Anda di halaman 1dari 14

STATUS UJIAN ILMU

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Pembimbing:
dr. Reino Rambey, SpOG

Penyusun:
Nama: Farida Fidiyaningrum
NPM : 1102011099

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Kebidanan dan Kandungan


Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto
Periode 13 Februari - 23 April 2017
1. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 875212

Nama :Ny. DD

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa : Betawi/Indonesia

Alamat : Jl. Kemang RT.009/011, Kalisari Jakarta Timur

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Guru TK

2. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 April 2017 pada pukul 07.00
WIB.

Tanggal Masuk RS : 8 Februari 2017


Keluhan Utama :
Pasien mengeluh mulas mulas sejak jam 04.30 (17 April 2017)

Keluhan Tambahan :
Mengeluh keluar lendir darah sejak jam 23.30 (17 April 2017), belum
keluar air-air

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien Ny. DD 20 tahun hamil anak pertama 38 minggu datang ke RS
POLRI pukul 02.00 dengan keluhan mulas mulas sejak jam 04.30 (17 April
2017). Pasien juga mengatakan bahwa perut terasa tegang dan kencang.
Intensitas, lama, dan durasi mulas dirasakan bertambah hanya sedikit lalu
menetap hingga pasien datang ke RS POLRI.
Pasein juga mengaku keluar darah beserta lendir pada pukul 23.30.
Keluarnya air-air disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan gerakan bayi
dalam perut masih aktif. Selama kehamilan pasien rutin melakukan
pemeriksaan ke Puskesmas sebulan sekali sejak awal kehamilan dan rutin
mengkonsumsi vitamin yang diresepkan oleh dokter.
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Pasar Rebo dengan
diagnosis G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan PK 1 memanjang. Pasien datang
ke Puskesmas Pasar Rebo pukul 04.30 dan dari pemeriksaan dalam dikatakan
sudah terjadi pembukaan 3cm. Saat dirujuk jam 24.00 pemeriksaan dalam
terakhir yang dilakukan mengatakan portio lunak, pembukaan 5 cm, kepala
hodge 1, HIS 2x dalam 10 menit selama 25 detik.
Selama observasi di Puskesmas Pasar Rebo pasien hanya mengalami
penambahan pembukaan sebanyak 2 cm, kekuatan HIS hanya 2x dalam 10
menit selama 20 - 40 detik. Ketubahn dinyatakan utuh dan tidak ada
penyusupan. DJJ dinilai baik dengan interval antara 140-150 dpm. Keadaan
umum ibu juga baik saat di rujuk dengan Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi
80 x/menit, Suhu 36,5oC. Selama di Puskesmas Pasar Rebo pasien belum
diberikan induksi.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat TB : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : ikan laut

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Menstruasi:
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : teratur
Panjang Siklus : 28 hari
Durasi Haid : 5-7 hari/siklus
Jumlah pembalut : penuh, 3-4 kali ganti pembalut/hari
Nyeri :-
HPHT : 27 Agustus 2016

Riwayat Ginekologi :
Keputihan sejak awal kehamilan. Keputihan berwarna putih susu,
berbau, dan tidak gatal. Keluhan keputihan hilang timbul dan belum pernah
diobati.

Riwayat Obstetri: G1P0A0 dengan usia kehamilan 38 minggu.


Anak
No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolon Penyulit
. Lahir partus Partus Kehamila Persalina g J BB P
n n K P
1. Hamil Ini

Kehamilan Sekarang:
1. HPHT : 27 Agustus 2016
2. Usia Kehamilan :
38-39 minggu berdasarkan HPHT
3. Taksiran Persalinan : 03 April 2017
4. Morning Sickness : ada
5. Tanggal/ Hasil Tes Kehamilan :
Ibu mengaku lupa tanggal, sekitar bulan November, di rumah, hasil
positif.
6. Tanggal/ Hasil Pap Smear terakhir : tidak pernah
7. Masalah antenatal :
Ini merupakan kehamilan pertama pasien. Pasien selalu rutin
kontrol ke bidan. Biasanya setiap bulan sekali. Pasien mendapat
vitamin, penambah darah dan kalsium dari bidan, dan selalu rutin
dikonsumsi.

Riwayat Kontrasepsi:
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi baik berupa pil maupun
suntikan.

Riwayat Seksual dan Marital:


Coitarche : 19 tahun
Jumlah pasangan: 1
Usia Pernikahan : 11 bulan
Dispareunia : disangkal

Post coital bleeding: disangkal

Riwayat Operasi:
Pasien tidak pernah operasi.

Riwayat Sosial:
Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, tidak
mengonsumsi obat-obatan terlarang.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksan fisik dilakukan pada tanggal 3 Februari 2017

Status Generalis Baik

Kesadaran Compos mentis

Tanda Vital

- Tekanan Darah 110/80 mmHg

- Frekuensi Pernafasan 20x/ menit

- Nadi 85x/ menit

- Suhu 36,7C

Berat Badan

- Setelah hamil 45 kg

- Sebelum hamil 55 kg

Tinggi Badan 149 cm

Kepala Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,


refleks cahaya +/+, gerakan bola mata baik

Muka Tidak terdapat chloasma gravidarum

Telinga Daun telinga normal, liang telinga bersih, pendengaran


tidak terganggu

Hidung tidak ada kelainan bentuk, deviasi (-), mukosa hidung


tidak hiperemis, penciuman tidak terganggu

Mulut dan Tenggorok Pucat (-), sianosis (-), gigi karies (-), lidah bersih, lidah
tremor (-), faring hiperemis (-).

Leher tidak ada benjolan

Mammae
- Simetri simetris

- Perubahan Kulit tidak ada


Payudara
- Warna Hiperpigmentasi areola

- Massa tidak teraba

- Pengeluaran tidak ada

KGB Axilla tidak teraba

Sistem Kardiovaskular

- Regularitas Reguler
- S1/ S2
Regular/regular
- Murmur
- Gallop -

Sistem Respirasi

- Simetri +

- Suara Nafas normoversikuler

- Rhonki -

- Wheezing -

Abdomen

- Inspeksi Tampak pembesaran perut simetris.

Terdapat linea nigra dan striae gravidarum.

- Auskultasi bising usus +, 5x dalam 1 menit

- Palpasi TFU 26 cm

Ekstremitas

- Nadi Teraba. Reguler

- Edema tidak ada

- Varikosa tidak ada

- Reflex patella positif

- Kulit Tidak tampak scar


Sensorik +

Motorik +

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Tinggi Fundus Uteri : 26 cm
Leopold I : pada fundus uteri teraba bagian lunak, tidak melenting
(bokong)

Leopold II : pada perut bagian kiri teraba bagian janin lebar seperti
papan (punggung) dan pada bagian kanan teraba
bagian-bagian kecil (ekstremitas)

Leopold III : bagian terendah janin teraba bagian bulat dan keras,
ballottement + (kepala)

Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP (5/5)

Kontraksi : 2x dalam 10 menit selama 25 detik


Taksiran Berat Janin : 2170 gram
Detak Jantung Janin : 140 x/ menit

PEMERIKSAAN PELVIK
Inspeksi Vulva dan vagina tampak lendir dan darah. Tidak ada
pembengkakan

Inspekulo Tidak dilakukan

Vaginal Touche

Portio Tebal lunak

Pembukaan 5 cm

Ketuban (+)

Presentasi Kepala, hodge I

Posisi Ubun ubun kecil di anterior kanan

LABORATORIUM (tanggal 18/04/2017, pukul 03.00)


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9,8* 12-14g/dl
Leukosit 11.900* 5.000-10.000u/l
Hematokrit 30* 37-43%
Trombosit 272.000 150.000-400.000u/l

LABORATORIUM (tanggal 18/04/17, pukul 03.00)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Masa Perdarahan 2 1-6 menit
Masa Pembekuan 12 10-15 menit
SGOT 16,1 <31 u/L
SGPT 10,0 <31 u/L
Ureum 12 10-50 mg/dl
Creatinine 0,5 0,5-1,3 mg/dl
Glucosa darah sewaktu 80 <200
Elektrolit: 135-145 mmol/l
Natrium 134*
Kalium 3,7 3,5-5,0 mmol/l
Chlorida 105 98-108 mmol/l
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kardiotokografi (18 April 2017, 03.00)

Baseline : 125
Variabilitas : 5-10
Akselerasi :+
Deselerasi :-
His : 2x dalam 10 menit selama 30 detik
Gerakan janin : +
NST : reaktif

Baseline : 120
Variabilitas : 5-20
Akselerasi :+
Deselerasi :-
His : 2x dalam 10 menit selama 30 detik
Gerakan janin : -
NST : reaktif

RESUME
Pasien Ny. DD 20 tahun hamil anak pertama 38 minggu datang ke RS POLRI
pukul 02.00 dengan keluhan mulas mulas sejak jam 04.30 (17 April 2017). Pasien
juga mengatakan bahwa perut terasa tegang dan kencang. Intensitas, lama, dan durasi
mulas dirasakan bertambah hanya sedikit lalu menetap hingga pasien datang ke RS
POLRI.
Pasein juga mengaku keluar darah beserta lendir pada pukul 23.30. Keluarnya
air-air disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan gerakan bayi dalam perut masih
aktif. Selama kehamilan pasien rutin melakukan pemeriksaan ke Puskesmas sebulan
sekali sejak awal kehamilan dan rutin mengkonsumsi vitamin yang diresepkan oleh
dokter.
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Pasar Rebo dengan diagnosis
G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan PK 1 memanjang. Pasien datang ke Puskesmas
Pasar Rebo pukul 04.30 dan dari pemeriksaan dalam dikatakan sudah terjadi
pembukaan 3cm. Saat dirujuk jam 24.00 pemeriksaan dalam terakhir yang dilakukan
mengatakan portio lunak, pembukaan 5 cm, kepala hodge 1, HIS 2x dalam 10 menit
selama 25 detik.
Selama observasi di Puskesmas Pasar Rebo pasien hanya mengalami
penambahan pembukaan sebanyak 2 cm, kekuatan HIS hanya 2x dalam 10 menit
selama 20 - 40 detik. Ketubahn dinyatakan utuh dan tidak ada penyusupan. DJJ dinilai
baik dengan interval antara 140-150 dpm. Keadaan umum ibu juga baik saat di rujuk
dengan Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5oC. Selama di
Puskesmas Pasar Rebo pasien belum diberikan induksi.
Saat dilakukan pemeriksaan di VK didapatkan, hasil pemeriksaan dalam
didapatkan portio lunak, pembukaan 5 cm, ketuban +, presentasi kepala hodge 1, ubun
ubun besar di anterior kanan. HIS 2x dalam 10 menit selama 25 detik. Pembukaan
serta HIS tidak bertambah sejak pasien masuk VK pukul 03.00 hingga pukul 05.30
setelah dilakukan induksi. Lalu diputuskan untuk dilakukan Sectio.
Diagnosa

Ibu :G1P0A0 hamil 38-37 miggu dengan PK 1 aktif memanjang

Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan taksiran berat badan
2170 gram.

Rencana Penatalaksanaan
a. Rencana Diagnostik
- Observasi kemajuan persalinan dan HIS

- Observasi Detak Jantung Janin

- Observasi Tanda-tanda vital ibu

b. Rencana Terapi
- Akselerasi persalinan dengan pemberian oxytocin 5U dalam 500cc D5% mulai
8 tpm
- Persiapan Cito Seksio Sesaria jika tidak ada kemajuan persalinan

c. Rencana Edukasi
- Memberitahukan kepada pasien mengenai adanya tanda-tanda hipoksia janin,
sehingga persalinan tidak dapat dilaksanakan secara pervaginam, namun harus
dilakukan operasi seksio sesaria.

- Menjelaskan tatalaksana persalinan selanjutnya yaitu dengan bekas sesar 1x,


apabila pasien masih menginginkan anak.

Laporan Operasi Seksio Caesarea


1. Pasien dalam posisi telentang dengan anastesi spinal
2. Sepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya.
3. Insisi pfannenstiel kurang lebih 10cm.
4. Plika vesika uterine disayat semilunar.
5. SBU disayat semilunar dan dipisahkan secara tajam.
6. Dengan bantuan forceps, lahir bayi laki-laki, berat badan lahir 2800 gram,
panjang badan lahir 48 cm, apgar score 8/9
7. Plasenta dilahirkan lengkap, air ketuban jernih cukup.
8. SBU dijahit satu lapis secara jelujur dengan monosyn no.1.
9. Kedua tuba dan ovarium dalam batas normal.
10. Diyakini tidak ada perdarahan, rongga abdomen ditutup lapis demi lapis.
11. Peritoneum dijahit dengan monosyn no.3,0
12. Kulit subkutikuler dijahit dengan monosyn no.3,0
13. Tutup dengan kassa steril.
14. Perdarahan kurang lebih 250cc, produksi urine kurang lebih 150cc.

Diagnosa Post Operasi Seksio Caesarea


P1A0, NCB-SMK, BSC 1x

Instruksi Post Operasi:


Awasi tanda-tanda vital, perdarahan, TFU, kontraksi uterus, urine
Cek H2TL 6 jam post operasi
Aff infus bila obat injeksi habis
Aff kateter setelah 24 jam
Terapi :
o Inj. Ceftriaxone 2x1 gram selama 24 jam
o Profenid supp 3x1 selama 48 jam

o Clindamicin 2x200mg
o Asam mefenamat 3x500 mg
o Becom C 1x1 tab
Catatan Kemajuan Persalinan
Saat di Puskesmas Pasar Rebo
Catatan Kemajuan Persalinan
Saat di RS POLRI