ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Tn. Y (45 tahun), sejak 1 tahun yang lalu mengeluh sering sakit kepala sebelah kanan terutama
bila sedang mengalami ketegangan, emosi, atau berfikir terlalu berat, nyeri hilang timbul, kadang
disertai mual sampai muntah, daya penglihatan berkurang, dan mengalami kesulitan bicara serta
kejang. Saat dikaji klien tamoak lemah, terjadi kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri,
riwayat merokok sejak usia 15 tahun. Hasil pemeriksaan fisik nerves optikus OD : 2/60, 0S ;
2/60, reflex biseps +/+, reflex triseps +/+,reflek babinski -/-, kaku kuduk -, tanda kernig -/-,
kekuatan otot 5 2

5 2

Hasil CT scan : tampak massa hipodens bulat oval ukuran 3,5x3,9 cm dengan perifokal edema di
occipital kanan.

Therapi : IVFD D5 ns 20tpm,dexametason 1 ampul/8 jam, piracetam 3 gr/8jam, cefriaxon

1gr/12 jam, ketorolac 3gr/8 jam, kutoin 100g/8 jam.

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 5 april 2017 Jam : 09.00
Tanggal pengkajian : 5 april 2017 jam : 10.00
Pengkaji : perawat S

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Y
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gombong

Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dengan Klien : Istri
2. Keluhan Utama (yang paling dirasakan)
Pada saat pengkajian klien mengatakan mengeluh sering sakit kepala sebelah kanan.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saat ini
Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah gombongpada tanggal 5April 2017
bersama istrinya dengan keluhan sering sakit kepala sebelah kanan bila sedang
mengalami ketegangan, emosi atau berfikir berat,nyeri hilang timbul kadang disertai
mual sampe muntah daya penglihatan berkurang, dan mengalami kesulitan bicara
serta kejang
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak satu tahun yang lalu sering mengeluh sakit kepala disertai mual muntah, daya
penglihatan berkurang dan mengalami kesulitan bicara serta kejang.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.

4. Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Henderson)

1) Pola Oksigenasi
Sebelum dikaji : Pasien mengatakan bernafas dengan normal.
Saat dikaji : Pasien mengatakan bernafas dengan normal,
RR: 24x/menit

2) Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan 2-3 kali sehari dengan porsi
sedang, nasi, sayur, dan lauk pauk, minum 4-6 gelas sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan nafsu makan menurun
hanya 1-2 kali sehari, minum 3-5 gelas sehari.
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi padat, berwarna kuning tidak ada darah, BAK 4-
5 kali sehari warna kuning jernih, tidk ada keluhan BAB ataupun
BAK.
 Saat dikaji :Pasien mengatakan dapat BAB dan tidak
mengalami gangguan pencernaan, BAK 3-4 kali sehari, berwarna
kuning jernih tidak terpasang kateter
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas tanpa
dibantu orang lain.
Saat dikaji : Pasien mengatakan aktivitas menjadi
berkurang karena terjadi kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri
.
5) Pola Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan ketika
tidur, pasien dapat tidur 5-6 jam/hari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan susah untuk tidur karena
mengeluh sakit kepala sebelah.
6) Pola berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa memilih baju yang disukai
dan bisa mengenakannya sendiri.
Saat dikaji : Pasien megatakan masih bisa untuk
berpakaian sendiri.
7) Menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila cuaca panas menggunakan
baju pendek ketika dingin menggunakan jaket.
Saat dikaji : Pasien mengatakan menggunakan baju tebal
lengan panjang saat dingin
8) Personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan
menggosok gigi 2x sehari.
Saat dikaji :Pasien mengatakan mandi 2x sehari tetapi bila
cuaca dingin menggunakan air hangat dan menggosok gigi 2x
sehari.
9) Pola menghindar dari bahaya
Sebelum sakit : Pasien mengatakan senang berkumpul dan
bertemu dengan keluarga.
Saat dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman karena
tidak bisa berkumpul dengan keluarga.
10) Pola komunikasi
 Sebelum sakit : Pasien mengtakan dapat berkomunikasi dengan
lancar dengan keluarga atupun orang lain.
Saat dikaji : Pasien mengatakan berkomunikasi merasa
berkurang, karena mengalami kesulitan bicara.
11) Pola spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan agama islam, shalat 5 waktu.
Saat dikaji : Pasien mengatakan ,masih bisa untuk shalat
5 waktu walau harus dengan bertayamum.
12) Pola rekreasi
Sebelum sakit.: Pasien mengatakan bisa berlibur dengan keluarga.
Saat dikaji : Pasien mengatakan lebih banyak untuk
istirahat
13) Pola bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelumnya bekerja seperti
biasa.
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit tidak
melakukan aktifitasnya seperti biasa, pasien hanya istirahat di
tempat tidur.
14) Pola belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelumnya khawatir mengenai
penyakitnya .
Saat dikaji : Pasien mengatakan di rumah sakit mendapatkan
informasi dari dokter dan perawat.

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umun ( KU ) : lemah
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 24 x/menit
 b. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskulasi )
1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut bersih, beruban, nyeri tekan + bagian kanan
2. Mata : Konjungtiva anemis, tidak memakai alat bantu penglihatan, penglihatan
berkurang, OD 2/6O, OS 2/60
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada
pemebesaran polip.
4. Mulut : simetris,mukosa kering, lidah bersih
5. Gigi : Tidak menggunakan gigi palsu
6. Telinga : Letak simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
secret berlebih
7. Leher : Tidak terdapat pemebsaran kelenjar thyroid
8. Dada
a. Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada koloid, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.
P : vokal fremitus baik (simetris kanan-kiri)
P : sonor
A : vaskuler

b. Jantung

I : Tidak terlihat pulsasi

P : Ictus cordis normal, terdapat di midclavikula intercosta 5

P : Terdapat bunyi pekak

A :Bunyi jantung normal, tidak ada gangguan irama jantung..

c. Abdomen

- Inspeksi : Tidak ada benjolan, perut simetris

- Auskultasi : Bising usus normal 12 kali/menit

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut

- Perkusi : Terdengar bunyi timpani

9. Genetalia ; bersih, tidak terpasang DC

10. Ektremitas : CRT < 2 detik, tidak sianosis

Extremitas bawah tidak ada edema, lemah bagian kiri, kekuatan otot 5/2
Extremitas atas terpasang IVFD D51/2NS 20 tpm , tidak ada lesi,
kekuatan otot 5/2
Turgor kulit kering, warna sawo matang