FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama KALIM, S.Pd. 1 Nama SYARIF, S.Pd.SD.
2 NIP 19610429 198304 1 002 2 NIP 19600828 198702 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a
4 Jabatan Kepala Sekolah/Guru Madya 4 Jabatan Guru Madya
5 Unit Kerja SD Negeri Pengilon 5 Unit Kerja SD Negeri Pengilon
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU
UTU

UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan Proses pembelajaran 29.75 29.75 1 Laporan 100 12 Bulan

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

2 Mengikuti Diklat Fungsional Peningkatan mutu pendidikan lamanya antara 30-80 jam 1.00 1.00 1 Laporan 100 12 Bulan
3 Mengikuti 4 ( empat ) Kegiatan Keja Kolektif 0.15 0.6 4 Laporan 100 12 Bulan
4 Membimbing siswa pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya ( 5 % dari AK ) 0.98 0.98 1 Laporan 100 12 Bulan
5 Membuat 1 ( satu ) karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya 4.00 4.00 1 Laporan 100 12 Bulan
UNSUR PENUNJANG
6 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai pengurus aktif 1.00 1.00 1 Laporan 100 12 Bulan
7 Menjadi anggota aktif organisasi keprofesian 0.75 0.75 1 Laporan 100 12 Bulan

0.50
0.25
1.00

Songgom, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D
 KALIM, S.Pd. SYARIF, S.Pd.SD.
NIP 19610429 198304 1 002 NIP 19600828 198702 1 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SYARIF, S.Pd.SD.
19600828 198702 1 002
Pembina/ IV a
Guru Madya
SD Negeri Pengilon
TARGET

BIAYA

Songgom, 2 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
SYARIF, S.Pd.SD.
19600828 198702 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2016 Nama : SYARIF, S.Pd.SD. NIP 19600828 198702 1 002
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan Proses pembelajaran 29.75 1 Laporan 100 12 Bulan 29.75 1 Laporan 82 12 Bulan -

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

2 Mengikuti Diklat Fungsional Peningkatan mutu pendidikan lamanya 1.00 1 Laporan 100 12 Bulan 1.00 1 Laporan 78 12 Bulan -
3 antara 30-80
Mengikuti jam ) Kegiatan Keja Kolektif
4 ( empat 0.15 4 Laporan 100 12 Bulan 0 0.60 4 Laporan 78 12 Bulan -
Membimbing siswa pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya ( 5 %
4 dari AK ) 0.98 1 Laporan 100 12 Bulan 0 0.98 1 Laporan 78 12 Bulan -

Membuat 1 ( satu ) karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

5 bidang pendidikan di sekolahnya 4.00 1 Laporan 100 12 Bulan 4.00 1 Laporan 77 12 Bulan -

UNSUR PENUNJANG
6 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai pengurus aktif 1.00 1 Laporan 100 12 Bulan 0 1.00 1 Laporan 77 12 Bulan -
7 Menjadi anggota aktif organisasi keprofesian 0.75 1 Laporan 100 12 Bulan 0 0.75 1 Laporan 77 12 Bulan -
0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 -

0 0.00 0 0 0 0 0 0 -
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 -
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1

Nilai Capaian SKP

Songgom, 30 Desember 2016

Pejabat Penilai,

KALIM, S.Pd.
NIP 19610429 198304 1 002
 CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
19600828 198702 1 002

NILAI
PENGHITUNGAN
CAPAIAN SKP
persen waktu
13 14

258.14 86.05 ##
##
#VALUE! #VALUE! ##
#VALUE! #VALUE! ##

#VALUE! #VALUE! ##

#VALUE! #VALUE! ##

##
253.00 84.33 ##
253.00 84.33 ##
#VALUE! ##

#DIV/0! #DIV/0! ##
#DIV/0! ##
#DIV/0! ##
##
##
##
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

###

84.72 ##
Capaian SKP
(Baik)

Songgom, 30 Desember 2016

KALIM, S.Pd.
19610429 198304 1 002
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRTESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari s.d. 30 Desember 2016
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2016

PEJABAT PENILAI 1. YANG DINILAI

a. N a m a SYARIF, S.Pd.SD.

b. N I P 19600828 198702 1 002

KALIM, S.Pd. c. Pangkat/Golongan Ruang Pembina/ IV a

NIP 19610429 198304 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan Guru Madya

10. DITERIMA TANGGAL 30 Desember 2016 e. Unit Organisasi SD Negeri Pengilon

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG 2. PEJABAT PENILAI

DINILAI a. N a m a KALIM, S.Pd.

b. N I P 19610429 198304 1 002

c. Pangkat/Golongan Ruang Pembina/ IV a

SYARIF, S.Pd.SD. d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah/Guru Madya

NIP 19600828 198702 1 002 e. Unit Organisasi SD Negeri Pengilon

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a KUWAT SLAMET, S.Pd.

b. N I P 19620607 198405 1 001

c. Pangkat/Golongan Ruang Pembina, IV / a

KUWAT SLAMET, S.Pd. d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Pendidikan Kec. Songgom

NIP 19620607 198405 1 001 e. Unit Organisasi UPTD Pendidikan Kecamatan Songgom
4. .........
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.72 x 60% 50.83 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77 Baik

2. Integritas 78 Baik

3. Komitmen 78 Baik

b. Perilaku 4. Disiplin 77 Baik

Kerja 5. Kerjasama 78 Baik

6. Kepemimpinan

Jumlah 388.00

Nilai Rata-rata 77.60 Baik

Nilai Perilaku Kerja 77.60 40% 31.04 Tanggal, 30 Desember 2016

81.87
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

10

3 2 1 6 2 12 3 7 1 9 11 57 3 2 9 2 8 9 8 8 8

Tanggal, 30 Desember 2016 Tanggal, 30 Desember 2016

6. ......... 8. ..........
57