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GUA CLNICA DE MANEJO

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GUAS CLNICAS DE MANEJO PARA

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Julio de
2010

Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

10/Dic/08
Fecha Actualizacin
Lina M. Colmenares R. Liliana Gmez R. Helber A. Berrio M.
Mdica Qumica Farmacutica Gerente 15/07/2010 MD. Lina Colmenares
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TABLA DE CONTENIDO

DEFINICIN: ......................................................................................................................................... 3
GENERALIDADES:.................................................................................................................................. 3
EPIDEMIOLOGIA: .................................................................................................................................. 3
ETIOLOGA: ........................................................................................................................................... 4
FACTORES AMBIENTALES: .................................................................................................................... 4
SNTOMAS: ........................................................................................................................................... 5
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Y COMPLICACIONES .............................................................. 6
DIAGNSTICO:...................................................................................................................................... 8
TRATAMIENTO: .................................................................................................................................. 15
RECOMENDACIONES: ......................................................................................................................... 20
EVOLUCIN Y PRONSTICO:............................................................................................................... 22
APNDICE 1. Cuestionario BASDAI ...................................................................................................... 23
APNDICE 2. Cuestionario BASFI ......................................................................................................... 24
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN: .................................................................................................... 25
FLUJOGRAMA DE PROCESO: ............................................................................................................... 26
BIBLIOGRAFA: .................................................................................................................................... 27
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DEFINICIN:

La espondilitis anquilosante (EA) o espondiloartritis Anquilosante, es una enfermedad reumtica

inflamatoria crnica que se caracteriza por evolucionar mediante brotes inflamatorios que,
caractersticamente, afectan de forma preferente a las articulaciones sacroilacas y al raquis (columna
vertebral). Espondil se refiere a la columna vertebral, itis significa inflamacin. Anquilosante es un
trmino que significa rgido.

En la EA, las articulaciones y los ligamentos que normalmente permiten a la columna vertebral moverse
y flexionarse se inflaman. La inflamacin produce dolor y rigidez que usualmente comienza en la espalda
baja. Con el tiempo, la enfermedad puede progresar a la parte media de la columna, pecho y cuello.
Como resultado, las articulaciones y las vrtebras pueden fusionarse, causando que la columna se
vuelva rgida e inflexible.
Es el prototipo de las enfermedades inflamatorias del aparato locomotor que afectan al esqueleto axial,
englobadas bajo el trmino de espondiloartropatas, en no pocas ocasiones se afectan igualmente
articulaciones perifricas, entesis y otros tejidos extraarticulares.

GENERALIDADES:

En la mayora de los pacientes el comienzo de la enfermedad es insidioso y gradual, especialmente

cuando la afectacin dominante es la axial.
La severidad de los sntomas y la discapacidad varan de persona a persona. El diagnstico temprano y el
tratamiento adecuado pueden ayudar a controlar el dolor y la rigidez asociados con la espondilitis y
reducir o prevenir una mayor deformidad.

Los sntomas de la EA aparecen ms frecuentemente en hombres jvenes (2,5-3:1) entre los diecisis y
treinta aos. La enfermedad es menos comn en mujeres, quienes tienen sntomas ms leves que son
ms difciles de diagnosticar. Cerca del 5% de las personas con EA la desarrollan en la infancia, los nios
son ms susceptibles a presentarla que las nias. Cuando los nios tienen espondilitis anquilosante, los
sntomas normalmente empiezan en las caderas, rodillas, talones o el dedo gordo del pie y despus
progresan a la espina.

EPIDEMIOLOGIA:

La EA se encuentra con una prevalencia que alcanza el 0.9% de la poblacin mundial, a pesar de esta
alta prevalencia estimada, el comportamiento epidemiolgico vara en funcin del rea geogrfica, lo
que parece explicarse por las prevalencias heterogneas del HLA-B27 en diferentes poblaciones. De
hecho la prevalencia puede ser tan baja como en la poblacin japonesa que se ha estimado en 9.5 casos
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por cada 100.000 habitantes, dnde menos de 1% de la poblacin general posee HLA-B27, o tan alta
como en pases nrdicos donde se calcula que 1 de cada 200 sujetos caucsicos sufre la enfermedad y la
prevalencia del HLA B27 es del 16%. La incidencia vara en diferentes estudios entre 7.3 y 8.9 casos por
100.000 habitantes por ao en personas mayores de 16 aos. No obstante en Latinoamrica son pocos
los datos epidemiolgicos al respecto.

ETIOLOGA:

La causa de la espondilitis anquilosante es desconocida, pero los genes y la herencia juegan un papel en
su etiologa. Los cientficos han descubierto un gen llamado HLA-B27 que se encuentra en ms del 90%
de las personas con EA. Es un miembro de la familia de genes que estn involucrados en el sistema
inmunolgico, el cual defiende el cuerpo contra las infecciones.

El tener el gen HLA-B27 no necesariamente implica que se padecer de EA. Aproximadamente el 8% de

los americanos caucsicos sanos y el 2-3% de los afroamericanos sanos portan este gen. De hecho, una
persona portadora del gen HLA-B27 que no tiene familiares con EA tiene solamente un 2% de riesgo de
padecer esta enfermedad. Para las personas con el gen HLA-B27 que tienen un padre o hermano con EA,
el riesgo de padecer la enfermedad es slo del 20%. Por lo tanto, factores ajenos al HLA-B27 juegan un
papel en el desarrollo de la enfermedad.

FACTORES AMBIENTALES:

Las implicaciones de los factores medioambientales en el desarrollo de la EA son prcticamente

indiscutibles, tanto por la conocida relacin existente entre las espondiloartropatas y las infecciones
intestinales y genitourinarias, como por los recientes modelos experimentales con ratas transgnicas
con B27 (+), que desarrollan espontneamente una enfermedad similar a la EA que no la presentan
cuando son criadas en medios libres de grmenes.

Quizs el microorganismo ms implicado sea la Klebsiella, especialmente la K. gnero Pneumoniae, al

detectarse una mayor presencia de anticuerpos de tipo IgA anti-Klebsiella en los pacientes con EA y una
reactividad cruzada entre los antgenos de la klebsiella y el HLA-B27 sin embargo existe informacin
discordantes al respecto.
Estudios recientes se han enfocado en diversas bacterias que pudieran influenciar el desarrollo de EA,
pero an no se ha detectado un agente infeccioso definido o especfico.

Se podra concluir que los mecanismos patognicos que conducen al desarrollo de las
espondiloartropatas queda como sigue: Mnimas lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal
favorecen la absorcin de microorganismos probablemente bacterianos que, tras ser fagocitados, son
procesados en el interior de clulas presentadoras de antgenos. Los pptidos resultantes de esta
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degradacin se uniran al HLA-B27, si ste los reconoce, y conjuntamente la molcula B27 y el pptido
bacteriano son presentados en la superficie celular, donde interactuaran con el receptor del linfocito T
provocando la subsiguiente respuesta inmune.

SNTOMAS:

La inflamacin de la EA usualmente empieza alrededor de la articulacin sacro ilaca, donde la columna

lumbar se une a la pelvis.

Los sntomas tempranos ms comunes de la EA son el dolor crnico y la rigidez de la espalda baja y las
caderas. Este malestar generalmente se desarrolla lentamente por varias semanas o meses. En
contraste con el dolor de espalda de diferente origen, el dolor asociado a la EA es peor durante perodos
de descanso o de inactividad. Las personas con EA frecuentemente se despiertan en medio de la noche
con dolor de la espalda y se sienten muy rgidos en la maana. Tpicamente, los sntomas se aminoran
con movimiento y ejercicio.
Sin embargo, el cuadro de dolor lumbar es extremadamente frecuente en la poblacin general, pero la
lumbalgia que aparece en la EA presenta una serie de caractersticas clnicas que la hacen fcilmente
diferenciable del cuadro de dolor lumbar mecnico habitual.

Cinco son las caractersticas del dolor inflamatorio:

1. Cuadro de dolor lumbar en paciente < 40 aos.

2. Cuadro de curso insidioso.
3. Persiste por un perodo de al menos tres meses.
4. Se asocia a rigidez matutina.
5. Mejora con el ejercicio.

Se considera positivo, con una sensibilidad del 95 %, si presenta 4 de estas cinco caractersticas. Si a
estos datos le aadimos la existencia de unos factores familiares de espondiloartropata, se refuerza la
sospecha clnica.

La inflamacin de las articulaciones sacroilacas, lleva a la aparicin de un sndrome sacroilaco

caracterizado por la existencia de un dolor en el cuadrante superointerno de una o ambas nalgas que
puede, en ocasiones, irradiarse a la cara posterior del muslo simulando una citica y que es difcil de
diferenciar puesto que el dolor tambin aumenta con la tos o con los estornudos y puede provocar
cierta cojera, pero, a diferencia de sta, no sobrepasa en hueco poplteo. Este sndrome sacroilaco
presenta la caracterstica de ser alternante, saltando de una articulacin a otra.
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Con el tiempo, el dolor y la rigidez pueden progresar a la espina superior e incluso a la cavidad de las
costillas y al cuello. Ultimadamente, la inflamacin puede causar que los huesos sacroilacos y vrtebras
se fusionen o crezcan unidas.

Cuando los huesos se fusionan, la espina y cuello pierden su flexibilidad normal y se vuelven rgidos,
provocando la aparicin de una cifosis armnica de curva amplia con consecuente proyeccin del tronco
y de la cabeza hacia delante, de forma que el enfermo al colocarse de espaldas en una pared con las
rodillas en extensin, su occipucio queda distanciado de la misma. La afectacin de las articulaciones
costovertebrales va a condicionar la disminucin en los movimientos respiratorios torcicos, lo que
obliga al paciente a una respiracin abdominal.

Bien al inicio o durante el curso evolutivo de la enfermedad, hasta un 20-30% de los pacientes pueden
presentar la afectacin de las articulaciones perifricas (rodillas y tobillos), llegando incluso al 50% si se
incluyen caderas u hombros. El patrn de afectacin es de mono u oligoarticular de forma asimtrica,
autolimitado y con predominio de miembros inferiores que ms tpicamente ocurre en los primeros
aos de la enfermedad o incluso cuando la clnica axial ha remitido.

La aparicin de sntomas derivados de la inflamacin de las entesis, como la tendinitis aqulea o la

talalgia por fascitis plantar, es frecuente y caracterstica as como la presentacin de dolor en la zona
anterior del trax, consecuencia de la afectacin de las articulaciones condroesternales o
esternoclaviculares que evolucionan a la anquilosis y restringen la movilidad respiratoria torcica. En
ocasiones pueden confundirse con dolores de otras etiologas (pleural o pericrdica) dado que adoptan
un patrn de serositis (se incrementa con la tos, los movimientos respiratorios, con los estornudos etc.).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Y COMPLICACIONES

Sntomas sistmicos: La espondilitis anquilosante es una enfermedad sistmica, lo que significa que
puede afectar otros rganos del cuerpo en algunas personas. La enfermedad puede causar fiebre,
prdida del apetito, fatiga as como una mayor frecuencia de ansiedad y depresin, e inflamacin en
rganos como los pulmones, corazn y ojos.

Iridociclitis: Entre el 25-40% de los pacientes presentan la inflamacin aguda del tracto anterior del ojo
(uvetis anterior o iridociclitis). El cuadro se presenta de forma brusca, unilateral, de ojo rojo, dolor y
visin borrosa curando en das o semanas sin secuelas.
Puede ser la nica manifestacin de la existencia de un EA que no haya sido diagnosticada y es ms
frecuente en aquellos pacientes con artritis perifrica.

Aortitis: La inflamacin de la raz artica puede acontecer en el curso evolutivo de la EA y condicionar la

aparicin de una insuficiencia valvular a consecuencia de la dilatacin de la aorta ascendente por
fibrosis. Del mismo modo, tambin por fibrosis, se puede afectar el septo interventricular y provocar la
aparicin de trastornos de la conduccin cardiaca que precisen la implantacin de marcapasos.
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Aparece en pacientes con enfermedad evolucionada de forma que solo el 3,5% de los pacientes la
presentan a los 15 aos y hasta el 10 % a los 30 aos de enfermedad.

Afectacin pulmonar : Por la propia evolucin de la enfermedad, a consecuencia de la afectacin de las

articulaciones condroesternales y condrovertebrales se produce una intensa limitacin para la movilidad
de la caja torcica que condiciona la existencia de una alteracin respiratoria de tipo restrictivo a lo que
puede sumar, ya en estadios finales y muy evolucionados, la aparicin de una fibrosis pulmonar que
caractersticamente afecta a los lbulos superiores que hay que considerar para diferenciar de la
afectacin pulmonar de la tuberculosis.

Afectacin neurolgica: Tambin en fases avanzadas se presentan, en ocasiones, sntomas derivados de

la compresin medular baja (originando parestesias en silla de montar, incontinencia de esfnteres,...)
que caracterizan al sndrome de cola de caballo, atribuida a fibrosis aracnoidea.
Igualmente, puede presentarse de forma ms infrecuente que en la artritis reumatoide la compresin
medular alta como consecuencia de la aparicin de una subluxacin atloaxoidea.

Afectacin renal: Son pocos los casos descritos de EA con afectacin renal y consecutivos al depsito de
IgA en el mesangio glomerular (nefropata IgA) aunque debemos de pensar en esta posibilidad cuando
nos encontremos ante una hematuria de origen no urolgica.
Otra complicacin grave que aparece frecuentemente en pacientes con enfermedad evolucionada y
activa, que provoca la afectacin fundamental del rin, es la amiloidosis, manifestada por la presencia
de proteinuria (con o sin rango nefrtico) y con insuficiencia renal.
Sin embargo, aunque temida, es menos frecuente que en la artritis reumatoide. Es una amiloidosis
secundaria (tipo AA).

Osteoporosis: Prdida de masa sea se ha demostrado en pacientes con EA aun desde los primeros
estados de la enfermedad. Hasta el 10% de los pacientes con EA pueden presentar fracturas vertebrales
osteoporticas, incluso en aquellos pacientes libres de sintomatologa raqudea, que complican el curso
evolutivo y pueden contribuir a la deformidad del raquis.

Enteropata: Hasta el 30-60% de los pacientes con EA tienen una inflamacin intestinal subclnica con
rasgos histolgicos parecidos a la enfermedad de Crohn.

La afectacin ms frecuente y grave de la EA es la artritis de cadera (coxitis), de tal forma que su sola
afectacin es un ndice de severidad de la enfermedad.

Recientemente se han comunicado casos de asociacin espordica de EA y sndrome antifosfolpido, as

como con el sndrome de Sjgren.
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Los sntomas de la EA pueden ser similares a los que ocurren en otras condiciones tales como la
psoriasis, enfermedad inflamatoria del intestino, o sndrome de Reiter (artritis reactiva). Un diagnstico
apropiado es importante para que se le prescriba el tratamiento adecuado.

DIAGNSTICO:

El diagnstico de EA se basa principalmente en la sintomatologa, examen fsico y rayos X que muestren

que la unin sacro iliaca en la parte posterior de la pelvis est afectada. Si los rayos X resultan
cuestionables, se puede hacer la prueba ms sensible de TAC (Tomografa axial computarizada),
Bsqueda del gen HLA-B27 en sangre.

FORMAS CLNICAS ESPECIALES

EA juvenil: Es aquella que se inicia antes de los 16 aos lo que ocurre hasta en un 20% de los pacientes.
La afectacin articular inicial es perifrica, oligoarticular asimtrica, de predominio en extremidades
inferiores, y entestis. Los sntomas sacroiliacos aparecern de forma ms tarda en un perodo de
tiempo variable, incluso cuando la artritis perifrica ha remitido totalmente. En estos casos la
determinacin del antgeno B27 es de gran utilidad.

EA femenina: Estudios recientes demuestran que la expresin clnica de la enfermedad es similar a la

del hombre pero con menos severidad, pues la progresin hacia la anquilosis es menos acusada y puede
adoptar formas ms atpicas que en el hombre, con mayor frecuencia de afeccin cervical al inicio del
cuadro o artritis perifrica. No se describen alteraciones de la fertilidad ni est contraindicado el
embarazo puesto que no hay peligro para el feto. Durante el embarazo o el posparto la enfermedad no
suele remitir ni exacerbarse.

EA B27 negativa: Las EA B27 negativas pueden iniciarse ms tardamente presentando una afeccin
axial menos grave y menor frecuencia de artritis perifrica y uvetis.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

El diagnstico de la EA es clnico y radiolgico y si se aplican los criterios diagnsticos actualmente

vigentes, Criterios de Nueva York modificados, se exige siempre la existencia de alteraciones
radiolgicas en grado superior o igual a dos (sacroiletis bilateral) para establecer un diagnstico.

Por tanto, la EA se diagnostica si est presente cualquier criterio radiolgico acompaado de cualquier
criterio clnico, pero en fases iniciales las articulaciones sacroilacas pueden ser normales o de apariencia
dudosa, lo que provoca un retraso en meses o aos en el diagnstico de la enfermedad. Es por ello que
es frecuente el observar pacientes con signos o sntomas sospechosos de EA, que no cumplen los
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criterios hasta despus de meses o aos de iniciada la sintomatologa, catalogndose como

espondiloartropata indiferenciada, y en el caso del inicio de los sntomas en la infancia o adolescencia,
como artritis crnica juvenil.

Criterios diagnsticos modificados de Nueva York (1984)

Dolor lumbar de tres meses de evolucin como mnimo que mejora con el ejercicio y empeora
con el reposo.
Limitacin de movilidad de la columna lumbar en el plano frontal y sagital.
Disminucin de expansin torcica en relacin al valor normal establecido.
Espondilitis Anquilosante definida.
Sacroiletis radiolgica unilateral de grados III IV o bilateral grados II a IV

Se clasifica como EA, si el paciente presenta sacroiletis unilateral de grados III IV o bilateral grados II a
IV y al menos un criterio clnico.

Para obviar este inconveniente han surgido otros criterios como los del Grupo Europeo de Estudio de las
Espondiloartropatas (ESSG) (tabla I) sencillos de aplicar y los de Bernard Amor (tabla II) que, aunque
formalmente dedicados a espondiloartropatas en general, permiten un diagnstico ms precoz con
cifras aceptables de sensibilidad y especificidad.

Tabla I

Criterios del Grupo Europeo para el estudio de las Espondiloartropatas

Dolor inflamatorio lumbar o sinovitis ( asimtrica, predominante en miembros inferiores) y uno o ms de los
siguientes:

-Historia familiar positiva.

-Psoriasis.
-Enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
-Dolores en regin gltea alternante.
-Entesopata.
-Sacroiletis
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Tabla II

Criterios para el estudio de las Espondiloartropatas de Bernard Amor Puntos

Signos clnicos o historia clnica

1. Dolores nocturnos dorsales o lumbares y rigidez matinal dorsal o lumbar 1
2. Oligoartritis asimtrica 2
3. Dolores en nalgas imprecisos, o alternantes (derecha e izquierda) 1o2
4. Dedo del pie o de la mano en salchicha 2
5. Talalgia o cualquier otra entesopata 2
6. Iritis 2
7. Uretritis no gonoccica o cervicitis en el mes anterior a la artritis 1
8. Diarrea franca en el mes anterior a la artritis 1
9. Presencia o recuerdo de psoriasis, balanitis o de enterocolopata crnica 2

Signos radiolgicos
10. Sacroiletis (bilateral, estadio 2 o superior; unilateral: 3 o ms) 3

Terreno gentico
11. Presencia de antgeno HLA-B27 o antecedentes familiares de pelviespondilitis anquilosante,
2
de Sndrome de Reiter, de psoriasis, de uvetis, de enterocolopatas inflamatorias

Sensibilidad al tratamiento
12. Mejora del dolor en 48 horas con AINES o empeoramiento rpido (48 horas) al 2
suspenderlos
El paciente se considerar tener una espondiloartropata si la suma de los puntos de los 12 criterios es igual o
superior a 6.

Grados radiolgicos de sacroiletis

0. Normal. Margen articular respetado, espacio articular uniforme

I. Sospechoso. Existen cambios inespecficos.
II. Sacroiletis mnima. Prdida de la definicin de las mrgenes articulares, algo de esclerosis, mnimos
cambios erosivos, pequeo estrechamiento articular.
III. Sacroiletis moderada. Esclerosis de las mrgenes articulares, borramientos, erosiones y
estrechamiento articular.
IV. Anquilosis. Fusin completa con esclerosis residual o sin esta.

En caso de no ser posible la utilizacin de los criterios anteriores se aceptan tambin los siguientes:
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La presencia de dolor lumbar de ms de 3 meses de evolucin (Este dolor es de predominio

nocturno, mejora con el ejercicio y la toma de antiinflamatorios, tiene un comienzo insidioso, y, se
acompaa de rigidez o dificultad para moverse por la maana y afecta preferentemente a personas
menores de 45 aos).

Junto a ello es necesario tener al menos uno de los siguientes criterios:

1. Tener algn familiar de primer grado afecto de alguna de las siguientes patologas: Espondilitis
anquilosante, psoriasis, uvetis anterior, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Padecer de alguna de las siguientes enfermedades: Psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal
crnica (Crohn o colitis ulcerosa).
3. O tener adems del dolor lumbar: Dolor alternante en glteos, entesopata o sacroiletis
radiolgica.

EXPLORACIN CLINICA:

El examen raqudeo puede ser poco expresivo en las primeras fases de la enfermedad, con movimientos
raqudeos prcticamente normales. Los primeros signos son la prdida de la lordosis lumbar y la
contractura de la musculatura paravertebral lumbar, con limitacin de la movilidad de la columna en
ambos planos verticales. Al realizar la flexin anterior no se produce la correspondiente inversin de la
lordosis lumbar. Esta prdida inicial de la movilidad no se debe a la fusin de tejidos blandos u seos,
sino al espasmo muscular reflejo secundario a la inflamacin subyacente, por lo que mejora
ostensiblemente con el tratamiento farmacolgico y fsico.

Existen diversas maniobras no especficas de la EA para establecer la limitacin de la movilidad y valorar

su evolucin. Las ms utilizadas son:

Distancia dedo-suelo: Permaneciendo el paciente en bipedestacin se le indica que sin flexionar las
rodillas llegue con los dedos al suelo. Su fiabilidad est limitada, ya que si la movilidad de las caderas
permanece indemne esta distancia puede ser normal an en presencia de anquilosis lumbar (figura 1).

Prueba de Schber: Con el paciente en bipedestacin, se marca la apfisis espinosa de S1 y se realiza

otra seal 10 cm por encima. Se le pide que realice una flexin mxima del raquis lumbar y se mide la
distancia entre ambas marcas y en extensin mxima. Se considera normal un incremento de hasta 15
cm en flexin y hasta 8 cm en extensin (Figura 1).

Distancia occipucio pared: Con los talones y las nalgas pegados a la pared se le pide que intente
aproximar el occipucio a la pared. En condiciones normales la distancia debe ser 0.

Distancia mentn manubrio-esternal: que en el individuo normal debe ser 0. Cuantifica el grado de
movilidad de la columna cervical. En fases avanzadas de la enfermedad se produce prdida progresiva
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de esta movilidad, con desplazamiento del cuello y la cabeza hacia delante (actitud de la cabeza en
flecha). De forma que el paciente para mirar lateralmente se ve obligado a girar todo su cuerpo y para
poder elevar la mirada ha de adoptar una inclinacin del tronco hacia atrs flexionando ligeramente las
rodillas (posicin del esquiador).

Expansin torcica: Se mide, a nivel del cuarto espacio intercostal, la diferencia entre la mxima
expansin de la cavidad torcica durante la inspiracin forzada con la mnima existente durante la
espiracin forzada. Debe ser mayor o igual a 5 cm. En fases avanzadas, debido a la afectacin de
articulaciones costovertebrales disminuye la amplitud de la caja torcica y la respiracin se hace
abdominal, con abdomen globuloso.

Figura 1: Test de Schber y distancia dedo -suelo

DATOS DE LABORATORIO:

En esta enfermedad inflamatoria del raquis no existe o es muy baja la correlacin entre los parmetros
de actividad clnica y los reactantes de fase aguda. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la
protena C reactiva (PCR) no suelen elevarse como en la artritis reumatoide salvo en presencia de
artropata perifrica o formas agresivas. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son
siempre negativos al igual que ocurre en el resto de espondiloartropatas, y el complemento no se ve
modificado.

El lquido articular de los episodios de artritis es inflamatorio con pleocitosis (aumento del contenido en
clulas) con predominio de polimorfonucleares.
Puede existir hipergammaglobulinemia moderada a expensas de la IgG y de la IgA.
La determinacin del HLA-B27 es una prueba que carece de valor diagnstico por s mismo reservndose
en clnica para casos dudosos puesto que la mayora de los individuos HLA-B27 positivos no padecern la
enfermedad, aunque es til.
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RADIOLOGA:

En la EA, las alteraciones radiolgicas pueden observarse en las articulaciones sacroilacas y columna
vertebral.

Las alteraciones radiolgicas de las articulaciones sacroilacas son hoy da, y segn los criterios vigentes,
el pilar sobre el que se basa el diagnstico de la enfermedad; sin embargo, las alteraciones que se
correlacionan con el fenmeno inflamatorio y con el dao anatmico, suelen ser tardos lo que provoca
que en ocasiones se demore el diagnstico durante aos. Por esta razn recientemente se han
propuesto otros criterios (que se comentaran ms adelante) que permiten una mayor precocidad
diagnstica.

El estudio de las articulaciones sacroilacas es la tcnica de imagen de primera eleccin. Ha de realizarse

en proyeccin antero posterior de pelvis, siendo la lesin radiolgica ms precoz y caracterstica la
sacroiletis, que tpicamente es bilateral y simtrica. Generalmente suele estar ya presente al inicio de la
enfermedad, aunque en algunos casos puede tardar en aparecer varios aos.

Se distinguen tres fases:

Fase 1: Pseudoensanchamiento por la existencia de erosiones subcondrales que producen a veces

el arrosariamiento de la interlnea articular ms manifiesta en el pie (zona inferior de la
articulacin sacroilaca) y en el lado ilaco de la articulacin, donde las superficies articulares son
paralelas a los rayos.

Fase 2: El hueso reactivo invade la interlnea articular y aparecen puentes seos.

Fase 3: La anquilosis es evidente, pudiendo llegar a desaparecer la interlnea articular

completamente. Se necesita un mnimo de unos cinco aos de evolucin para establecerse.

Por su disposicin espacial la articulacin sacroilaca es de las ms difciles de valorar en una radiografa.
Para aquellos casos dudosos es de utilidad la prctica de una tomografa computarizada y la resonancia
magntica que son ms sensibles que la radiologa convencional para identificar lesiones sacroilacas no
visibles.

La gammagrafa sea tambin es sensible, aunque inespecfica, y su utilidad es bastante limitada.

A nivel de la columna vertebral los cambios radiolgicos suelen ser ms tardos, con calcificacin de las
entesis que inicialmente afecta a la zona de insercin del anillo fibroso del disco intervertebral, lo que se
muestra como erosiones de la zona anterior vertebral (signo de Romanus), borrndose la concavidad
que forma la cara anterior del cuerpo vertebral quedando un cuerpo vertebral cuadrado (Squaring).
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Esta es una lesin caracterstica de la EA y muy til en el seguimiento vertebral de la enfermedad.

Con el tiempo la osificacin reactiva invade las fibras ms externas del anillo fibroso discal y tiende a
formar un puente entre dos vrtebras contiguas, apareciendo el sindesmofito.

Estos puentes en fases avanzadas de la enfermedad pueden apreciarse a lo largo de toda la columna,
que adoptar una forma denominada columna en caa de bamb La artritis interapofisaria posterior es
una lesin habitual pero poco til para el diagnstico precoz, y que al avanzar la enfermedad se extiende
a lo largo del raquis dando el aspecto, en la radiologa antero posterior, de dos bandas verticales radio
densas.

Cuando adems se asocia la osificacin del ligamento interespinoso se origina a lo largo de la columna la
tpica imagen en tres rales.

Fuera de la columna otras alteraciones frecuentes como consecuencia de las entestis es el encontrar en
las ramas inferiores del pubis y en las tuberosidades isquiticas desflecaciones y proliferacin sea que
dan a su borde inferior un aspecto barbudo (berbel). La afectacin de la cadera (coxitis) ocurre
frecuentemente y supone, como ya se ha citado anteriormente, una forma de espondilitis anquilosante
particularmente agresiva.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

El dolor lumbar es uno de los sntomas ms comunes en la poblacin general, pudiendo obedecer a
mltiples causas: mecnicas (espondilosis, espondilolistesis, hernia discal, etc.), psicgenas,
inflamatorias, infecciosas, tumorales, viscerales, etc. Slo un pequeo nmero de lumbalgias crnicas es
debido a una EA cuyo patrn doloroso es claramente diferenciable por las caractersticas clnicas
establecidas (el dolor empeora con el reposo y mejora con la actividad), lo que aadido a la excelente
respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos constituira otra de las caractersticas propias de la
lumbalgia debida a una EA.

La sacroiletis radiolgica bilateral no debe considerarse como sinnimo de EA si no se acompaa de

sintomatologa clnica. De igual modo, la presencia de sacroiletis unilateral obliga a descartar una
sacroiletis infecciosa (pigena, brucelar o tuberculosa) u otras espondiloartropatas.

Numerosos procesos que pueden ocasionar cambios radiolgicos en las articulaciones sacroilacas, a
destacar la ostetis condensans ilii, frecuente en mujeres multparas y que suele ser un hallazgo casual al
no ocasionar clnica. La radiografa slo demuestra una esclerosis del borde ilaco, respetando la
interlnea articular.
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Los sindesmofitos van a poseer un gran valor diagnstico, pero en ocasiones es difcil diferenciarlos de la
hiperostosis anquilosante vertebral. No obstante, el diagnstico diferencial entre ambos suele ser fcil
dado que la hiperostosis afecta a individuos en la segunda mitad de la vida y evoluciona con nula o
escasa sintomatologa.

Si la presentacin es como artritis perifrica pueden existir problemas de diagnstico diferencial, sobre
todo si no hay clnica axial. La diferenciacin con la artritis reumatoide suele ser fcil por la diferente
distribucin de la afeccin articular; sin embargo, la diferenciacin con el resto de espondiloartropatas
es ms difcil, pues presentan un patrn de afeccin de articular perifrico similar entre ellas y slo
datos clnicos como lesiones de psoriasis, conjuntivitis o enfermedad intestinal inflamatoria no
orientarn hacia el diagnstico de base.

TRATAMIENTO:

El tratamiento se enfoca en la reduccin del dolor y la rigidez, para prevenir deformaciones y ayudarle a
continuar sus actividades normales. A continuacin estn las reas principales del tratamiento y control
de la espondilitis anquilosante.
Medicamentos:

Frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs): ayudan a aliviar el dolor y la rigidez, lo cual le

permite hacer ejercicio, mantener una buena postura y continuar sus actividades cotidianas. Ejemplos
de AINEs que pueden usarse para tratar la espondilitis anquilosante incluyen la indometacina, el
ibuprofeno, naproxeno, celecoxib etc.

Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME): tales como la sulfasalazina, y

el metotrexato reducen la inflamacin y tambin pueden retrasar o parar el progreso de la enfermedad.

Glucocorticoides sistmicos: no deben utilizarse en esta enfermedad, a excepcin de los casos con
uvetis aguda que no se controla con medidas locales. En casos aislados, con artritis perifrica
persistente, que no responde a otras terapias, pueden utilizarse en ciclos cortos y siempre a dosis bajas
(5-7,5 mg/da de prednisona). La terapia intraarticular con corticoides puede ser muy til tambin en
algunos casos de sinovitis persistente. En formas muy activas, en las que han fracasado otras medidas
farmacolgicas, se han preconizado el uso de bolos de esteroides con resultados diversos.

Los agentes biolgicos inhibidores FNT (anti TNF): Etanercept, Infliximab y Adalimumab tambin estn
aprobados para el tratamiento y sntomas de la EA.

Debe administrarse tratamiento anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) alfa a los pacientes con
actividad de la enfermedad persistentemente alta, a pesar de los tratamientos convencionales, segn
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las recomendaciones de ASAS (figura 2). No hay evidencia que apoye el uso obligatorio de FARME antes
o concomitantemente con el tratamiento en pacientes con enfermedad axial.

Actualmente disponemos de tres anti-TNF: Etanercept, Infliximab y Adalimumab, con indicacin

registrada tanto para la EA como para Artritis Reumatoide. Las dosis recomendadas para la EA son:

Etanercept: 50 mg a la semana por va subcutnea; en pacientes con EA la administracin en dosis

nica semanal es igual de eficaz que la pauta inicialmente recomendada de 25 mg 2 veces por
semana. Este agente biolgico corresponde a una protena de fusin.
Infliximab: 5 mg/kg de peso en infusin intravenosa cada 6-8 semanas. Este frmaco corresponde a
un anticuerpo quimrico (mezcla ratn/humano), que se une a las formas solubles y de
transmembrana del TNF alfa, lo que impide que este ltimo se una a sus receptores.
Adalimumab: 19 a 40 mg una vez cada 2 semanas por va subcutnea. Corresponde a un anticuerpo
monoclonal humano que se une al TNF alfa.

Los tres agentes biolgicos son efectivos en la EA, pero no hay datos que avalen la superioridad de un
anti-TNF sobre otro, por lo que la eleccin concreta depender del criterio mdico y las circunstancias
particulares de cada paciente. Sin embargo, hay evidencia de efectos diferenciados en manifestaciones
extrarticulares de las EA como la uvetis o la enfermedad de Crohn, en las que los anticuerpos
monoclonales parecen tener una mayor eficacia. Adems, por sus diferentes estructura y mecanismo de
accin, la falta de respuesta a uno de los tres antagonistas no implica necesariamente la ineficacia de
otro. Por todo ello, los miembros del panel consideran que los tres agentes deben estar disponibles para
la prctica teraputica, sin ningn tipo de prioridad o jerarqua ajena a la de la propia evidencia
cientfica.

En la EA, los anti TNF se utilizan en monoterapia, sin necesidad de combinarlos con metotrexato o
sulfasalazina. Se ha publicado datos que indican que la terapia anti-TNF puede ser eficaz en el
tratamiento de pacientes con EA que presentan amiloidosis secundaria o uvetis rebelde a la terapia
convencional.
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Figura 2

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE EA ASAS/EULAR

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
EDUCACIN,
EJERCICIO FSICO,
TERAPIA, ENFERMEDAD ENFERMEDAD
REHABILITACIN, AXIAL PERIFERCA
ASOCIACIONES
DE PACIENTES,

ANALGESICOS
GRUPOS DE
AUTOAYUDA SULFASALAZINA

CIRUGIA
CORTICOIDES LOCALES

TNF BLOQUEADORES

Objetivo teraputico:

El objetivo ideal del tratamiento en la EA es conseguir la remisin de la enfermedad. En su defecto, el

objetivo es reducir al mnimo la actividad inflamatoria, de forma que conduzca a una mejora
significativa de los signos y sntomas tales como la inflamacin articular, el dolor y la rigidez, tanto
raqudea como perifrica, y preserve la capacidad funcional manteniendo una buena calidad de vida.
Obviamente, controlar el dao estructural sera otro objetivo deseable. Para mejorar el pronstico de
los pacientes, es imprescindible realizar un diagnstico y un tratamiento lo ms pronto posible.

El objetivo teraputico deseable en la EA sera conseguir la menor actividad clnica posible, que
idealmente correspondera a un ndice BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 2 y
una valoracin general de la enfermedad por el paciente < 2, lo que indicara la prctica ausencia de
dolor y rigidez articular. No obstante, se considera aceptables un BASDAI y una valoracin general de la
enfermedad por el paciente y del dolor axial nocturno < 4 cm en la EVA. La persistencia de actividad
despus de que el paciente se halla sometido a un tratamiento convencional correcto es testimonio de
que la enfermedad no est adecuadamente controlada y se debe considerar un cambio de estrategia
teraputica, segn las recomendaciones que se expondr ms adelante.
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Indicaciones de terapia biolgica en pacientes con EA:

Antes de la utilizacin de terapia biolgica en pacientes con EA, es necesario instaurar un tratamiento
correcto con AINE y/o antirreumticos modificadores de enfermedad clsicos.

En la afeccin exclusivamente axial se debe utilizar al menos dos AINE con potencia antiinflamatoria
demostrada durante un perodo conjunto mnimo de 3 meses a la dosis mxima recomendada o
tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicacin de los AINE (fig. 3). Los inhibidores
especficos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) tambin son eficaces.

Figura 3

Indicaciones de la terapia biolgica en las formas axiales de EA. Estn indicados los antagonistas del
factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), si tras el uso de al menos 2 AINEs por un periodo de al
menos 3 meses, persiste un BASDAI >o igual a 4 junto con al menos uno de los siguientes: a) valoracin
general del paciente (VGP) > o igual 4;b) dolor nocturno (DN) > o igual a 4; c) elevacin de los reactantes
de fase aguda (RFA)

Cuando la afeccin sea perifrica, adems del tratamiento con AINE, debe haberse utilizado
sulfasalazina a dosis de 2-3 g/da durante al menos 3 meses.
En caso de entesitis, dactilitis, monoartritis u oligoartritis, se debe haber probado infiltraciones locales
con glucocorticoides. Aunque no necesariamente, se recomienda, cuando sea posible, la sinovectoma
isotpica en el caso de la monoartritis.

El tratamiento con agentes anti-TNF en EA estar indicado si a pesar de un tratamiento convencional

correcto la enfermedad permanece activa segn los criterios sealados previamente. Una afeccin
radiolgica extensa o la limitacin absoluta de movilidad pero con criterios de actividad no excluyen la
utilizacin de agentes biolgicos. En cualquier caso, a la hora de establecer la indicacin definitiva de
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terapia biolgica, se considerar de mxima relevancia la opinin de un reumatlogo o de otro mdico

experto en EA y en tratamientos biolgicos.

En los pacientes previamente tratados, antes de considerar la terapia biolgica se debe comprobar si
haban recibido un tratamiento correcto de acuerdo con las dosis y pautas recomendadas en el apartado
anterior y proceder segn la situacin en cada caso:

Si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda iniciar terapia

con un anti-TNF, segn lo sealado previamente.

Si no ha sido tratado correctamente, antes de considerar terapia con antagonistas del TNF, se
recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas.

En el caso particular de pacientes en que la EA cumpla criterios de respuesta con un FARME

concreto, ste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se recomienda un nuevo
ciclo de tratamiento con el FARME al que respondi previamente antes de considerar la terapia
con anti-TNF.

Valoracin de la respuesta teraputica a agentes antagonistas del TNF:

Con el uso de anti-TNF en las EA se persigue, como mnimo, la misma eficacia que con el tratamiento
convencional, como ya se ha definido (objetivo teraputico). No obstante, y dado que estos agentes
representan el ltimo escaln de la estrategia teraputica, se puede considerar aceptables ciertos
grados de actividad clnica, aunque no se logre el objetivo teraputico deseable, siempre que se valore
el riesgo/beneficio de este tipo de terapias.

Se considerar que un paciente responde a terapias biolgicas si tras 3 meses de tratamiento cumple el
objetivo teraputico o se produce una disminucin del BASDAI del 50% (o una disminucin de 2 puntos
respecto a los valores previos al tratamiento) y una disminucin del 50% (o de 2 puntos en las escalas
analgicas) en al menos uno de los siguientes: valoracin general de la enfermedad por el paciente (si
previamente al tratamiento era > 4 cm), dolor axial nocturno (si previamente al tratamiento era > 4 cm)
o reactantes de fase aguda (VSG y/o protena C reactiva) (si antes del tratamiento estaban elevados) (fig.
4).

Una vez iniciado el tratamiento con anti-TNF se evaluar la respuesta teraputica a los 3-4 meses. Si
con el agente utilizado se obtiene la respuesta clnica previamente reseada, se continuar el
tratamiento de forma indefinida realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas. Si a los 4 meses
no hay respuesta segn los criterios sealados o el paciente deja de responder despus, se puede
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cambiar a otro anti-TNF. En el caso de Infliximab podra valorarse la posibilidad de aplicar las infusiones
cada 6 semanas, si es que se haba comenzado con un rgimen de cada 8.

Si no se ha alcanzado respuesta pero se observa una mejora superior al 20% en el BASDAI y del 20% en
la valoracin de la enfermedad por el paciente (EVA), y dado que ya se habra utilizado las opciones
teraputicas ms eficaces actualmente disponibles, el panel considera que se debe mantener el
tratamiento con el agente biolgico que el clnico considere de eleccin, salvo que alguno de los
tratamientos no biolgicos previamente utilizados hubiera sido ms efectivo, en cuyo caso se
recomienda valorar su reinstauracin.

Figura 4:

RECOMENDACIONES:

Postura:
Mantener una buena postura, ya sea que est dormido, sentado o de pie, mantener una postura
apropiada es importante para evitar que fusionen las articulaciones en posiciones indeseables.
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Dormir en un colchn firme. Mantener las piernas derechas en vez de dormirse en posicin fetal. Deben
utilizar una tabla bajo el colchn y descansar diariamente media hora en decbito prono para evitar o
corregir la cifosis dorsal y el flexo de caderas.

Al caminar o sentarse, mantenga la espalda tan recta como pueda con los hombros hacia atrs y la
cabeza erecta. Puede probar si su posicin es correcta ponindose en contra de una pared sus talones,
glteos, hombros y cabeza debern tocar la pared al mismo tiempo.

Por lo general, el uso de corss y aparatos ortopdicos no ayudan en el tratamiento de la EA.

Ejercicio:
La inmovilizacin es uno de los grandes enemigos de esta enfermedad. Es fundamental estimular al
enfermo a que se mueva y realice ejercicios fsicos hasta donde le permita el dolor y el trastorno
funcional. En casos de evolucin ms benigna, la prctica de algunos ejercicios sencillos durante unos
minutos al da y la realizacin de deportes que no entraen un contacto fsico es suficiente.
La natacin es el deporte ideal para los pacientes espondilticos.

Asimismo es conveniente indicar la realizacin continuada de ejercicios respiratorios y deportes como la

natacin en piscina climatizada.

Educacin:
La educacin sanitaria especfica de su enfermedad, al paciente, es fundamental. Se debe explicar al
paciente que es un reumatismo crnico que puede evolucionar durante largos aos con brotes y
remisiones y que las formas de curso benigno son las ms frecuentes.

Es muy importante que el paciente conozca su enfermedad y se involucre en el proyecto de su propia

curacin; cuando ello ocurre la evolucin de la enfermedad, salvo en los casos extremadamente
agresivos o activos, mejora claramente.

Fisioterapia:
Deben seguir peridicamente un adecuado programa de fisioterapia en un centro de rehabilitacin. El
enfermo debe aprender concienzudamente los ejercicios teraputicos tan pronto se diagnostique su
enfermedad como incorporar su prctica a la rutina diaria y realizarlos dentro de los lmites marcados
por el dolor.

Autoayuda:
Calzadores con agarraderas largas y artefactos para poner calcetines.

Al manejar automvil, llevar puesto el cinturn de seguridad con un sujetador de hombro y ajuste la
cabecera del asiento para que se apoye la nuca.
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Dejar de fumar. La EA puede afectar los pulmones y el trax, dificultando la respiracin. Fumar empeora
cualquier problema pulmonar que pueda tener por la EA.

Ciruga:
La ciruga de reemplazo de las articulaciones permite que muchas personas vuelvan a usar las
articulaciones que han sido afectadas por la EA. Los reemplazos de cadera, rodilla y hombro se estn
volviendo muy exitosos en personas con EA.

Asuntos Relacionados con el Trabajo:

La mayora de las personas con EA pueden continuar una vida productiva y un horario de trabajo activo.
Ya sea que trabaje dentro o fuera de casa, las siguientes sugerencias se pueden tomar:

Evitar levantar objetos pesados, encorvarse y permanecer en posiciones flexionadas o apretadas o

estrechas. De ser posible, ajustar la altura del rea de trabajo para que evite el encorvarse o doblarse.

Cambiar frecuentemente de posicin y moverse al menos cada hora. Algunas personas encuentran
beneficioso alternar entre pararse y sentarse. Usar una almohadilla para sentarse.

Organizar pequeos periodos de descanso a lo largo del da.

Si el trabajo actual obliga a encorvarse o causa tensin excesiva en la espalda, quiz debera
considerarse un cambio de trabajo, una reubicacin laboral.

EVOLUCIN Y PRONSTICO:

El curso clnico e historia natural de la enfermedad es muy variable de un paciente a otro, siendo difcil
establecer un pronstico individual para cada enfermo en las fases iniciales de la enfermedad.

Algunos pacientes progresan de forma ms o menos rpida hacia la anquilosis, mientras que muchos
tienen formas paucisintomticas. Estas formas paucisintomticas pueden prolongarse a lo largo de toda
la vida del sujeto, sin apenas ocasionar trastornos. As, algunos siguen un curso relativamente benigno,
con agudizaciones y remisiones espontneas, compatibles con una vida normal, tanto en el plano
familiar como social o laboral.

La progresin hacia la anquilosis y deformidad vertebral es muy variable aunque est bien establecido
que el curso clnico durante los diez primeros aos de la enfermedad tiene significacin pronstica, ya
que es durante este perodo donde la progresin de la rigidez vertebral es ms manifiesta. Otros
factores presentes durante los primeros aos de evolucin de la EA se han asociado a un peor
pronstico, como la artritis perifrica, en especial de la cadera, la edad de inicio antes de los 16 aos, el
grado de limitacin vertebral y la pobre respuesta a los antiinflamatorios.
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La enfermedad llevar a invalidez o motivar cambios del tipo de trabajo en un pequeo nmero de
casos. En el desarrollo de discapacidad laboral a largo plazo, son importantes las condiciones de trabajo,
ya que estarn ms incapacitados aquellos que deben realizar labores manuales pesadas o mantener
una bipedestacin prolongada.

APNDICE 1. Cuestionario BASDAI

(ndice de actividad en espondilitis anquilosante)

Las siguientes preguntas se refieren a cmo se ha sentido usted en la LTIMA SEMANA. Por favor,
conteste haciendo una marca vertical en las lneas que aparecen debajo de las preguntas. Tenga en
cuenta que mientras ms a la izquierda quiere decir que se ha encontrado MEJOR y mientras ms a la
derecha significa que se ha encontrado PEOR.

1. Cunta fatiga o cansancio ha tenido usted?

NINGUNA ---------------------------------------------- MUCHSIMA
2. Cunto dolor ha tenido usted en cuello, espalda o caderas debido a la espondilitis anquilosante?
NINGUNO -----------------------------------------------MUCHSIMO
3. Cunto dolor o inflamacin ha tenido usted en las otras articulaciones (sin contar cuello, espalda y
caderas)?
NINGUNO ---------------------------------------------- MUCHSIMO
4. Cunto malestar ha tenido usted en las partes de su cuerpo que le duelen al tocarlas o presionarlas?
NINGUNO ---------------------------------------------- MUCHSIMO
5. Cunta rigidez matutina ha tenido usted al despertarse?
NINGUNA ----------------------------------------------MUCHSIMA
6. Cunto tiempo le dura la rigidez matutina desde que se levanta?
HORAS ---------------------------------------------- HORAS
0 1 1

El BASDAI mide el ndice de actividad de la enfermedad con una puntuacin mayor o igual a 4 se
considera la enfermedad activa.
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APNDICE 2. Cuestionario BASFI

A continuacin se le indican una serie de actividades. Por favor, marque una raya vertical en la lnea
situada debajo de cada actividad, de acuerdo con su situacin EN LA LTIMA SEMANA. Tenga en cuenta
que mientras ms a la izquierda significa que se ha sentido MEJOR y que le ha sido ms FCIL realizar
esa actividad, mientras ms a la derecha quiere decir que se ha encontrado PEOR y que le ha resultado
ms DIFCIL o, incluso, IMPOSIBLE realizar dicha actividad.

1. Ponerse los calcetines o medias sin ayuda.

FCIL---------------------------------------------- IMPOSIBLE
2. Recoger un bolgrafo del suelo sin ayuda, inclinndose hacia adelante (doblando la cintura).
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
3. Coger de una estantera un objeto situado por encima de su cabeza, sin ayuda.
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
4. Levantarse de una silla sin apoyar las manos ni utilizar ninguna otra ayuda.
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
5. Estar acostado sobre la espalda y levantarse del suelo sin ayuda.
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
6. Estar a pie firme sin apoyarse en nada durante 10 min y no tener molestias.
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
7. Subir 12 o 15 escalones sin agarrarse al pasamanos ni usar bastn o muletas (poniendo un pie en cada
escaln).
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
8. Mirarse un hombro girando slo el cuello (sin girar el cuerpo).
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
9. Realizar actividades que supongan un esfuerzo fsico como ejercicios de rehabilitacin, trabajos de
jardinera o deportes.
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE
10. Realizar actividades que requieran dedicacin plena durante todo el da (en casa o en el trabajo).
FCIL ----------------------------------------------IMPOSIBLE

El BASFI mide el ndice de funcionalidad con una puntuacin mayor o igual a 4 se considera deterioro
funcional.
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PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN:

Los pacientes son referidos a Medicarte IPS, previa evaluacin y diagnstico por el especialista
(reumatlogo o internista), quien se encarga de indicar el tratamiento apropiado segn la forma de
presentacin de la enfermedad en cada paciente.
El caso clnico es evaluado por la EPS en el comit tcnico cientfico o en la plataforma regional y en
caso de ser autorizado emite una orden de cobro dirigida a Medicarte.
El medicamento es suministrado por Medicarte segn prescripcin mdica y autorizacin de la EPS.
Si es Infliximab ( Remicade ) IV ,se aplica en las instalaciones de medicarte con una frecuencia : en
paciente no tratados previamente se administra a la semana 0,2,6 y posteriormente cada 6-8
semanas por bomba de infusin la dosis es de 5 mg/Kg hasta, previa aplicacin se hace
premedicacin con acetaminofn 1gr va oral, difenhidramina 50 mg va oral 30 a 60 minutos antes
de iniciar la infusin, y corticoide hidrocortisona 100 mg IV 30 minutos antes de la infusin si ha
presentado reacciones previas.
Si es Etanercept (Enbrel Etanar ) se aplica en las instalaciones de Medicarte con una frecuencia
25 mg dos veces por semana o 50mg semanal SC. Dependiendo de las condiciones del paciente se
puede hacer aplicacin a domicilio o entregar cierto nmero de dosis para autoadministracin.
Si es Adalimumab (Humira ) se aplica en las instalaciones de medicarte con una frecuencia cada 15
das, a una dosis de 40 mg SC. Dependiendo de las condiciones del paciente se puede hacer
aplicacin a domicilio o entregar una dosis para autoadministracin.
Metotrexato se dispensa la dosis ordenada por el especialista segn el tratamiento formulado para
toma oral en casa de forma semanal y se dispensa mensualmente.
Los pacientes se ingresan por medio de enfermera con una historia clnica, donde se reporta la
aplicacin del medicamento prescrito. Luego son evaluados por el mdico general donde se realiza
un seguimiento clnico de la patologa de base, se les realiza la escala BASDAI Y BASFI y la metrologa
(expansin torcica, distancia occipucio pared, y test de Schber) de seguimiento y por la qumica
farmacutica donde se realiza un seguimiento farmacoteraputico incluida la escala HAQ EA, se les
da una primera cita, luego se sigue cada 4 meses para completar 3 evaluaciones anuales.
Luego del anlisis mdico y farmacutico de cada paciente se realiza la respectiva retroalimentacin
y en caso de tener alguna intervencin se les dar a conocer a quien corresponda (especialistas
tratantes o la EPS).
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FLUJOGRAMA DE PROCESO:

DISPENSACIN DEL
MEDICAMENTO FORMULADO

APLICACIN DEL
MEDICAMENTO

EVALUACIN QUMICO EVALUACIN MDICA

FARMACEUTICO

RETROALIMENTACIN CON
ESPECIALISTAS, EPS Y GRUPO DE
TRABAJO
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BIBLIOGRAFA:
Documento adaptado de los siguientes textos:

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SEGUIMIENTO Y CONTROL:
Esta gua se actualizar en cuanto cambien las guas nacionales de manejo, o en mximo 5 aos.

Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

10/Dic/08
Fecha Actualizacin
Lina M. Colmenares R. Liliana Gmez R. Helber A. Berrio M.
Mdica Qumica Farmacutica Gerente 15/07/2010 MD. Lina Colmenares