, queimar-se
com gua fervendo. As complicaes no processo de gestao, tambm
so consideradas como atendimento de urgncia.
Se eu atrasar o pagamento ou a
renovao do contrato pode haver O que atendimento
recontagem da carncia? de emergncia?
Nos contratos individuais e familiares totalmente proibida a reconta- Atendimento de emergncia aquele em que o paciente esta em risco
gem da carncia que j era prevista no contrato anterior em qualquer de vida ou de dano irreparvel sade, constado em declarao do
hiptese, seja pelo atraso no pagamento ou na renovao. mdico assistente. Se no for feito, a vtima morrer ou ter alguma
sequela gravssima.

EXEMPLOS DE EMERGNCIA: Infarto, derrame, parada cardaca, etc.

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Caso o hospital onde se encontra
o paciente no tenha recursos
para a ateno necessria, a
operadora obrigada a garantir
a remoo do paciente para
outro hospital?
Sim! A operadora do plano de sade tem obrigao de transferir o
paciente em ambulncia (com todos os recursos necessrios para ga-
rantir a manuteno da vida do paciente, definidos pelo mdico res-
ponsvel) para outro hospital que tenha os recursos necessrios para
o atendimento necessrio. Lembre-se! O hospital deve pertencer
rede da operadora.

ENDEREOS DO PROCON-SP
POSTOS POUPATEMPO
Itaquera: Av. do Contorno, 60 Metr Itaquera

Caso o meu plano no cubra Santo Amaro: Rua Amador Bueno, 176/258
S: Praa do Carmo s/n
internao, a operadora tem 2 a 6, das 7h s 19h - Sbados, das 7h s 13h
responsabilidade? INTERNET
A responsabilidade da operadora se concentra apenas na remoo do www.procon.sp.gov.br
paciente para o hospital pblico, essa obrigao termina assim que o
OUTROS ATENDIMENTOS
registro do paciente feito na unidade do SUS. Cartas: Caixa Postal 3050 - Cep: 01031-970
Fax: (11) 3824-0717 - 2 a 6, das 10h s 16h
Se a pessoa no puder ser transferida por correr risco de vida, deve ser Orientaes e Cadastro de Reclamaes
feito um acordo entre o plano de sade e o contratante. Fundamentadas: Telefone 151
2 a 6, das 7h s 19h.
ATENO! Se a famlia decidir remover o paciente para um hos-
OUVIDORIA DO PROCON-SP
pital que no seja o pblico o plano de sade no tem obrigao
Rua Barra Funda, 930, Sala 401
alguma com responsabilidade mdica e nem com a remoo do
Barra Funda, Cep 01152-000, So Paulo-SP
paciente.
Telefone/Fax: (11) 3826-1457
Email: ouvidoria@procon.sp.gov.br
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Locais de atendimento na rea INTERIOR
Cvel e Fazenda Pblica da Araatuba: (18) 3621-2802
Defensoria Pblica Araraquara: (16) 3322-2300
Avar: (14) 3732-5725
CAPITAL Bauru: (14) 3227-2726
Atendimento Inicial:
Campinas: (19) 3256-4733
Av. Liberdade, 32, Centro,
Tel: (11) 3105-5799. Franca: (16) 3722-5783
Atendimento de segunda sex- Ja: (14) 3624-6897
ta-feira, das 07h s 9h30min. Jundia: (11) 4521-1230
Unidades: Marlia: (14) 3413-7606
Ipiranga: (11) 2273-4591 Piracicaba: (19) 3432-1679
Itaquera: (11) 2079-6069 Presidente Prudente: (18) 3901-1485
Jabaquara: (11) 3105-5799 Registro: (13) 3821-3536
(Ramal 255) Ribeiro Preto: (16) 3965-4151
Lapa: (11) 3105-5799 (Ramal 265) Santos: (13) 3221-3622
Nossa Senhora do : So Carlos: (16) 3368-8181
(11) 3991-0066/ 3978-6170
So Jos dos Campos:
Penha de Frana: (11) 2294-8740 (12) 3942- 2540
Santana: (11) 2901-2708 / 2901-2724 So Jos do Rio Preto:
Santo Amaro: (11) 5182-2677 (17) 3211-9813
So Miguel Paulista: (11) 2053-4088 So Vicente: (13) 3467-2013
Tatuap: (11) 2294-9273 / 2296-9352 Sorocaba: (15) 3233-0173
Vila Prudente: (11) 2216-2299 Taubat: (12) 3621-4722
(Ramal 244)
Ncleo Especializado de
GRANDE SO PAULO Defesa do Consumidor
Carapicuba: (11) 4164-3265 Rua Boa Vista, 103, 7 andar, Centro,
Tel: (11) 3242-1900
Diadema: (11) 4057-4440
Guarulhos: (11) 2229-1657 OUVIDORIA DA
Itaquaquecetuba: (11) 46403454 /
DEFENSORIA PBLICA
Av. Liberdade, 32, Centro,
46474287
Tel: (11) 3105-5799, ramal 285
Mogi das Cruzes: (11) 4799-5089 www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/
Osasco: (11) 3698-5544 ouvidoria
So Bernardo do Campo: Para mais informaes, acesse:
(11) 4332-9693 WWW.DEFENSORIA.SP.GOV.BR

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