MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S

DENGAN POST SECTIO CAESAREA HARI II

DI RSIA SITI FATIMA MAKASSAR
TANGGAL 12 - 10 2010

No. Rekam Medik : 052520

Tgl. MRS : 09 Oktober 2010 Jam 07.00 Wita
Tgl. Operasi : 10 Oktober 2010 Jam 09.30 Wita
Tgl. Pengkajian : 12 Oktober 2010 jam 11.00 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny S / Tn. I
Umur : 25 Thn / 35 Thn
Nikah / Lamanya : 1X / 2 Thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Satangnga I no. 15
B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama : nyeri perut bagian bawah disekitar sectio caesarea
2. Riwayat keluhan
a. Mulai timbulnya setelah operasi sectio caesarea dengan indikasi.
b. Sifat keluhan tidak menetap
c. Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah (daerah operasi

SC)
d. Usaha untuk mengatasi keluhan dengan istirahat atau berbaring

ditempat tidur.
C. RIWAYAT KESEHATAN LALU
- Ibu telah mendapat imunisasi TT 2x di Pkm. Bara-baraya
- Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi,

malaria dll.
- Tidak ada riwayat alergi atau trauma
- Ibu tidak ketergantungan terhadap obat-obatan, rokok dan alkohol
D. RIWAYAT REPRODUKSI
a. Riwayat haid
- Menarche : 13 tahun
 - Siklus : 28-30 hari
- Durasi : 5-7 hari
b. Riwayat Kehamilan dan persalinan
- GI PO AO
- HPHT tanggal 11-01-2010
- HTP tanggal 18-10-2010
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang dan ada pelepasan

lendir dan darah pada tanggal 09-10-2010 jam 11.00 wita

- Ibu mengatakan ada pengeluaran air

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Nutrizi
- Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk dan buah
- Frekuensi : 3x sehari
- Minum : 6-7 gelas per hari
- Nafsu makan : baik
- Setelah operasi nafsu makan kurang
2. Eliminasi
- BAB : 1x sehari
- BAK : 4-5x sehari
- Perubahan setelah operasi, BAK melalui kateter yang terpasang

sampai tanggal 13 oktober 2010, kateter tersebut dilepas karena ibu

sudah bisa BAK sendiri

3. Personal hygiene
- Mandi 2x sehari
- Keramas 2x sehari
- Mengganti pakaian 2x perhari setela mandi
- Setelah operasi ibu hanya dibantu keluarga menyekah badannya

dengan waslap di tempat tidur.

4. Istirahat
- Tidur siang 2jam perhari
- Tidur malam 8 jam perhari
- Perubahan setelah operasi ibu lebih sering tertidur karena nyeri

pada daerah abdomen (bekas operasi SC)

F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
- Kulit kepala bersih
- Rambut tidak mudah rontok
b. wajah
- Wajah tidak odem dan tidak nyeri tekan
- Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak
c. Mata
- Konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Mulut dan gigi
- Bibir tidak pecah-pecah
- Mulut dan gigi bersih
- Tidak ada karies dan gigi yang tanggal
e. Hidung
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak polip
- Tidak ada massa dan tidak nyeri tekan
f. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid, dan vena

jungularis
g. Payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Hyperpigmentasi pada areola mammae
- Puting susu menonjol
- Tidak nyeri tekan
- Produksi ASI masih kurang
h. Abdomen
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- TFU 2jrbpst
- Tampak luka operasi yang masih tertutup dengan verband /

gaas steril
- Nyeri tekan pada luka operasi
i. Vulva dan perineum
- Kebersihan vulva baik
- Tidak ada oedem
- Lochia rubra
j. Anus
- Tidak hemoroid
k. Ekstremitas
- Tidak ada varieses
- Tidak ada oedema
l. Pemeriksaan laboratorium
- HB : 10,5 gr%

Pengobatan yang diberikan

- Cefadroxyl 3x500gr
- Asam Mefenamat 3x1
 - SF 2x1

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post sectio caesarea hari II

DS :

- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 10-10-2010

- Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah

DO :

- TFU 2jrbpst
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochia rubra

Analisa dan interpretasi data

Pada masa nifas hari kedua uterus berkontraksi retraksi untuk menjepit

pembuluh darah perifer di uterus sehingga tidak terjadi perdarahan dan

uterus akan berangsur-angsur mengecil 1cm per hari sehingga mendekati

keadaan sebelum hamil.

Pengeluaran lochia rubra hari I sampai hari III post partum merupakan hal

yang fisiologis.

Masalah aktual : nyeri luka operasi

DS : ibu mengeluh nyeri pada luka operasi

DO :

- Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila bergerak

- Tampak luka operasi tertutup gaas steril
- Nyeri tekan pada daerah operasi

Analisa dan interpretasi data

Adanya luka operasi mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga

mengeluarkan grodilimin, preseptor nyeri memberi respon dengan mengatur ke

spinalisma lateral medua spinalis, spon mesensepalo thalamus ke serebri dengan

nyeri dipersepsikan.

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka operasi

DS :

- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 10-10-2010

- Ibu mengatakan sakit pada luka operasi

DO :

- Nampak luka operasi tertutup gaas teril

- Nyeri tekan pada luka operasi

Analisa dan interpretasi data

Adanya kontinuitas jaringan terputus dapat menjadi post dientry mikroorganisme

patogen kedalam tubuh sehingga bisa terjadi reaksi antigen antibody sampai

timbul infeksi.

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

1. Post sectio hari II

Tujuan : post sectio hari II berlangsung normal
Kriteria :
a. Keadaan ibu baik
b. TTV dalam batas normal yaitu :

Systole : 100-400mmHg, Dyastole : 60-90 mmHg

Nadi : 60-100x/i
 Pernapasan : 16-24x/i

Suhu : 36,5-37,5 oC

c. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

d. Pengeluaran lochia fisiologis yaitu rubra

Rencana tindakan

a. Observasi TTV, TFU, dan pengeluaran lochia

Rasional :

- Dengan mengobservasi TTV maka dapat menentukan

tindakan selanjutnya.
- Ibu mengetahui perkembangan proses involusio uterus
- Lochia yang keluar sesuai dengan waktunya merupakan

salah satu indikator terjadinya infeksi

b. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : dengan istirahat yang cukup maka dapat membantu

mengembalikan energi yang telah dipakai selama persalinan

dan menunjang pengeluaran ASI

c. Beri HE tentang gizi seimbang
Rasional : makanan dengan gizi seimbang sangat dibutuhkan oleh

ibu sebagai sumber tenaga, pembangun serta untuk

mempercepat pemulihan dan produksi ASI.

d. Observasi BAK dan BAB
Rasional : untuk mengetahui pencernaan dan metabolisme tubuh

berjalan dengan lancar

2. Nyeri luka operasi
Tujuan : nyeri luka operasi berkurang / hilang
Kriteria : - nyeri luka operasi berkurang atau hilang
- Ekspresi wajah ibu tidak meringis

Rencana tindakan :

a. Kaji tingkat nyeri

 Rasional : dengan mengkaji tingkat nyeri maka petugas dapat

menentukan tindakan selanjutnya

b. Anjurkan tekhnik relaksasi
Rasional : tehknik relaksasi adalah salah satu upaya pengalihan

perhatian terhadap nyeri yang dirasakan, selain itu suplai O 2

kejaringan makin adekuat.

c. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri
Rasional : jika ibu mengerti tentang penyebab timbulnya nyeri maka

ibu akan menerima keadaannya sebagai hal yang fisiologis.

d. Penatalaksanaan pemberian antibiotik dan analgetik
Rasional : dapat membantu mengurangi rasa nyeri
3. Potensial terjadi infeksi luka operasi
Tujuan : tidak terjadinya infeksi
Kriteria : luka operasi kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Rencana tindakan :
a. Observasi tanda-tanda infeksi
Rasional : dengan dilakukannya observasi maka dapat diketahui ada

tidaknya infeksi pada luka operasi.

b. Gunakan aseptik dan antiseptik untuk mencegah infeksi
Rasional : sebagai tindakan preventif agar tidak terkontaminasi

kuman
c. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
Rasional : dengan menjaga kebersihan diri maka akan memberi rasa

nyaman dan mencegah berkembangnya kuman.

d. Pemberian antibiotik dan analgetik ( Cefadroxyl 2x1, metronidazole 3x1,

asam mefenamat 3x1, dan SF 2x1)

Rasional : dapat mencegah terjadinya infeksi dan mengobati luka

pada jaringan kulit serta dapat meningkatkan daya tahan tubuh.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Diagnosa : post sectio hari ke II

1. Mengobservasi TTV, TFU dan pengeluaran lochia

 Hasil :
TTV : TD :110/70mmHg, P : 22x/i, S : 36,8 oC, N : 82x/i
TFU : 2jrbpst
Lochia : rubra
2. Mengobservasi BAB dan BAK
Hasil : BAK lancar dan BAB belum
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
4. Memberi HE tentang gizi seimbang
5. Mengkaji tingkat nyeri
6. Menganjurkan tehnik relaksasi
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
7. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihannya
Hasil : ibu bersedia melakukannya
8. Penatalaksanaan pemberian analgetik dan antibiotik
Hasil : Cefadroxyl 2x1
As.mefenamat 3x1
Metronidazole 3x1
SF 2x1

LANGKAH VII EVALUASI

Diagnosa : post sectio hari II

1. Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal

- TD : 110/70 mmHg, P : 22x/i, N : 82x/i, S : 36,8oC
- Post sectio hari II berlangsung normal ditandai dengan involusio uterus

berjalan lancar, uterus teraba keras dan bundar.

- Pengeluaran lochia rubra
2. Nyeri luka bekas operasi belum teratasi
3. Tidak terjadi infeksi pada luka operasi
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti merah, keluar cairan, demam,

dan berbau
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S
DENGAN POST SECTIO CAESAREA HARI II
DI RSIA SITI FATIMA MAKASSAR
TANGGAL 12 - 10 2010

No. Rekam Medik : 052520

Tgl. MRS : 09 Oktober 2010 Jam 07.00 Wita
Tgl. Operasi : 10 Oktober 2010 Jam 09.30 Wita
Tgl. Pengkajian : 12 Oktober 2010 jam 11.00 Wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny S / Tn. I
Umur : 25 Thn / 35 Thn
Nikah / Lamanya : 1X / 2 Thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jln. Satangnga I no. 15 Makassar

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan dioperasi tanggal 10-10-2010

2. Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi
3. Ibu mengatakan ASI nya masih kurang
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DATA OBJEKTIF (O)

1. TFU 2jrbpst
2. Pengeluaran lochia rubra
3. Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak
4. Tampak luka operasi tranversal tertutup gaas steril
5. TTV :
TD : 110/70mmHg, P :22x/i, N : 82x/i, S : 36,5 oC

ASSESMENT (A)

Diagnosa : post ssectio sesarea hari II

Masalah aktual : nyeri pada luka operasi

Masalah potensial : potensial terjadi infeksi pada luka operasi

PLANNING (P)

1. Mengobservasi TTV, TFU dan pengeluaran lochia

Hasil :
TTV : TD :110/70mmHg, P : 22x/i, S : 36,8 oC, N : 82x/i
TFU : 2jrbpst
Lochia : rubra
2. Mengobservasi BAB dan BAK
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
4. Memberi HE tentang gizi seimbang
5. Mengkaji tingkat nyeri
6. Menganjurkan tehnik relaksasi
7. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihannya
8. Penatalaksanaan pemberian analgetik dan antibiotik

(Cefadroxyl 2x, As.mefenamat 3x1, Metronidazole 3x1, SF 2x1)

9. Menggunakan tehknik aseptik dan anti septik sehingga dapat mencegah

terjadinya infeksi
10. Melakukan perawatan payudara
11. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
12. Mengobservasi apakah bayi cukup minum atau tidak