PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARONGGI
KECAMATAN SARONGGI
Jalan Raya Saronggi No. 40 Telp. (0328) 669079
SARONGGI Kode Pos 69467

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 442//435.102.107/2016

Pada hari ini.TanggalBulan.Tahun 2016.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI MARYAM
NIP. : 19631908 198503 2 007
Jabatan : Kepala UPT Gudang Farmasi Kabupaten Sumenep
( Selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : Drg. NURUL LATIFA
NIP. : 19790906 200604 2 025
Jabatan : Kepala UPT UPT Puskesmas Saronggi
( Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )
PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima obat-obatan yng diserahkan oleh PIHAK KESATU
Terdiri dari :
SATUAN
NO NAMA BARANG
UNIT QTY HARGA
1 SAFEGLOVE EXAM M ( 100 PCS) BOX 31 29,545.75
2 PLAIN 2/0+1/2GT35MM'24(24 BH) BOX 4 121,818.18
3 PLAIN3/0+1/2GT35MM'24(24 BH) BOX 3 121,818.18
4 CHROM3/0+1/2GT35MM'24(24BH) BOX 14 121,818.18
5 CHROM2/0+1/2GT35MM'24(24BH) BOX 15 121,818.18
6 SPUIT 1CC TB STERA (100 BH) BOX 7 59,090.91
7 SPUIT 2,5 CC TB STERA (100 BH) BOX 38 59,090.91
8 SPUIT 3 CC TB STERA (100 BH) BOX 82 59,090.91
9 SPUIT 5 CC TB STERA (100 BH) BOX 8 68,181.82
10 U-PAD STR 60X90 BAG/10 ( 10 BH ) BAG 5 69,327.27
11 URINE BAG STERIL 2 LT ( T VALVE ) BH 127 2,727.27
12 KASA PEMBALUT 4MXS ROL ( BH ) ROL 370 681.82
13 SURGICAL MASK 3 PLY PLUS E/L(50PC) BOX 25 20,000.00
14 SILK 3/0+1/2GT35MM'36(36 BH ) BOX 12 100,000
15 KASA STERIL 16X16 BOX/16,E-CAT ONE BOX 600 5,272.72
16 KASA STERIL 18X22 BOX'12 LEMBAR BOX 546 5,363.63
17 KASA PEMBALUT 4MX10 ROL ( BH ) ROL 750 1,363.64
18 KAPAS PEMBALUT OM 250 GR ( BH ) ROL 372 11,363.64
19 KASA HYDROFHIL 40X80 ONE ( BH ) ROL 45 95,454.54

SUMBER ANGGARAN KAPITASI JKN ( PT. INTI SUMBER HASIL SEMPURNA )

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan leng
barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Bu
Barang Keluar ( SBBK ) dalam merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini
Demikian Berita Acra ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU
1 Drg.Nurul Latifa / 19790906 200604 2
SITI MARYAM Jabatan : Kepala Puskesmas Saronggi
NIP.19631908 198503 2 007
Jabatan : Kepala UPT Gudang Farmasi 2 H.Mohammad Erfan,SE/19630612 198
Kabupaten Sumenep. Jabatan : Kasubag TU'
 3 Siti Hatijah,S.ST/19710422 199102 2
Jabatan : BIKOR

4 Ibnu Fadirul Wahed,Amd.Kep

NIP. 19930604 199803 1 012
Jabatan : PEKOR

5 Marka'I / 19633112 198708 1 003

Jabatan : Petugas Gudang

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP

dr. H.FATONI, M.Si

NIP. 19631221 200003 1 001
NEP

GI BERITA ACARA SERAH TERIMA

69079 SATUAN
NO NAMA BARANG
Kode Pos 69467 QTY UOM BATCH
1 RANTIDINE TAB 150MG @ 1 6 BOX 47F4182
RANG 2 KETOKONAZOL TAB 200MG @ 50 12 BOX 2160105
2016 3 NIFEDIPIN 10MG @ 100 ( DX 12 BOX 46J4156
4 PROPRANOLOL 10MG @ 100 ( 12 BOX 47D0582

si Kabupaten Sumenep
K KESATU )
SUMBER ANGGARAN KAPITASI JKN ( PT. INTI SUMBER HASIL SEMPUR

s Saronggi PIHAK KESATU

K KEDUA ) 1 Drg.Nurul Latifa / 1
HAK KESATU SITI MARYAM Jabatan : Kepala P
NIP.19631908 198503 2 007
Jabatan : Kepala UPT Gudang Farmasi Jabatan : Kasubag
TOTAL
Kabupaten Sumenep.
915,918.25 3 Siti Hatijah,S.ST/19
487,272.72 Jabatan : BIKOR
365,454.54
1,705,454.52
1,827,272.70 4 Ibnu Fadirul Wahed
413,636.37 NIP. 19930604 199
2,245,454.58 Jabatan : PEKOR
4,845,454.62
545,454.56 5 Marka'I / 1963311
346,636.35 Jabatan : Petugas
346,363.29
252,273.40
500,000.00
1,200,000.00 Mengetahui,
3,163,632.00 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
2,928,541.98
1,022,730.00
4,227,274.08
4,295,454.30 dr. H.FATONI, M.Si
31,634,278.26 NIP. 19631221 200003 1 001

alam keadaan baik dan lengkap

m dalam lampiran Surat Bukti
hkan dalam Berita Acara ini.
gaimana mestinya.

Saronggi,Tgl.
PIHAK KEDUA
Latifa / 19790906 200604 2 025
Kepala Puskesmas Saronggi
Tanda Tangan :
mad Erfan,SE/19630612 1985011005
Kasubag TU'
Tanda Tangan :
h,S.ST/19710422 199102 2 001 PEMERINTAH KABUPATEN SUME
DINAS KESEHATAN
Tanda Tangan : UPT PUSKESMAS SARONG
KECAMATAN SARONGGI
ul Wahed,Amd.Kep Jalan Raya Saronggi No. 40 Telp. (0328)
0604 199803 1 012 SARONGGI K

Tanda Tangan : BERITA ACARA SERAH TERIMA BA

19633112 198708 1 003 Nomor: 442//435.102.107
Petugas Gudang
Tanda Tangan : Pada hari ini.TanggalBulan.Tahun 2016.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI MARYAM
NIP. : 19631908 198503 2 007
MENEP Jabatan : Kepala UPT Gudang Farmasi Kabu
( Selanjutnya disebut PIHAK KES

Nama : Drg. NURUL LATIFA

NIP. : 19790906 200604 2 025
Jabatan : Kepala UPT UPT Puskesmas Saro
( Selanjutnya disebut PIHAK KED
PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima obat-obatan yng diserahkan o
Terdiri dari :
SERAH TERIMA OBAT

SATUAN
ED HARGA BROTO NETTO
AUG-18 10,909.09 65,454.55 65,454.55
NOV-18 13,636.36 ### 163,636.36
OKT-19 10,000 120,000 120,000.00
APR-21 5,909.09 70,909.09 70,909.09

420,000.00
BER HASIL SEMPURNA )
Saronggi,Tgl.
PIHAK KEDUA
rg.Nurul Latifa / 19790906 200604 2 025
abatan : Kepala Puskesmas Saronggi
Tanda Tangan :
abatan : Kasubag TU'
Tanda Tangan :
iti Hatijah,S.ST/19710422 199102 2 001
abatan : BIKOR
Tanda Tangan :

bnu Fadirul Wahed,Amd.Kep

IP. 19930604 199803 1 012
abatan : PEKOR
Tanda Tangan :
Marka'I / 19633112 198708 1 003
abatan : Petugas Gudang
Tanda Tangan :

N SUMENEP

001
ABUPATEN SUMENEP
KESEHATAN
SMAS SARONGGI
TAN SARONGGI
No. 40 Telp. (0328) 669079
Kode Pos 69467

ERAH TERIMA BARANG

/435.102.107/2016

.Tahun 2016.

udang Farmasi Kabupaten Sumenep

sebut PIHAK KESATU )

PT Puskesmas Saronggi
sebut PIHAK KEDUA )
an yng diserahkan oleh PIHAK KESATU