Validacin Escala de Depresin de Montgomery

ValidacinenColombiadelinstrumentoparaevaluacindeladepresin

MontgomerysbergDepresinRatingScale(MADRS)

JuanFernandoCanoRomeroM.D.

TesispresentadaalaFacultaddeMedicina
comorequisitoparcialparaoptaralGradode
MaestraenEpidemiologaClnica
PontificiaUniversidadJaveriana
Junio,2013

Miembros del comit del trabajo de grado
Carlos Gmez Restrepo M.D. MSc.
Martn Alonso Rondn Seplveda MSc.

Jurado
Carlos Alberto Palacio Acosta M.D. MSc.
Contenidos

Captulo 1. Introduccin 1
Captulo 2. Marco terico 2
Captulo 3. Objetivos y justificacin 11
Capitulo 4. Mtodos 14
Captulo 5. Resultados 29
Capitulo 6. Discusin 36
Captulo 7. Conclusiones 39
Referencias 40
Anexos 45
Lista de Tablas

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de la muestra 30

Tabla2.AnlisisFactorial 33

Tabla 3. Cargas del factor 33

Tabla 4. Confiabilidad interevaluador 35

Lista de Figuras

Figura 1. AUC punto de corte intensidad moderada 31

Figura 2. AUC punto de corte intensidad severa 32
Resumen

Objetivo: Adaptar y validar la escala Montgomerysberg Depresin Rating Scale

(MADRS)enelmediocolombiano.

Metodologa: Estudio de tipo observacional para la validacin de una escala. Se

precis la validez de criterio de la escala determinando los puntos de corte del

instrumento,atravsdelosvaloresdesensibilidadyespecificidadparalaseveridad

delaenfermedad,alcontrastarlaconloscriteriosdelaCIE10;Serealizunanlisis

factorial de la escala. Se determin la consistencia interna del instrumento con la

muestra utilizada para la validacin de criterio. Se evalu la reproducibilidad

interevaluador a travs de la evaluacin de cuatro investigadores diferentes de 22

pacientesalosqueselesgrablaentrevista.Seestablecilasensibilidadalcambiode

laescalaatravsdelaevaluacindelinstrumentoenunasegundaoportunidadluego

deunlapsode14a28dasen28sujetos.

Resultados:ElestudiosellevacaboenlaciudaddeBogot,serealizlaaplicacin

en 150 pacientes con diagnstico de depresin mayor. El punto de corte para

depresinmoderadaencontradofue20(sensibilidad98%,especificidad96%)ypara

depresin severa 34 (sensibilidad 98%, especificidad 92%). Se evidenci que el

instrumentoesunidimensional,yqueposeebuenaconsistenciainternaconunvalor

alfa de 0.9168. Los hallazgos de las pruebas de confiabilidad interevaluador

demostraronqueelinstrumentoesaltamenteconfiableconcoeficientedecorrelacin

intraclasede0.9833.Yelinstrumentotieneunabuenasensibilidadalcambio

Conclusin: La versin colombiana de la escala de evaluacin en Depresin

MontgomeryAsbergtienebuenaspropiedadespsicomtricasypuedeutilizarseenla

prcticaclnicayeninvestigacionesrelacionadasconeltrastornodepresivo.

PalabrasClave:EstudiosdeValidacin,Depresin,Colombia.

Abstract

Objective: To adapt and to validate the scale MontgomerysbergDepresinRating

Scale(MADRS)inColombia

Method: Observational study for scale validation. Validity criteria was performed

throughtheselectionoftheinstrumentcutoffpointsofseverity,havingintoaccount

sensitivity and specificity values, those cut points were contrasted with ICD10

criteria for depression severity; and a factor analysis was performed. The internal

consistence was determined with the same sample of patients used for validity

criteria. Interrater reliability was assessed with the evaluation of 22 records of

patient that consented to a video interview. Sensitivity to change was established

throughasecondapplicationofthescalein28subjectsafteralapseof14to28days.

Results: The study was performed in Bogot, the instrument was applied in 150 patients

suffering from major depressive disorder. The cut-off point for moderate depression was 20

(sensitivity 98%, specificity 96%), and the cut-off point for severe depression was 34

(sensitivity 98%, specificity 92%). The instrument appears as a unidimensional scale,

which posses a good internal consistence with an alpha value of 0.9168. The findings of

inter-rater reliability evaluation showed the scale as highly reliable with an intraclass

correlation coefficient of 0.9833. The instrument has a good sensitivity to change.

Conclusion: The Colombian version of the Montgomerysberg Depression Rating

Scale has good psychometrics properties and can be used in clinical practice

asinclinicalresearchinthefieldofdepressivedisorder.

Keywords:Validationstudies,depression,Colombia.
Agradecimientos

Agradezco a mis compaeros de trabajo por su disposicin y dedicacin para que este

trabajo haya podido ser llevado a cabo.

Agradezco a mis compaeros de la maestra, as como a mis profesores y tutores que con

sus valiosos aportes ayudaron a darle cuerpo a este trabajo.

Agradezco a Marcela Alzate, Ana Olarte y Sergi Casals por su invaluable colaboracin

como parte del comit de revisin de la escala ayudndome a entender las vicisitudes del

idioma, y como acercarnos mejor a la comprensin del proceso de comunicacin.

Agradezco a los psiquiatras participantes en el proceso de evaluacin de pacientes, tarea

larga y dispendiosa sacrificando tiempo personal para la dedicacin a esta empresa, y sin

los cuales no hubiera sido posible finalizar el proceso; Agradezco en particular a Juan Pablo

Rosas, Julin Ortegon y Carlos Pedraza en la Clnica Campo Abierto, Alexie Vallejo en la

unidad de salud mental de Floralia, y los residentes del programa de psiquiatra de la

Universidad del Rosario por su ayuda en el Hospital Simn Bolvar.

Agradezco a los psiquiatras que se dieron a la tarea de evaluar los videos de pacientes en

tan corto periodo de tiempo, en particular a Juan Diego Barrera, mi compaero incansable

de esta y otras jornadas.

Captulo 1. Introduccin

Se requiere usar un instrumento vlido y confiable que pueda disminuir al menos en parte,

los problemas generados por la subjetividad; garantizando a su vez la posibilidad de

generalizar y unificar la valoracin de la depresin en el ambiente investigativo y clnico en

Colombia. Logrado lo anterior, las futuras investigaciones sobre esta rea podrn ser

fcilmente interpretadas nacional e internacionalmente. As mismo, en la prctica

psiquitrica diaria se podra establecer, con mayor claridad, el estado de compromiso

clnico de los pacientes con depresin atendidos en los servicios de salud mental

colombianos.

Los instrumentos de medicin como las escalas en psiquiatra deben ser ajustados al

contexto cultural del grupo al cual va a ser aplicado (1). Esto se hace necesario por la

variabilidad de las caractersticas poblacionales; por tal razn es importante adaptar los

elementos de la escala y validar su comportamiento en un grupo especfico de poblacin. Si

esto no se realiza las mediciones obtenidas no reflejan fielmente el estado del evento en

estudio (2). Por esto, la validacin de una escala para la medicin de la severidad de la

depresin significa un paso relevante en la investigacin y en la prctica clnica

colombianas.

1
Captulo 2. Marco Terico

La depresin es la condicin que genera mayor discapacidad en el mundo, principalmente

por la carga en aos de vida laborales perdidos que genera (3), los avances que se puedan

generar en dicha rea siempre tendrn alto impacto.

La investigacin en psiquiatra es un campo creciente, algunos de los trabajos de grupos

colombianos han alcanzado reconocimiento mundial, pero dichos trabajos no seran

posibles, si no existieran los instrumentos adecuados para su desarrollo y replicacin.

Los estudios clnicos, necesarios para el desarrollo e implementacin de nuevas alternativas

teraputicas, se realizan cada vez con ms frecuencia en pases latinoamericanos, en gran

medida para satisfacer las necesidades de evidencia en diferentes grupos y poblaciones que

permitan mayor aplicacin de dichas alternativas (4). Los resultados y la aplicacin de los

estudios clnicos en depresin realizados en Colombia se encuentran limitados dada la

escasez de escalas adaptadas en nuestro medio, lo que genera cierto recelo sobre la

aplicacin de los resultados obtenidos en dichas investigaciones. Esta situacin resalta la

necesidad de generar instrumentos adecuados que permitan una mayor solidez a dichos

resultados.

2
Los instrumentos ms utilizados en la literatura mdica para la evaluacin de la depresin

son la escala de Montgomerysberg, la escala de Hamilton y en menor medida la escala

de depresin de Beck y la escala Zung.

La escala para valoracin de la severidad de la depresin de Montgomerysberg tiene

elementos en comn con la escala de Hamilton, son instrumentos heteroaplicados, tienen

alta concordancia y estadifican la severidad de la depresin de una manera adecuada, sin

embargo, la escala de Montgomerysberg teniendo menos enunciados; se centra en

aspectos cognitivos, afectivos, y somticos, sin darle mayor prioridad a este ltimo

componente; lo que le proporciona mayor utilidad en pacientes adultos mayores, o con

enfermedades mdicas concomitantes (5); Tambin ha mostrado mayor precisin para

determinar la severidad del episodio (6) y adicionalmente se ha resaltado su mayor

sensibilidad al cambio lo que le confiere ventajas sobre la escala de Hamilton en el

contexto de los estudios clnicos (7).

La escala para la evaluacin de la depresin de Montgomery y sberg MADRS (Anexo

1), fue publicada por los profesores Stuart Montgomery y Marie sberg en 1979 (8), y

surge con el objetivo de superar la escasa diferenciacin que se encontraba en los ensayos

clnicos de las diversas molculas de antidepresivos. Ya desde sus orgenes la razn

principal para la construccin y motivacin en la MADRS es identificar el instrumento con

mayor sensibilidad al cambio en depresin mayor.A partir de un instrumento publicado por

el mismo autor en 1978 que evaluaba de manera ampliada (65 tems) los sntomas en los
3
pacientes con trastornos mentales (9), comienza la elaboracin de este instrumento. En su

ejercicio inicial de validacin se construy el instrumento a partir de las evaluaciones de

106 pacientes (54 ingleses, 52 suecos), en los cuales se aplic dicha escala (Escala

ampliada de psicopatologa CPRS) y se identificaron los17 sntomas ms comunes en el

trastorno depresivo mayor. Posteriormente se evaluaron estos 17 tems en 64 pacientes de4

estudios de antidepresivos, y se identificaron los 10 tems que en mayor medida y de forma

proporcional se asociaron con la respuesta global, exponiendo mejor sensibilidad al

cambio.

La escala es un instrumento de 10 tems que debe ser administrada durante una entrevista

clnica por personal mdico o paramdico previamente entrenadoen su aplicacin, y puede

utilizar informacin de otras fuentes como los familiares del paciente de manera similar al

desarrollo normal del contexto clnico.

Para cada tem se contemplan 7 grados diferentes de severidad calificados de 0 a 6,

anclando los valores pares (0, 2, 4, 6) a unos enunciados, permitiendo las puntuaciones

intermedias entre dichos enunciados, cuando existe duda entre cual de los dos asignar. El

puntaje total de la escala se obtiene sumando los valores seleccionados de cada tem, con un

rango total entre0 y60 puntos (8). Los puntos de corte no estn claramente definidos, dado

que el objetivo inicial de la escala fue evaluar los cambios en la severidad de los sntomas

depresivos en pacientes con diagnstico de depresin mayor, siendo lo relevante la

variacin en la puntuacin a travs de observaciones repetidas. Sin embargo, su uso se ha

4
generalizado a la estadificacin de la severidad del episodio depresivo,proponindose

algunos puntos de corte de la siguiente manera: 35 o ms puntos depresin severa, de 20 a

34 puntos depresin moderada, de 7 a 19 puntos depresin leve, y 6 o menos puntos en

recuperacin (10).

El instrumento ha sido traducido a mltiples idiomas, incluyendo versiones para:Argentina,

Austria (alemn), Brasil, Bulgaria, Canad (ingls, francs), Chile, China (mandarn),

Colombia, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Hungra, India (Ingls), Israel, Italia,

Japn, Latvia, Lituania, Malasia (malayo), Mxico, Noruega, Filipinas (tagalog), Polonia,

Rumania, Rusia, Sur frica (afrikaans, ingls), Espaa, Suecia, Taiwn (Chino), Tailandia,

Turqua, Ucrania (Ruso, Ucraniano), USA (ingls, espaol) (11). Sin embargo no todas

estas versiones se encuentran validadas, ni se les hizo un proceso de adaptacin cultural.

La escala ha atravesado por diversos estudios de validacin desde la fecha de su

publicacin arrojando buenos resultados en la evaluacin de confiabilidad, con valores de

consistencia interna entre 0.76 y 0.95 (5, 10, 12-15), y confiabilidad interevaluador alta con

valores de 0.8 a 0.95 (8, 13-14, 16-17).

Los estudios de validacin se han hecho a travs de: validez convergente, validez de

criterio y anlisis factorial.

5
Validez convergente con otros instrumentos para evaluacin de la depresin como la escala

de Hamilton y la escala de Beck con buena correlacin (8, 17-18).

Validez de criterio a travs de determinar la sensibilidad y especificidad de los puntos de

corte entre depresin moderada y depresin severa al comparar con las gradaciones de

severidad de la escala de impresin clnica global (CGI) (18-20).

Anlisis factorial los cuales han arrojado resultados diversos desde reportes que sugieren

que la escala es unidimensional, hasta reportes de cuatro dimensiones diferentes.

Unidimensional:

Galinowski y Lehert en un grupo de 137 pacientes con depresin mayor segn

criterios DSM-III, y mediante anlisis de componentes principales y mtodo de

rotacin ortogonal (Varimax) encuentran inicialmente tres factores: severidad

global, factor somtico y un tercero que tuvieron dificultad para nominar, sin

embargo al volver a realizar el anlisis factorial incluyendo los resultados luego

de un periodo de tratamiento se encontr un solo factor considerando que el

instrumento de acuerdo a su objetivo segua un patrn unidimensional(12).

Uher y colaboradores en un grupo de 660 pacientes de diferentes pases

europeos con depresin mayor al menos moderada, segn criterios diagnsticos

6
 del DSM-IV y el CIE-10, mediante anlisis de componentes principales

encontraron que la escala tena un solo factor que explicaba el 57% de la

varianza, en el cual todas las cargas de factor se encontraban por encima de 0.6

(15).

Con dos dominios:

Margaret Hammond en un grupo de 100 pacientes ancianos con diagnstico de

depresin empleando la escala de Evans de Liverpool y entrevista psiquitrica,

utiliza el mtodo de anlisis de componentes principales, y rotaciones tanto oblicua

como ortogonal, encontrando dos factores anhedonia y disforia, y decidiendo

eliminar tres tems del instrumento (5).

Serreti y colaboradores en un grupo de 512 pacientes con distimia segn criterios

diagnsticos DSM-III R, mediante anlisis de componentes principales y mtodo de

rotacin ortogonal (Varimax), encontraron dos factores: tristeza aparente y

reportada, y lasitud y dificultades de concentracin (21).

Rocca y colaboradores en un grupo de 100 pacientes con distimia segn criterios

diagnsticos del DSM IV, mediante anlisis de componentes principales

encuentran dos factores: severidad global y factor somtico, no describen si

utilizaron mtodo de rotacin (22).

7
Con tres dominios:

Andersson y colaboradores, en un grupo de 72 sujetos con diagnstico de apata

(entidad caracterizada por sntomas afectivos despus de lesin cerebral

traumtica), mediante mtodo de anlisis de componentes principales y mtodo

de rotacin oblicuo (Oblimin) encuentran tres factores: nimo depresivo,

sntomas somticos y sntomas negativos (13).

Benazzi, en un grupo de 251 pacientes con diagnstico de episodio depresivo

bipolar y 306 sujetos con depresin mayor realiza anlisis factorial, sin describir

adecuadamente el mtodo de extraccin de los factores, y utilizando rotacin

ortogonal (varimax) encuentra tres factores en ambos grupos, sin embargo nota

que los tems aportan de manera diferente entre los dos diagnsticos (23)

Parker y colaboradores en un grupo de 250 pacientes con diagnstico de

depresin mayor segn criterios DSM-IV y edades de 59 aos o ms, mediante

un mtodo de anlisis exploratorio de factores y mtodo de rotacin oblicuo

(Promax) encuentran tres factores: cognitivo/motor, ansiedad psquica y

sntomas vegetativos (24).

Suzuki y colaboradores en un grupo de 132 pacientes con diagnstico de

depresin mayor segn criterios DSM IV, mediante anlisis de componentes

principales y mtodo de rotacin ortogonal (Varimax) encontraron tres factores:

disforia, retardacin y sntomas vegetativos (25).

8
Con cuatro dominios

Edward Craighead en un grupo de 340 pacientes con trastornos afectivos, mediante

mtodo de mxima verosimilitud y con mtodo de rotacin oblicua (Promax),

encuentra cuatro factores: pesimismo cognitivo, afectivo, ansiedad cognitiva y

vegetativo (26).

Williamson y colaboradores en un anlisis secundario de un grupo de 833 pacientes

con diagnstico de depresin bipolar, mediante anlisis de componentes principales

y mtodo de rotacin ortogonal (equimax), encontraron 4 factores: tristeza,

pensamientos negativos, separacin y sntomas vegetativos (27).

No se han realizado anlisis de tem diferencial con la escala, sin embargo este tipo de

anlisis se ha realizado evaluando la depresin con otros instrumentos, encontrando

diferencias leves por gnero y lugar de residencia. (28)

La escala fue traducida al espaol por Conde y Franch, en Espaa en 1984 (29) y el primer

proceso de validacin en espaol fue llevado a cabo por un grupo diferente 7 aos despus

(18), y un segundo proceso por el grupo del hospital clnico de Zaragoza, en 2002 (14). En

Espaa se utilizan 4 versiones diferentes del instrumento sin existir todava un consenso en

cual es el instrumento ms apropiado, y la experiencia en nuestro medio con las escalas

9
psiquitricas traducidas y adaptadas en Espaa no siempreha dado buenos resultados, y se

ha identificado gran variabilidad entre el contexto cultural de los pases latinoamericanos y

Espaa; en Colombia slo se ha realizado este proceso con la escala de Zung (30-31),

instrumento auto administrado de tamizaje, razn que limita su utilidad dado que en

pacientes con trastornos afectivos la evaluacin del observador es ms objetiva que la del

mismo individuo, en especial en los momentos de mayor intensidad del episodio.

10
Captulo 3. Objetivos

Se busca con este estudio obtener un instrumento vlido y confiable que disminuya, al

menos en parte, los problemas generados por la subjetividad; garantizando a su vez la

posibilidad de generalizar y unificar la valoracin de la depresin en el ambiente

investigativo y clnico colombiano.

3.1. Objetivo General

Adaptar y validar la escala Montgomerysberg Depresin Rating Scale (MADRS) en el

medio colombiano

3.2. Objetivos especficos

1. Adaptacin al contexto colombiano la escala para evaluacin de la depresin

(MADRS) mediante el proceso de traduccin retro traduccin, de tal manera que

tenga una buena validez de apariencia.

11
 2. Evaluar la validez de contenido y criterio de la versin colombiana de MADRS

determinando los puntos de corte para los diferentes grados de severidad de la

depresin.

3. Evaluar la consistencia interna de la escala.

4. Determinar la reproducibilidad nter evaluador del instrumento.

5. Determinar la sensibilidad al cambio de la MADRS adaptada.

3.3. Justificacin

Se necesita de un instrumento adaptado al medio colombiano para la valoracin de la

severidad de la depresin, ya que en el pas se llevan a cabo varios estudios clnicos en esta

rea, y no hay todava ningn instrumento ajustado al contexto cultural colombiano, lo que

podra generar que las mediciones obtenidas con los instrumentos en ingls o meramente

traducidos al espaol no reflejen fielmente el estado del evento observado.

En el pas se llevan a cabo mltiples estudios clnicos en depresin y trastornos afectivos

que utilizan escalas no adaptadas

Sera el primer instrumento para valoracin de la depresin que se validara y adaptara en

Colombia, pues a pesar de la variedad de escalas para tal fin, ninguna esta validada en el

medio. Adems la escala de Montgomerysberg es relativamente fcil de aplicar luego de

un entrenamiento sencillo y es de amplio y diseminado uso en los estudios clnicos a nivel

mundial.
12
Dado que la escala tiene 10 tems, y que la depresin mayor es una condicin de alta

prevalencia en la poblacin colombiana, es factible encontrar sujetos dispuestos a participar

en un estudio de validacin de instrumento.

13
Captulo 4. Metodologa

4.1. Tipo de Estudio

Estudio de tipo observacional para la validacin de una escala.

4.2. Poblacin de estudio y muestra

4.2.1. Poblacin Blanco:

Pacientes colombianos con diagnstico de depresin mayor, tanto ambulatorios como

hospitalizados, segn criterios diagnsticos y de severidad de la Clasificacin Internacional

de las Enfermedades en su dcima versin CIE-10.

4.2.2. Poblacin de Estudio:

Pacientes con diagnstico de depresin mayor con distintos grados de severidad segn los

criterios CIE-10, que asistieron alaclnica psiquitrica Campo Abierto, el Hospital Simn

Bolvar, y la Unidad de Salud Mental Floralia,de la ciudad de Bogot, tanto en los servicios

de consulta externa como de hospitalizacin y urgencias; As como al consultorio particular

de los psiquiatras entrenados para el desarrollo del protocolo; que acepten participar en el
14
estudio y que sean evaluados por un clnico entrenado en la versin colombiana de la

MADRS.

4.2.2.1. Criterios de Inclusin:

Hombres y mujeres colombianos.

Ser mayor de 18 aos.

Diagnstico de trastorno depresivo mayor, segn criterios diagnsticos y de

severidad del CIE-10.

Que acepten participar en las entrevistas necesarias con el fin aplicar el instrumento

que se est validando.

4.2.2.2. Criterios de Exclusin:

Imposibilidad de completar la evaluacin psiquitrica debido a no colaboracin,

agitacin o compromiso del estado de conciencia.

Diagnstico psiquitrico o de personalidad diferente al trastorno depresivo mayor

que pudiera afectar los resultados.

Diagnstico de condiciones mdicas serias que pudieran afectar los resultados en la

aplicacin de la escala, entre los que se incluyen alteraciones neurolgicas que

comprometan la cognicin (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson,

enfermedad de Huntington, entre otras), tumores del sistema nervioso central.

Antecedente de trastorno afectivo bipolar en familiares en primer grado de

consanguinidad

15
4.2.3. Tipo de Muestreo:

El muestreo y tamao de la muestra se describir en cada una de las etapas del proceso de

validacin.

4.3. Traduccin, adaptacin y validez de apariencia

Se obtuvo autorizacin escrita del autor para realizar la validacin de la escala, con la

nica condicin de que se citar permanentemente al artculo original y se respetaran

siempre los derechos de autor sobre el instrumento.

Para el cumplimiento de este objetivo se utiliz el mtodo de traduccin y traduccin

inversa (32-33).Se form un comit de revisin de la escala compuesto por dos psiquiatras

con experiencia clnica (MA, JFC), una psicloga con maestra en neurociencias y salud

mental (AO), y un fillogo (SC), todos ellos bilinges.Se realizaron tres traducciones del

ingls al espaol de toda la escala, por parte de personas cuya lengua materna era el

espaol y que conocan el instrumento con sus objetivos.

16
Las versiones en espaol fueron evaluadas por el comit de revisin, quienes mediante

consenso elaboraron una versin unificada de estas tres traducciones, verificando que la

versin final fuera comprensible y reflejara equivalencia transcultural entre la versin

original de la escala y la nueva traducida al espaol(Anexo 2).

Dicha versin nueva en espaol se tradujo a su idioma original ingls(Anexo 3),Por un

traductor oficial con lengua materna ingls britnico, que no tena conocimiento de la

versin original de la escala.

Esta nuevaversin en ingls fue evaluada por el comit de revisin, sin encontrarse

discrepancias mayores con el instrumento original.

4.3.1. Prueba Piloto

Se aplic la escala a 12 pacientes con caractersticas similares a las de la poblacin objeto

de estudio, por parte de 5 psiquiatras y una psicloga evaluando:

La comprensin y/o ambigedad de los tems.

La frecuencia de respuesta y la restriccin de rango de respuesta.

El tiempo de diligenciamiento.

La necesidad de entrenamiento.

La facilidad de calificacin.

17
Se realizaron reuniones de entrenamiento en la aplicacin de la entrevista SCID, mdulo

para trastornos afectivos y los criterios de severidad del CIE 10, y en la aplicacin de la

escala empleando como mtodo de calibracin la evaluacin de un paciente grabado en

formato de video y la evaluacin y discusin en grupo de los puntajes de la escala sugeridos

por el comit evaluador del instrumento. Por facilidad en el proceso de evaluacin de los

pacientes todos los evaluadores fueron entrenados en ambos instrumentos, indicando que en

la evaluacin individual de cada paciente slo podran aplicar una de las dos escalas,

mientras que la otra evaluacin la realizara otro evaluador entrenado.

4.4. Validez de criterio

Dado que la escala de Montgomery es un instrumento evaluativo que determina el grado de

severidad de un estado depresivo, se deben determinar cules son los puntos de corte para

cada estado de la depresin (leve, moderado y severo), para ello se calcul la

sensibilidad/especificidad y la curva ROC del instrumento, al compararlo con la

clasificacin de dicha severidad con los estndares del CIE 10.

18
Para el clculo del tamao de la muestra se empleo la frmula propuesta por McCullagh y

Nelder en 1981, con la adaptacin para varianza de la curva ROC propuesta por Hanlen y

McNeil en 1982 (34).

Donde

Percentil de la distribucin normal, fijado en 1.96

: Nivel de confianza, fijado en 0.05

: Varianza de la curva ROC

L: Amplio deseado de medio IC, fijado en 0.1

La varianza de la curva

= Q1/k + Q2 A2(1/k + 1)

Donde

A es el estimativo esperado para el rea bajo la curva, que se fijo en 0.75

Q1= A/(2-A) Q2=2A2/(1+A)

k: La proporcin de pacientes sanos / enfermos, que para el protocolo se defini como la

proporcin entre pacientes con depresin moderada vs. pacientes con depresin severa, que
19
para el caso se fijo en 1, y teniendo en cuenta que se intent definir los puntos de corte

entre depresin moderada y severa, al igual que entre depresin leve y moderada

m se estim con esos parmetros en 45.28, se requieren m(1+k) pacientes, dado que se

estudiarn dos curvas diferentes se propone recolectar 46 pacientes por cada grupo de

severidad para realizar el clculo.

Se realiz un muestreo no probabilstico entre los pacientes hospitalizados o que asisten a la

consulta externa con diagnstico de depresin mayor y se aplic el instrumento diagnstico

en 150 pacientes (50 pacientes en cada grupo de severidad), y en un tiempo menor a 24

horas despus se aplic el instrumento por un evaluador diferente, entrenado en esta, que no

conoca la clasificacin de la severidad de la depresin del sujeto a evaluar, se tuvo en

cuenta que los pacientes no hayan recibido frmacos psicotrpicos con efecto hipntico o

sedante que afecten el resultado de la prueba, 12 horas antes de su aplicacin. El puntaje de

la escala se mantuvo en reserva y no fue informado al mdico tratante, con el objeto de

limitar posibles modificaciones de la prctica clnica secundarias al resultado de la prueba.

4.5. Validez de contenido

Dado que los resultados de los anlisis factoriales que se han realizado a la escala han sido

dismiles, encontrando entre un nico factor y cuatro factores, se determin que el mejor

mtodo de evaluacin del contenido del instrumento es un anlisis factorial exploratorio,

20
para determinar los factores componentes de la escala. Antes de realizar dicho anlisis se

verific que se cumpla el supuestos de correlacin, mediante la prueba global de esfericidad

de Bartlett (donde la hiptesis nula: La correlacin es igual a la Matriz de Identidad, es

decir, no correlacin), y el ndice de adecuacin o medida de adecuacin de la muestra de

Kaisser Meyer Olkin KMO, que identifica correlacin entre las variables,

descomponiendo la correlacin entre correlacin final y correlacin parcial.

Como mtodo de extraccin de factores, se utiliz el anlisis de factores principales.Para

identificar el nmero de factores se emple el criterio grfico y el de Kaiser(aquellos que

tengan valores propios mayores de 1). Para estos anlisis se utilizaron los mismos

individuos tomados para realizar la validez de criterio. Dado que el nmero de sujetos fue

de 15 por cada tem que se considera apropiado (35).

Para evaluar la validez de contenido, tambin se realiz anlisis de tem diferencial,

poniendo en consideracincuatro hiptesis sobre el comportamiento de algunos tems en

grupos especficos.

Hiptesis 1:los pacientes con depresin severa puntuaran con mayor frecuencia en el tem

10 que los que sean clasificados como depresin moderada o leve.

21
Hiptesis 2: las mujeres puntuarn con mayor frecuencia en el tem 1 Tristeza aparente,

que los hombres.

Hiptesis 3: las mujeres puntuarn con mayor frecuencia el tem 6 Dificultades en

concentracin, que los hombres.

Hiptesis 4: los hombres puntuarn con mayor frecuencia en el tem 8 Incapacidad para

sentir que las mujeres.

4.6. Consistencia interna

Se determin la consistencia interna de la prueba, que es una medida indirecta de la

confiabilidad del instrumento, determinando la homogeneidad de la escala,o grado de

correlacin de cada uno de los tems de la escala con el objetivo global de esta,para evaluar

si existen tems redundantes en la escala.

22
Se evalu la consistencia interna con la misma muestra utilizada para la evaluacin de la

validez de contenido (150 sujetos),mediante el alfa de Cronbach. Los valores aceptables

deben encontrarse entre 0.7 y 0.9. Los clculos se encontraron a partir de la siguiente

formula:

N S S

N 1 S

Donde

n = nmero de tems en el instrumento

St2 = varianza total de los puntajes de la prueba

S = sumatoria de las varianzas de los puntajes de los tems

4.7. Reproducibilidad interevaluador

Se determin el grado de similitud en los puntajes asignados por cuatro evaluadores

diferentes a un mismo sujeto. Los evaluadores fueron todos entrenados en la aplicacin del

instrumento.

23
Al instrumento fue aplicado en 22 pacientes a quienes adicionalmente al consentimiento

informado, se les solicit permiso para grabar la entrevista en formato de video; cada

entrevista fue enviada a otros tres evaluadores quienes puntuaron la escala de manera

independiente, obtenindose as las cuatro evaluaciones.El grado de concordancia fue

evaluado mediante el coeficiente de correlacin intraclase. El tamao de la muestra para la

evaluacin de la reproducibilidad con el coeficiente de correlacin intraclasese calcul con

el comando sampicc del programa Stata con los siguientes parmetros: un error tipo I de

0.05, un poder del 80%, un coeficiente de correlacin intraclase mnimo aceptable 0 de

0.6, un coeficiente de correlacin intraclase esperado 1 de 0.8, y 4 evaluadores. El tamao

de muestra calculado fue de 22 pacientes.

Se consideraba aceptable un coeficiente de correlacin intraclase mayor de 0.6, y bueno por

encima de 0.8.

No se consider necesario realizar en este instrumento evaluacin de la confiabilidad test

retest, dada lo altamente cambiante del fenmeno, que nos llevara a valores

necesariamente bajos de esta prueba.

4.8. Sensibilidad al cambio

24
Dado que es el objetivo principal sobre el cual se elabor el instrumento, es este uno de los

puntos sobre el que se dio mayor relevancia dentro del proceso de validacin. Se realiz

mediante la evaluacin de un grupo de sujetos a los cuales se les aplic el instrumento antes

de que se les realizara cualquier intervencin farmacoteraputica y se les volvi a evaluar al

trmino de 14 a 28 das despus.Se compar el puntaje obtenido en la primera aplicacin

con el de la segunda aplicacin despus de ser dado de alta, a travs de la prueba de signos

de Wilcoxon.

El tamao de la muestra se calcul a travs del programa G*Power 3.0 con la funcin de

prueba de signos de Wilcoxon, con un tamao de efecto fijado en 1, un valor alfa de 0.005,

un poder del 95%. El tamao de muestra calculado fue de 25 sujetos, se adiciona un 10%

para prever posibles prdidas, para un total de 28 sujetos.

4.9. Procesamiento de los datos y anlisis estadstico

Se realiz una base de datos en el paquete estadstico Stata y los procedimientos que se

describen a continuacin se efectuaron en el mismo software:

Estadsticas descriptivas de la poblacin utilizada para el estudio: Se utilizaron

medidas de tendencia central, de dispersin y de frecuencia para caracterizar a los

grupos de pacientes utilizados.

25
 Para evaluar la validez de criterio se emplearon pruebas de hiptesis estableciendo

que el rea bajo la curva del instrumento sea de al menos 0.75

Para evaluar la validez de contenido: Con base en todos los tems de la escala, se

hizo un anlisis factorial exploratorio de factores principales para determinar las

dimensiones (dominios o factores) de la escala. Para la seleccin de los dominios se

tuvo en cuenta el criterio grfico y el de Kaiser (valor propio mayor de 1). Se

explor hacer una rotacin oblicua promax dado el supuesto de que los dominios

estaran correlacionados, sin embargo no se encontraron modificaciones

significativas al hacer la rotacin.

Para la evaluacin de las hiptesis del anlisis de tem diferencial se utilizaron

pruebas de 2.

Alfa de Cronbach para la evaluacin de consistencia interna

Coeficiente de correlacin intraclase para evaluacin de reproducibilidad

interevaluador.

Para evaluar la sensibilidad al cambio, se comparel puntaje obtenido en la primera

aplicacin con el de la segunda aplicacin despus de ser dado de alta, a travs de la

prueba de signos de Wilcoxon.

4.10. Consideraciones ticas

26
Este trabajo cumple con las normas de investigacin en seres humanos segn lo dispuesto

en la resolucin No 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, en la Ley 84 de 1989 y en la

Declaracin de Helsinki de 2.000. Es una investigacin de riesgo mnimo.

Los procedimientos fueron efectuados por personas calificadas y competentes desde el

punto de vista clnico. La Responsabilidad del estudio recae en el investigador principal,

quien cuenta con los recursos tcnicos y cientficos para hacerla clnicamente competente.

Ninguno de los pacientes evaluados fuesometido a intervenciones experimentales. En todo

momento, se tomaron las medidas necesarias para respetar la privacidad del paciente.

Quienes participaron en el presente trabajo en condicin de sujetos de observacin, lo

hicieron de manera voluntaria. Para que un paciente fuera incluido dentro del estudio era

necesario que otorgara consentimiento informado por escrito, previa informacin de las

caractersticas de la investigacin.

La informacin recogida en esta investigacin es confidencial, hecho que se le inform a

los pacientes. Los resultados sern publicados en revistas de ndole acadmico o cientfico,

preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y no a

pacientes particulares.

27
El protocolo, la versin final de la escala (anexo 4), el consentimiento informado (anexo 5),

el mdulo SCID para trastornos afectivos, junto con los criterios de gravedad de un

episodio depresivo segn CIE-10 (anexo 6) y el instrumento de recoleccin (anexo 7)

fueron evaluados y aprobados por el Comit de tica en Investigacin Campo Abierto.

28
Captulo 5. Resultados

5.1. Traduccin, adaptacin y validez de apariencia

Luego de cumplir con las etapas requeridas en la traduccin y adaptacin de la escala, el

comit evaluador determin que en apariencia el instrumento evaluaba de manera adecuada

el constructo depresin. No fue necesario contactar al autor de la escala pues no se

encontraron divergencias significativas en el proceso de traduccin inversa.

Luego de la prueba piloto se identific un punto de anclaje en el tem 6 de la escala que

generaba dificultades en su aplicacin por emplear una doble negacin, y fue modificado

por recomendacin del comit evaluador, se identific adicionalmente que la comprensin

de los tems por parte de los evaluadores fue adecuada, pero que se requera de

entrenamiento para su correcta utilizacin. El tiempo promedio de aplicacin de la escala

fue de 15 a 20 minutos. Luego de la prueba piloto se aprob la versin final de la escala que

fue sometida al comit de tica para su empleo en el resto de fases de la validacin.

5.2. Descripcin de las personas estudiadas

29
Fueron evaluadas 150 personas con diagnstico confirmado de depresin mayor mediante

entrevista estructurada SCID, en su mayora fueron mujeres, laboralmente activas, y con

edades entre los 19 y los 85 aos, con una mediana de 50 aos (tabla 1).

Tabla 1. Caractersticas Sociodemogrficas de la muestra

Pacientes
Variable
% N
Femenino 65 98
Sexo
Masculino 35 52
Empleado/Independiente 45 67
Hogar 15 23
Ocupacin Estudiante 8 12
Jubilado 16 24
Cesante 16 24

Rango
Variable Mediana
Intercuartlico
Edad (Aos cumplidos) 50 33-61
Escolaridad (Aos) 13 8-16
Episodios previos (Nmero) 2 1-9

5.3. Validez de criterio

Seidentific que el mejor punto de corte para depresin moderada segn la escala es 20,

con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%, cubriendo un rea bajo la curva

de 0.9832 (figura 1, anexo 8).

30
Adems, se encontr que el mejor punto de corte para depresin severa segn la escala es

34, con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 92%, cubriendo un rea bajo la

curva de 0.9820 (figura 2, anexo 9).

31
5.4. Validez de contenido

Se verific que se cumpla el supuesto de correlacin, mediante la prueba global de

esfericidad de Bartlett (2: 1000.867 grados de libertad: 45 p: 0.000), y el ndice de

adecuacin KMO que arroj un valor de 0.892, por lo que se rechaza la hiptesis nula de

que no hay correlacin.

32
Al realizar el anlisis de factores principales, se evidenci un nico factor que explica el

91% de la varianza (tabla 2).

Tabla 2. Anlisis Factorial

Factor Valor propio Diferencia Proporcin Acumulado

Factor 1 5.47921 4.93967 0.9101 0.9101

Factor 2 0.53954 0.17820 0.0896 0.9997

Factor 3 0.36134 0.25985 0.0600 1.0597

Factor 4 0.10149 0.04754 0.0169 1.0765

Factor 5 0.05395 0.06273 0.0090 1.0855

Factor 6 -0.00879 0.06810 -0.0015 1.0840

Factor 7 -0.07688 0.03043 -0.0128 1.0713

Factor 8 -0.10731 0.03851 -0.0178 1.0534

Factor 9 -0.14582 0.03014 -0.0242 1.0292

Factor 10 -0.17596 . -0.0292 1.0000

LR test: independiente vs. saturado: chi2(45) = 1008.78 Prob>chi2 = 0.0000

Al evaluar la carga que aporta cada tem al factor nico se evidenci que todas las cargas

son altas con un valor mnimo de 0.5780 (tabla 3).

Tabla 3. Cargas del factor

Variable Factor Singularidad
tem 1 0.8384 0.2971
tem 2 0.8794 0.2266

33
tem 3 0.6251 0.6092
tem 4 0.5785 0.6653
tem 5 0.6555 0.5703
tem 6 0.5784 0.6655
tem 7 0.7223 0.4783
tem 8 0.7972 0.3645
tem 9 0.7912 0.3740
tem 10 0.8545 0.2699

Al evaluar la validez de contenido mediante hiptesis sobre el comportamiento de algunos

tems en grupos especficos a travs de diferencias de medianas, pudo evidenciarse que el

tem 10 era marcador de severidad, pues en los pacientes con intensidad severa se puntuaba

con mayor frecuencia en dicho tem, que en pacientes con intensidad leve o moderada.

No se encontr ninguna diferencia significativa por sexo en la puntuacin de los tems de la

escala.

5.5. Consistencia interna

La escala completa mostr tener una adecuada consistencia interna, dada por un valor de

alfa de Cronbach 0.9168 por lo que se determin que no existen tems redundantes en la

escala.

5.6. Reproducibilidad interevaluador

34
Se encontr que la puntuacin total de la escala y cada uno de sus tems tena una excelente

reproducibilidad interevaluador, arrojando un coeficiente de correlacin intraclase de 0.98

para el total de la escala y de 0.88 a 0.97 para los tems individuales. (Tabla 4)

Tabla 4. Confiabilidad Interevaluador

tem Coeficiente de Correlacin Intraclase Intervalo de Confianza
1 0.88534 0.79736-0.94459
2 0.97436 0.95200-0.98806
3 0.88660 0.79943-0.94523
4 0.96951 0.94311-0.98577
5 0.96680 0.93816-0.98449
6 0.93883 0.88813-0.97110
7 0.93393 0.87955-0.96872
8 0.94338 0.89613-0.97329
9 0.95807 0.92234-0.98034
10 0.97150 0.94675-0.98671
Total 0.98331 0.96857-0.99226

5.7. Sensibilidad al cambio

Los resultados fueron estadsticamente significativos tanto para cada uno de los tems,

como para el puntaje total de la escala, con valores de p <= a 0.0005; por lo que se

evidencia que la escala muestra una buena sensibilidad al cambio.

35
Capitulo 6. Discusin.

Con el presente trabajo queda validada la escala MADRS en pacientes con trastornos

depresivos en el medio colombiano. Se alcanz una versin clara y concisa con utilidad

clnica. Dicha escala puede ser aplicada de forma sencilla, prctica y gil por personal con

formacin en salud mental siempre y cuando tengan un entrenamiento previo. El

instrumento tiene adems adecuada validez y alta confiabilidad.

Los puntos de corte encontrados en esta validacin-20 para depresin moderada y 34 para

depresin severa- son similaresa los resultados previos en la literatura (19-20), sin

embargo,en este estudio no se busc identificar un punto de corte entre depresin leve y

sujetos sin depresin lo que actualmente es punto de debate (36).

La evaluacin de la validez de la escala MADRS ha sido objeto de mltiples estudios,

encontrndose dificultades con el nmero dismil de factores que han sido reportados en

estos trabajos, variando desde encontrar modelos unidimensionales, hasta la identificacin

de cuatro factores (5, 12-15, 21-27). Por el hecho de encontrar resultados dispares entre el

nmero de factores, y los tems relacionados con cada factor, no es posible realizar un

anlisis confirmatorio de la escala, y se requiere continuar realizando anlisis exploratorios

hasta que se repliquen modelos similares en diferentes partes del mundo.

36
La escala sin embargo fue construida a partir de un instrumento ampliado de 65 tems para

identificar aquellos tems que tuvieran mayor sensibilidad al cambio tras una intervencin

farmacolgica, por lo que podemos dilucidar que el constructo original era

unidimensional.En la publicacin inicial el autor no realiz anlisis factorial de la escala,

sino que present un anlisis de validez convergente con la escala de Hamilton(8). Tambin

se ha observado que el resultado dismil entre los diversos anlisis factoriales est

condicionado por la poblacin objeto en la cual se emplea la escala, lo que pudiera dar

cuenta de la especificidad del instrumento a los sujetos con trastorno depresivo mayor y su

variacin cuando se evalan otras patologas.En el presente proceso de validacin se

seleccion un grupo de sujetos homogneo con caractersticas similares a los empleados

por el autor en su publicacin original, y a los trabajos realizados por Galinowski y

colaboradores (12), y Uher y colaboradores (15), donde solo se tomaron pacientes con

trastorno depresivo mayor y se replic un modelo dimensional en el anlisis factorial. Al

excluir pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar en el presente trabajo, se

homogenizaba ms nuestra poblacin, por lo que no es de extraar que el resultado del

anlisis exploratorio arrojara que el instrumento era unidimensional, tal vez si se evalan

otras patologas el instrumento se comporte de manera diferente, pero dicho aspecto se sale

del objetivo planteado por el proyecto.

Se han reportado diferencias en las caractersticas clnicas del episodio depresivo entre

hombres y mujeres, como las reportadas en el estudio de Cassano y colaboradores (28), en

el presente estudio la escala no mostr diferencias significativas en este aspecto, lo anterior

37
puede ser explicado por el hecho de no haber realizado el clculo del tamao de muestra

necesario teniendo en cuenta el sexo como subgrupo, y pudiera ser objeto de un estudio

posterior.

La escala mostr buena consistencia interna, como ha sido reportado previamente en la

mayora de estudios que han evaluado el instrumento, encontrndose desempeo superior a

escalas como la de Hamilton o la Escala de Beck (15).

La reproducibilidad interevaluador fue tambin buena lo cual da cuenta de la facilidad de

aplicacin de la escala luego de un proceso de entrenamiento y calibracin, as como de la

utilidad de la escala particularmente en investigacin.

Como se esperaba, dado que fue la caracterstica principal desde su concepcin, el

instrumento mostr una buena sensibilidad al cambio, de acuerdo con los resultados en las

validaciones predecesoras.

38
Captulo 7. Conclusiones

En conclusin la versin colombiana de la Escala de Evaluacin en Depresin

Montgomery-Asberg posee buenas propiedades psicomtricas, es un instrumento

unidimensional que clasifica adecuadamente a los pacientes de acuerdo a la intensidad del

episodio depresivo, con un punto de corte de 20 para depresin moderada y de 34 para

depresin severa. Luego de un proceso breve de entrenamiento puede emplearse en la

prctica clnica y en la investigacin.

39
Bibliografa

1. Sanchez R and Gmez C. Conceptos bsicos sobre validacin de escalas. Revista

Colombiana de Psiquiatra 1998; 27: 121-30.

2. Streiner D. A checklist for evaluating the usefulness of rating scales. Canadian

Journal of Psychiatry 1993; 38: 140-8.

3. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk

factors: Global Burden of Disease Study. TheLancet 1997; 349(9063):1436-42.

4. Razzouk D, Zorzetto R, Dubugras MT, Gerolin J, Mari JJ. Leading countries in

mental health research in Latin America and the Caribbean. Revista Brasileira de

Psiquiatria2007; 29(2):118-22.

5. Hammond MF. Rating depression severity in the elderly physically ill patient:

reliability and factor structure of the Hamilton and the Montgomerysberg

depression ratings scales. International Journal of Geriatric Psychiatry 1998; 13:

257-61.

6. Carmody TJ, Rush AJ, Bernstein I, Warden D, Brannan S, Burnham D, et al. The

Montgomerysberg and the Hamilton ratings of depression: A comparison of

measures. European Neuropsychopharmacology 2006; 16: 601-11.

7. Khan A, Khan SR, Shankles EB, Polissar NL. Relative sensitivity of the

Montgomerysberg Depression Rating Scales, the Hamilton Depression Rating

Scale and the Clinical Global Impressions rating Scale in antidepressant clinical

trials. International Clinical Psychopharmacology 2002; 17: 281-5.

40
8. Montgomery SA, sberg M. A new depression rating scale designed to be sensitive

to change. British Journal of Psychiatry 1979; 134: 382-289.

9. sberg M, Montgomery S, Perris C, Schalling D, Sedvall G. A comprehensive

psychopatological psychiatric rating scale (CPRS). ActaPsychiatricaScandinavica

1978; 271 (Supl.): 5-27.

10. Snaith RP, Harrop FM, Newby DA, Teale C. Grade scores of the Montgomery

sberg Depression and the Clinical Anxiety Scales. British Journal of Psychiatry

1986; 148(5): 599-601.

11. MAPI Institute. http://www.mapi-institute.com/ Acceso en nov 30 2009.

12. Galinowski A, Lehert P. Structural validity of MADRS During antidepressant

treatment. International ClinicalPsychopharmacology 1995; 10: 157-161.

13. Andersson S, Krogstad JM, Finset A. Apathy and depressed mood in acquired brain

damage: relationship to lesion localization and psychophysiological reactivity.

Psychological Medicine 1999; 29: 447-56.

14. Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-R R, Badia X, Bar E, et al. Validacin de las

versiones en espaol de la MontgomerysbergDepression Rating Scale y la

Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacin de la depresin y de la ansiedad.

Medicina Clnica (Barcelona) 2002;118(13):493-9.

15. Uher R, Farmer A, Maier W, Rietschel M. Measuring depression: comparison and

integration of three scales in the GENDEP study. Psychological Medicine 2008; 38:

289300

16. Maier W, Philipp M. Comparative analysis of observer depression scales. Acta

PsychiatricaScandinavica 1985; 72: 239245

41
17. Davidson J, Turnbull CD, Strickland R, Miller R, Graves K. The Montgomery

sberg Depression Scale: Reliability and validity. ActaPsychiatricaScandinavica

1986; 73(5): 544-8.

18. Martnez-Gallardo R, Bourgeois M, Peyre F, Lobo A. Estudio de validacin de la

escala de depresin de Montgomery y sberg. Revista de la Asociacin Espaola

de Neuropsiquiatra. 1991; 11: 9-14.

19. Mller MJ, Szegedi A, Wetzel H, Benkert O. Moderate and severe depression

Gradations for the Montgomerysberg Depression Rating Scale. Journal of

Affective Disorders 2000; 60: 13740.

20. Mller MJ, Himmerich H, Kienzle B, Szegedi A. Differentiating moderate and

severe depression using the Montgomerysberg Depression Rating Scale

(MADRS). Journal of Affective Disorders 2003; 77: 25560.

21. Serretti A, Jori MC, Casadei G, Ravizza L, Smeraldi E, Akiskal H. Delineating

psychopathologic clusters within dysthymia: a study of 512 out-patients without

major depression. Journal of Affective Disorders 1999; 56: 1725.

22. Rocca P, Fonzo V, Ravizza L, Rocca G, Scotta M, Zanalda E, et al. A comparison

of paroxetine and amisulpride in the treatment of dysthymic disorder. Journal of

AffectiveDisorders 2002; 70: 313-7.

23. Benazzi F. Factor analysis of the Montgomerysbergdepresin Rating scale in 251

bipolar II and 306 unipolar depressed outpatients. Progress in Neuro-

Psychopharmacology and Biological Psychiatry2001; 25: 1369-76.

24. Parker RD, Flintz EP, Bosworth HB, Pieper CF, Steffens DC. A three-factor

analytic model of the MADRS in geriatric depression. International Journal of

GeriatricPsychiatry 2003; 18: 73-7.

42
25. Suzuki A, Aoshima T, Fukasawa T, Yoshida K, Higuchi H, Shimizu T, et al. A

three-factor model of the MADRS in major depressive disorder. Depression and

Anxiety 2005; 21: 95-7.

26. Craighead WE. Factor analysis of the Montgomerysberg depression rating scale.

Depression 1996; 4(1): 31-3.

27. Williamson D, Brown E, Perlis RH, Ahl J, Baker RW, Tohen M. Clinical relevance

of depressive symptom improvement in bipolar I depressed patients. Journal of

Affective Disorders 2006; 92: 261-6.

28. Cassano GB, Benvenuti A, Miniati M, Calugi S, Mula M, Maggi L, et al. The factor

structure of lifetime depressive spectrum in patients with unipolar depression.

Journal of Affective Disorders 2009; 115: 87-99.

29. Conde V, Franch JI. Escalas de evaluacin comportamental para la cuantificacin

de la sintomatologa de los trastornos angustiosos y depresivos. Madrid. Upjohn

SA, 1984.

30. Torres Y, Posada J. Resultados de la escala de depresin clnica. Estudio Nacional

de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas, Colombia 1993. Bogot:

Carrera Sptima Ltda.; 1994: 167-177.

31. Campo-Arias A, Diaz LA, Rueda-Jaimes GE, Barros JA. Validacin de la escala de

Zung para depresin en universitarias de Bucaramanga, Colombia. Revista

Colombiana de Psiquiatra 2005; 34(1): 54-63.

32. Brislin RW. The wording and translation of research instruments. Field methods in

cross-cultural research. 1986; 8: 137-64. Thousands Oaks, CA, US. Sage

Publications.

43
33. Sartorius N, Janca A. Psychiatric assessment instruments developed by the World

Health Organization. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology 1996; 31(2):

55-69.

34. Zhou XH, Obuchowski NA, McClish DK. Statistical methods in diagnostic

medicine. New York (NY), Wiley Interscience; 2002. p. 201-6.

35. Snchez R, Echeverry J. Validacin de escalas de medicin en salud. Rev Salud

Pblica. 2004; 6(3): 302-18.

36. Schulte-van Maaren IWM, Carlier IVE, Zitman FG, van Hemert AM, de Waal MWM, van der

Does AJW, van Noorden MS, Giltay EJ. Reference values for major depression questionnaires:

The Leiden Routine Outcome Monitoring Study. Journal of Affective Disorders. (2013) on

press.

44
Anexo 1:

Escala Original Montgomerysberg Depression Rating Scale

1. Apparent Sadness

Representing despondency, gloom and despair, (more than just ordinary transient low

spirits) reflected in speech, facial expression, and posture. Rate by depth and inability to

brighten up.

0. No sadness.

1.

2. Looks dispirited but does brighten up without difficulty.

3.

4. Appears sad and unhappy most of the time.

5.

6. Looks miserable all the time. Extremely despondent.

2. Reported sadness

Representing reports of depressed mood, regardless of whether it is reflected in appearance

or not. Includes low spirits, despondency or the feeling of being beyond help and without

hope. Rate according to intensity, duration and the extent to which the mood is reported to

be influenced by events.
45
0. Occasional sadness in keeping with the circumstances.

1.

2. Sad or low but brightens up without difficulty.

3.

4. Pervasive feelings of sadness or gloominess. The mood is still influenced by external

circumstances.

5.

6. Continuous or unvarying sadness, misery or despondency.

3. Inner tension

Representing feelings of ill-defined discomfort, edginess, inner turmoil, mental tension

mounting to either panic, dread or anguish. Rate according to intensity, frequency, duration

and the extent of reassurance called for.

0. Placid. Only fleeting inner tension.

1.

2. Occasional feelings of edginess and ill defined discomfort.

3.

4. Continuous feelings of inner tension or intermittent panic which the patient can only

master with some difficulty.

5.

6. Unrelenting dread or anguish. Overwhelming panic.

4. Reduced sleep

Representing the experience of reduced duration or depth of sleep compared to the subject's
46
own normal pattern when well.

0. Sleeps as usual.

1.

2. Slight difficulty dropping off to sleep or slightly reduced, light or fitful sleep.

3.

4. Sleep reduced or broken by at least two hours.

5.

6. Less than two or three hours sleep.

5. Reduced appetite

Representing the feeling of a loss of appetite compared with when well. Rate by loss of

desire for food or the need to force oneself to eat.

0. Normal or increased appetite.

1.

2. Slightly reduced appetite.

3.

4. No appetite. Food is tasteless.

5.

6. Needs persuasion to eat at all.

6. Concentration difficulties

Representing difficulties in collecting one's thoughts mounting to incapacitating lack of

concentration. Rate according to intensity, frequency, and degree of incapacity produced.

0. No difficulties in concentrating.
47
1.

2. Occasional difficulties in collecting one's thoughts.

3.

4. Difficulties in concentrating and sustaining thought which reduces ability to read or hold

a conversation.

5.

6. Unable to read or converse without great difficulty.

7. Lassitude

Representing a difficulty getting started or slowness initiating and performing everyday

activities.

0. Hardly any difficulty in getting started. No sluggishness.

1.

2. Difficulties in starting activities.

3.

4. Difficulties in starting simple routine activities whicharecarriedoutwitheffort.

5.

6. Complete lassitude. Unable to do anything without help.

8. Inability tofeel

Representing the subjective experience of reduced interest in the surroundings, or activities

that norm ally give pleasure. The ability to react with adequate emotion to circumstances or

people is reduced.

0. Normal interest in the surroundings and in other people.

48
1.

2. Reduced ability to enjoy usual interests.

3.

4. Lossofinterest in thesurroundings. Loss of feelingsfor friends and acquaintances.

5.

6. The experience of being emotionally paralyzed, inability to feel anger, grief or pleasure

and a complete or even painful failure to feel for close relatives and friends.

9.Pessimistic thoughts

Representingthoughtsofguilt, inferiority, self reproach, sinfulness, remorse and ruin.

0. No pessimistic thoughts.

1.

2. Fluctuating ideas of failure, self-reproach or self-depreciation.

3.

4. Persistent self-accusations, or definite but still rational ideas of guilt or sin. Increasingly

pessimistic about the future.

5.

6. Delusions of ruin, remorse or unredeemable sin. Self-accusations which are absurd and

unshakable.

10. Suicidal thoughts

Representing the feeling that life is not worth living, that a natural death would be

welcome, suicidal thoughts, and preparations for suicide. Suicidal attempts should not in

themselves influence the rating.

49
0. Enjoys life or takes it as it comes.

1.

2. Weary of life. Only fleeting suicidal thoughts.

3.

4. Probably better off dead. Suicidal thoughts are common, and suicide is considered as a

possible solution, but without specific plans or intention.

5.

6.Explicit plans for suicide when there is an opportunity. Active preparations for suicide.

50
Anexo 2.

Versin Consolidada de la Escala

Escala de evaluacin en depresin de Montgomery y Asberg

La evaluacin debe basarse en una entrevista clnica que inicie con preguntas sobre
sntomas formuladas de forma abierta hacia otras ms detalladas que permitan precisin en
la calificacin de severidad. El entrevistador debe definir si la puntuacin se sita en los
puntos de la escala definidos (0, 2, 4,6) o entre ellos (1, 3, 5).
Es importante recordar que solo en raras ocasiones se encuentran pacientes deprimidos que
no puedan ser calificados en un punto particular de la escala. Si no se pueden derivar
respuestas definitivas del paciente, todos los datos clnicos relevantes as como la
informacin de otras fuentes debe ser usada como punto de partida para la calificacin en
concordancia con la prctica clnica habitual.
La escala puede ser usada para cualquier intervalo de tiempo entre calificaciones, pudiendo
ser este semanal u otro pero este debe ser especificado.

Lista de tems
1. Tristeza aparente.
2. Tristeza reportada.
3. Tensin interna.
4. Sueo reducido.
5. Apetito reducido.
6. Dificultades de concentracin.
7. Apata (Desgano).
8. Incapacidad para sentir.
9. Pensamientos pesimistas.
10. Pensamientos suicidas.

1. Tristeza aparente: Manifestada por desaliento, tristeza y desesperanza (ms que una
sensacin transitoria de desnimo), reflejada en el discurso, la expresin facial y la
postura. Evale de acuerdo a la severidad y la incapacidad para animarse.
0 Sin tristeza.
1
2 Se ve desanimado, pero se anima sin dificultad.
3
51
 4 Parece triste e infeliz la mayor parte del tiempo.
5
6 Se ve desdichado todo el tiempo. Desnimo extremo.

2. Tristeza reportada: Manifestada por los reportes del individuo acerca de humor
deprimido, sin tener en cuenta si se refleja o no en la apariencia. Incluye desnimo,
desaliento o la sensacin estar desvalido y desesperanzado. Evale de acuerdo a la
intensidad, duracin y el grado en que las circunstancias externas influyen en el nimo.
0 Tristeza ocasional de acuerdo con las circunstancias.
1
2 Triste o desanimado, pero se anima sin dificultad.
3
4 Sentimientos generalizados de tristeza o desnimo. El nimo aun est influenciado
por las circunstancias externas.
5
6 Tristeza, desdicha o desaliento, continuos e invariables.

3. Tensin interna: Manifestada por sentimientos de malestar pobremente definido,

nerviosismo, confusin interna, o incertidumbre que puede llegar a transformarse en
angustia, terror o pnico. Evale de acuerdo a la intensidad, frecuencia, duracin y al
grado de consuelo requerido
0 Plcido. Solo tensin interna pasajera.
1
2 Sentimientos ocasionales de nerviosismo o malestar pobremente definido.
3
4 Sentimientos continuos de tensin interna o pnico intermitente que el paciente solo
con dificultad puede controlar.
5
6 Terror o angustia extrema desbordante. Pnico incontenible.

4. Sueo reducido: Manifestado por la experiencia de reduccin en la duracin o

profundidad del sueo comparado con el patrn habitual del paciente cuando se
encuentra bien.
0 Duerme como de costumbre
1
2 Leve dificultad para conciliar el sueo, o sueo levemente reducido o ligero, o con
interrupciones ocasionales.
3
4 Sueo reducido o interrumpido por al menos dos horas.
5
6 Menos de dos o tres horas de sueo.

52
5. Apetito reducido: Manifestado por la sensacin de prdida de apetito en comparacin
con el patrn habitual. Evale prdida de las ganas de comer o la necesidad de forzarse
a comer.
0 Apetito normal o aumentado.
1
2 Apetito ligeramente reducido.
3
4 Sin apetito. La comida no tiene sabor.
5
6 Requiere que lo obliguen a comer.

6. Dificultades de concentracin: Manifestadas por dificultades para poner en orden las

ideas, que se incrementa hasta la falta de concentracin incapacitante.
Evale de acuerdo a la intensidad, frecuencia y grado de incapacidad producida.
0 Ninguna dificultad.
1
2 Dificultad ocasional para ordenar las ideas.
3
4 Dificultades en la concentracin y en el pensamiento que reducen la capacidad para
leer o mantener una conversacin.
5
6 Incapacidad para leer o conversar sin grandes dificultades.

7. Apata (desgano):Manifestada por el enlentecimiento o las dificultades para iniciar o

realizar las actividades de la vida diaria.
0 Casi ninguna dificultad para iniciar. No hay pereza.
1
2 Dificultad para iniciar las actividades.
3
4 Dificultad para iniciar las actividades simples de la rutina diaria, las cuales se llevan
a cabo con esfuerzo.
5
6 Completa apata. Incapacidad para hacer nada sin ayuda.

8. Incapacidad para sentir: Manifestada por la experiencia subjetiva de inters reducido

en lo que le rodea, o en las actividades que normalmente le producen placer. La
capacidad para reaccionar con la emocin adecuada a las circunstancias o las personas
est reducida.
0 Inters normal en lo que le rodea y en los dems.
1

53
 2 Reduccin en la capacidad para disfrutar de los intereses habituales.
3
4 Prdida de inters por lo que le rodea, por amigos y conocidos.
5
6 Experiencia de estar paralizado emocionalmente, incapacidad para sentir rabia, pena
o placer, y una completa e inclusive dolorosa ausencia de sentimientos por amigos o
familiares cercanos.

9. Pensamientos pesimistas: Manifestados por pensamientos de culpa, inferioridad,

autoreproche, pecado, remordimiento y ruina.
0 Sin pensamientos pesimistas.
1
2 Ideas fluctuantes de haber fallado, autoreproche o desprecio por s mismo.
3
4 Autoacusaciones persistentes o categricas, pero aun racionales de culpa o pecado.
Pesimismo incrementado sobre el futuro.
5
6 Delirios de ruina, remordimiento o pecado imperdonable. Autoacusaciones absurdas
e irreductibles.

10. Pensamientos suicidas: Manifestados por la sensacin que no vale la pena vivir, que la
muerte natural sera bienvenida, pensamientos suicidas, y planes suicidas.
Los intentos suicidas en s no deben influenciar la calificacin.
0 Disfruta la vida tal y como es.
1
2 Cansado de la vida. nicamente pensamiento suicidas pasajeros.
3
4 Piensa que estara mejor muerto. Los pensamientos suicidas son comunes, y el
suicidio es considerado como una posible solucin, pero sin planes o intenciones
especficas.
5
6 Planes explcitos para suicidarse cuando se presente una oportunidad. Preparacin
activa para el suicidio.

54
Anexo 3.

Traduccin Inversa de la Escala

MADRS Montgomery-AsbergDepression Rating Scale

1. ApparentSadness:Manifested as disappointment, sadness and hopelessness (rather than

a transient feeling of discouragement), reflected in speech, facial expression and posture.
Evaluateaccordingtotheseverity and theinabilitytocheer.
0) No sadness.
1) Subjectisdiscouraged, butencouragedwithoutdifficulty.
2) Subjectseemssad and unhappymost of the time.
3) Subject looks miserable all the time. Extreme discouragement

2. ReportedSadness:Manifested as individual reportsondepressed mood, regardless of

whetherornotreflected in theappearance. Includediscouragement, despairorfeelings of
beinghelpless and hopeless. To be ratedaccordingtointensity, duration and
extenttowhichexternalcircumstancesinfluencethemind.
0) Subject has occasionalsadnessundercertaincircumstances.
1) Subjectissadordiscouraged, butencouragedwithoutdifficulty.
2) Subject has pervasivefeelings of sadnessordiscouragement.
Themoodisstillinfluencedbyexternalcircumstances.
3) Subject has sadness, unhappinessordisappointment, constant and unchanging.

3. Internal stress: Manifested as feelings of ill-defineddiscomfort, nervousness,

innerturmoil, and uncertaintythat can transformintoanxiety, terror orpanic.
Evaluateaccordingtotheintensity, frequency, duration and degree of comfortrequired
0) Thesubjectisplacid, and onlyfeelsfleetingperiods of innertension.
1) Occasionalfeelings of nervousnessordiscomfortpoorlydefined.
2) Ongoingfeelings of innertensionorintermittentpanicwhichthepatient can control
onlywithdifficulty.
3) Terror overflowing or extreme distress. Thesubjectexperiencesuncontrollablepanic.

4. Reducedsleep:Manifested as theexperience of reduceddurationordepth of sleep,

comparedtothepatient's usual patternwhenwell.
0) Sleep as usual.
1) Slightdifficulty sleeping, orlightersleep, orslightlyreducedlength of sleep,
orwithoccasionalinterruptions.
2) Sleepisreducedorbrokenby at leasttwohours.
3) Lessthantwoorthreehours of sleep.

55
5. Decreasedappetite:Manifested as a sense of loss of appetitecomparedwiththe usual
pattern. Evaluateloss of thedesiretoeatorneedtoforcetheir selftoeat.
0) A normal orincreasedappetite.
1) Slightlyreducedappetite.
2) No appetite. Thefoodistasteless.
3) Requiresthatthey are obligatedtoeat.

6. Difficultyconcentrating:Manifested as difficultiestosortoutthe ideas,

whichrisestoincapacitatinglack of concentration.
Evaluateaccordingtotheintensity, frequency and degree of incapacityproduced.
0) No difficulties.
1) Occasionaldifficultyordering ideas.
2) Difficulties in concentration and thinking that reduce theabilitytoreadorhold a
conversation.
3) Aninabilitytoreador converse withoutgreatdifficulty.

7. Apathy (reluctance):Manifested as
slowingordifficultyinitiatingorconductingtheactivities of daily living.
0) Almost no difficultystartingactivities. No laziness.
1) Difficulty in initiatingactivities.
2) Difficultytoinitiate simple activities of daily routine, which are carriedoutwitheffort.
3) Complete apathy. Thesubjectdisplaysaninabilityto do anythingwithouthelp.

8. Inabilitytofeel:Manifested as thesubjectiveexperience of limitedinterest in

hissurroundings, oractivitiesthatnormallygivepleasure.
Theabilitytoreactwithadequateemotiontocircumstancesorpeopleisreduced.
0) Normal interest in thesubjectssurroundings and others.
1) Reducedcapacitytoenjoycommoninterests.
2) The subject has a loss of interest in thingsaroundhim, includingfriends and
acquaintances.
3) Experience of beingemotionallyparalyzed, withaninabilitytofeelanger, sorrow and
pleasure, and anoverwhelmingorpainfulfeelingtowardsfriendsorcloserelatives.

9. Pessimisticthoughts:Manifested as thoughts of guilt, inferiority, self-reproach, sin,

remorse and ruin.
0) No pessimistic thoughts.
1) The subject has fluctuating ideas of failure, self-reproachorcontemptforhimself.
2) Self-accusationspersistentorcategorical, butstillrationalguiltorsin.Thesubject has
anincreasedlevel of pessimismaboutthefuture.
3) Delusions of ruin, remorseorunpardonable sin. Thesubjectmakesself-accusationsthat are
absurd and irreducible.

10. Thoughts of suicide:Manifested as thesensethatitisnotworth living, that natural

deathwould be welcome, suicidalthoughts and suicidalplans.
Actual suicide attemptsshouldnotinfluencethe rating.
0) Enjoys life as it is.
1) Tired of life. The subject has momentarysuicidalthoughts.
56
2) Thinkitwould be better off dead. Suicidal thoughts are common, and suicide is
considered as a possible solution, butwithoutspecificplansorintentions.
3) Explicitplansfor suicide whenthereisanopportunity. Thesubjectisactivelypreparingfor
suicide.

57
Anexo 4.

Versin Final de la Escala

Escala de evaluacin en depresin de Montgomery y Asberg

La evaluacin debe basarse en una entrevista clnica que inicie con preguntas sobre
sntomas formuladas de forma abierta hacia otras ms detalladas que permitan precisin en
la calificacin de severidad. El entrevistador debe definir si la puntuacin se sita en los
puntos de la escala definidos (0, 2, 4,6) o entre ellos (1, 3, 5).
Es importante recordar que solo en raras ocasiones se encuentran pacientes deprimidos que
no puedan ser calificados en un punto particular de la escala. Si no se pueden derivar
respuestas definitivas del paciente, todos los datos clnicos relevantes as como la
informacin de otras fuentes debe ser usada como punto de partida para la calificacin en
concordancia con la prctica clnica habitual.
La escala puede ser usada para cualquier intervalo de tiempo entre calificaciones, pudiendo
ser este semanal u otro pero este debe ser especificado.

Lista de tems
1. Tristeza aparente.
2. Tristeza reportada.
3. Tensin interna.
4. Sueo reducido.
5. Apetito reducido.
6. Dificultades de concentracin.
7. Apata (Desgano).
8. Incapacidad para sentir.
9. Pensamientos pesimistas.
10. Pensamientos suicidas.

1. Tristeza aparente:Manifestada por desaliento, tristeza y desesperanza (ms que una

sensacin transitoria de desnimo), reflejada en el discurso, la expresin facial y la
postura. Evale de acuerdo a la severidad y la incapacidad para animarse.
0) Sin tristeza.
1)
2) Se ve desanimado, pero se anima sin dificultad.
3)
58
 4) Parece triste e infeliz la mayor parte del tiempo.
5)
6) Se ve desdichado todo el tiempo. Desnimo extremo.

2. Tristeza reportada:Manifestada por los reportes del individuo acerca de humor

deprimido, sin tener en cuenta si se refleja o no en la apariencia. Incluye desnimo,
desaliento o la sensacin estar desvalido y desesperanzado. Evale de acuerdo a la
intensidad, duracin y el grado en que las circunstancias externas influyen en el nimo.
0) Tristeza ocasional de acuerdo con las circunstancias.
1)
2) Triste o desanimado, pero se anima sin dificultad.
3)
4) Sentimientos generalizados de tristeza o desnimo. El nimo aun est influenciado
por las circunstancias externas.
5)
6) Tristeza, desdicha o desaliento, continuos e invariables.

3. Tensin interna:Manifestada por sentimientos de malestar pobremente definido,

nerviosismo, confusin interna, o incertidumbre que puede llegar a transformarse en
angustia, terror o pnico. Evale de acuerdo a la intensidad, frecuencia, duracin y al
grado de consuelo requerido
0) Plcido. Solo tensin interna pasajera.
1)
2) Sentimientos ocasionales de nerviosismo o malestar pobremente definido.
3)
4) Sentimientos continuos de tensin interna o pnico intermitente que el paciente solo
con dificultad puede controlar.
5)
6) Terror o angustia extrema desbordante. Pnico incontenible.

4. Sueo reducido:Manifestado por la experiencia de reduccin en la duracin o

profundidad del sueo comparado con el patrn habitual del paciente cuando se
encuentra bien.
0) Duerme como de costumbre
1)
2) Leve dificultad para conciliar el sueo, o sueo levemente reducido o ligero, o con
interrupciones ocasionales.
3)
4) Sueo reducido o interrumpido por al menos dos horas.
5)
6) Menos de dos o tres horas de sueo.
59
5. Apetito reducido:Manifestado por la sensacin de prdida de apetito en comparacin
con el patrn habitual. Evale prdida de las ganas de comer o la necesidad de forzarse
a comer.
0) Apetito normal o aumentado.
1)
2) Apetito ligeramente reducido.
3)
4) Sin apetito. La comida no tiene sabor.
5)
6) Requiere que lo obliguen a comer.

6. Dificultades de concentracin:Manifestadas por dificultades para poner en orden las

ideas, que se incrementa hasta la falta de concentracin incapacitante.
Evale de acuerdo a la intensidad, frecuencia y grado de incapacidad producida.
0) Ninguna dificultad.
1)
2) Dificultad ocasional para ordenar las ideas.
3)
4) Dificultades en la concentracin y en el pensamiento que reducen la capacidad para
leer o mantener una conversacin.
5)
6) Gran dificultad o incapacidad para leer o conversar.

7. Apata (desgano):Manifestada por el enlentecimiento o las dificultades para iniciar o

realizar las actividades de la vida diaria.
0) Casi ninguna dificultad para iniciar. No hay pereza.
1)
2) Dificultad para iniciar las actividades.
3)
4) Dificultad para iniciar las actividades simples de la rutina diaria, las cuales se llevan
a cabo con esfuerzo.
5)
6) Completa apata. Incapacidad para hacer nada sin ayuda.

8. Incapacidad para sentir:Manifestada por la experiencia subjetiva de inters reducido

en lo que le rodea, o en las actividades que normalmente le producen placer. La
capacidad para reaccionar con la emocin adecuada a las circunstancias o las personas
est reducida.
0) Inters normal en lo que le rodea y en los dems.
1)

60
 2) Reduccin en la capacidad para disfrutar de los intereses habituales.
3)
4) Prdida de inters por lo que le rodea, por amigos y conocidos.
5)
6) Experiencia de estar paralizado emocionalmente, incapacidad para sentir rabia, pena
o placer, y una completa e inclusive dolorosa ausencia de sentimientos por amigos o
familiares cercanos.

9. Pensamientos pesimistas:Manifestados por pensamientos de culpa, inferioridad, auto

reproche, pecado, remordimiento y ruina.
0) Sin pensamientos pesimistas.
1)
2) Ideas fluctuantes de haber fallado, auto reproche o desprecio por s mismo.
3)
4) Autoacusaciones persistentes o categricas, pero aun racionales de culpa o pecado.
Pesimismo incrementado sobre el futuro.
5)
6) Delirios de ruina, remordimiento o pecado imperdonable. Autoacusaciones absurdas
e irreductibles.

10. Pensamientos suicidas:Manifestados por la sensacin que no vale la pena vivir, que la
muerte natural sera bienvenida, pensamientos suicidas, y planes suicidas.
Los intentos suicidas en s no deben influenciar la calificacin.
0) Disfruta la vida tal y como es.
1)
2) Cansado de la vida. nicamente pensamiento suicidas pasajeros.
3)
4) Piensa que estara mejor muerto. Los pensamientos suicidas son comunes, y el
suicidio es considerado como una posible solucin, pero sin planes o intenciones
especficas.
5)
6) Planes explcitos para suicidarse cuando se presente una oportunidad. Preparacin
activa para el suicidio.

61
Anexo 5

Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

Validacin en Colombia del instrumento para evaluacin de la depresin

Montgomerysberg Depresin Rating Scale(MADRS)

Es probable que el siguiente formulario de consentimiento contenga palabras o conceptos

que usted no entienda. Por favor pdale a los psiquiatras o investigadores que le expliquen

todas las palabras, conceptos o informacin que no comprenda con claridad.

OBJETIVO Y JUSTIFICACIN

Usted est invitado a participar y colaborar con el estudio Validacin en Colombia del

instrumento para evaluacin de la depresin Montgomerysberg Depresin Rating

Scale(MADRS), realizado por la Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la

Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. Este estudio est coordinado

por el Doctor Juan Fernando Cano Romero en calidad de investigador principal.

Direcciones y telfonos:

Juan Fernando Cano Romero

Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica

Facultad de Medicina.
62
 Pontificia Universidad Javeriana.

Hospital Universitario San Ignacio.

Bogot, Colombia.

Telfonos: 320 83 20 ext. 2799

669 82 91

Correo electrnico: cano.juan@javeriana.edu.co

El objetivo de esta investigacin es adaptar y validar una escala para la evaluacin de la

depresin en la poblacin colombiana. Esto significar un paso relevante en la

investigacin y en la prctica clnica, ya que se podr disponer en nuestro pas de un

instrumento de medicin objetivo para evaluar este sndrome.

PROCEDIMIENTOS

Si usted decide participar en este estudio como paciente, su colaboracin consistir en

realizar los siguientes procedimientos.

1. Entrevista individual donde se solicitaran datos personales y se le aplicara la escala

de evaluacin de la depresin. Esta entrevista ser realizada por psiquiatras o

investigadores entrenados y su duracin ser de aproximadamente media hora.

2. Es posible, que sea necesario realizar otra entrevista para aplicacin de la escala de

evaluacin de la depresin en otra oportunidad

CONFIDENCIALIDAD

La informacin personal y las puntuaciones de la escala como la informacin derivada de la

evaluacin clnica sern de carcter confidencial, se utilizarn slo para los propsitos de la
63
investigacin y se proteger la identidad de todos los participantes con cdigos que

aseguren este objetivo.

BENEFICIOS

1. La validacin y adaptacin de una escala para la evaluacin de la depresin en

Colombia permitir una evaluacin objetiva de este trastorno.

2. Con el uso de una escala validada y adaptada a las condiciones culturales de

nuestros pacientes, podremos unificar criterios en su evaluacin tanto en la prctica

clnica, de manera que esta escala se constituir en una importante herramienta de

apoyo en la prctica diaria de la psiquiatra en nuestro pas.

3. Mediante el uso de la escala validada se podr obtener un lenguaje comn que

permita realizar investigaciones clnicas posteriores, que permitan estudiar de

manera adecuada dicho fenmeno, incluyendo estudios de efectividad de

intervenciones en el trastorno; cuyos resultados proporcionen beneficios para los

pacientes con trastornos psiquitricos.

MOLESTIAS Y RIESGOS ESPERABLES

Este programa y sus proyectos cumplen con los requisitos y normas establecidas con el

comit de tica de la institucin XXXXX, con la resolucin nmero 008430 de 1993 del

Ministerio de salud de la repblica de Colombia, y con la declaracin de Helsinki (Revisin

de 2.000) y las Normas ticas Internacionales para Investigaciones Biomdicas de la

Organizacin Mundial de la Salud (1996). Es clasificada como una Investigacin de

Riesgo Mnimo.
64
La entrevista realizada puede ser de larga duracin, lo cual puede generar fatiga, adems es

posible que esta deba repetirse en dos ocasiones debido a las caractersticas metodolgicas

propias de la investigacin. A un grupo de los participantes se les solicitar adicionalmente

permiso para grabar en formato de video la entrevista, video que se utilizar con fines

estrictamente relacionados con el proceso de validacin de este instrumento, si desea

participar en dicha grabacin se le solicitar que diligencie otro formato de autorizacin. Si

no desea participar en dicha grabacin igual podr participar en la entrevista.

Durante la aplicacin de la escala que se pretende validar existirn preguntas que puedan

ser molestas, usted est en libertad de no contestarlas.

INDEMNIZACIN

Aunque nuestra investigacin es de riesgo mnimo, la posibilidad de que la participacin

pueda generar discapacidad o muerte es por definicin remota, los investigadores asumen

las responsabilidades jurdicas y ticas derivadas de los procedimientos realizados dentro

de la investigacin, ya claramente definidos en este documento.

PARTICIPACIN VOLUNTARIA.

Su participacin en esta investigacin es voluntaria. Su rechazo no perjudicar sus

tratamientos o beneficios futuros en nuestros servicios. Usted es libre de retirarse en

cualquier momento de la investigacin sin necesidad de dar explicaciones y sin perjuicio o

prdida de la atencin mdica que requiera.

Si usted acepta participar en este estudio, debe firmar el presente formulario de

consentimiento, que implica que usted ha ledo el formulario y el personal del estudio ha

respondido a todas sus interrogantes.

65
Este formulario debe ser firmado antes de iniciar cualquier evaluacin del estudio.

PREGUNTAS ACERCA DE LA INVESTIGACIN

En caso de cualquier pregunta adicional favor dirigirse a los evaluadores o al coordinador

principal del proyecto: Doctor Juan Fernando Cano en la Unidad de Epidemiologa Clnica

y Bioestadstica del Hospital Universitario San Ignacio.

HAGO CONSTAR QUE HE LEDO Y COMPRENDIDO ESTE TEXTO, QUE SE ME

HAN DADO LAS INSTRUCCIONES QUE HE SOLICITADO, QUE HE RECIBIDO

UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO Y QUE MI CONSENTIMIENTO PARA

PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIN Validacin en Colombia del instrumento para

evaluacin de la depresin Montgomerysberg Depresin Rating Scale(MADRS)

CODIGO:_________________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD______________________________________________

FIRMA___________________________________________________________________

CIUDAD Y FECHA________________________________________________________

TESTIGO INVESTIGADOR

DOCUMENTO IDENTIDAD

66
FIRMA

FECHA

CIUDAD

67
Anexo 6:

Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos del DSM-IV SCID-I Mdulo
Depresin

SCID ACTUAL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

Ahora voy a hacerle unas preguntas que tienen que ver con su estado de nimo.

A. Cinco o ms de los presentes sntomas durante un periodo de dos semanas, que

representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1)
estado de nimo depresivo o (2) prdida del inters o de la capacidad para el placer
B. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo en la actividad del
individuo.
C. Los sntomas no son debidos a una sustancia o enfermedad
D. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo.

? INFORMACION INADECUADA
1 AUSENTE O FALSO
2 SUB UMBRAL, NO CUMPLE SATISFACTORIAMENTE EL CRITERIO
3 VERDADERO, CUMPLE SATISFACTORIAMENTE EL CRITERI0

A ? 1 2 3
A1 En el ltimo mes. Un periodo de tiempo en el que se
siente triste o deprimido la mayor parte del da, casi todos los ? 1 2 3
das? Si es SI hace cuanto? (mnimo 2 semanas)
A2 Ha perdido el inters o el placer en cosas que antes
disfrutaba? Si es SI, casi todos los das? hace cuanto? ? 1 2 3
(mnimo 2 semanas)
A3 Durante estas dos semanas ha perdido/ ganado peso?
Cunto? Si es NO, ? 1 2 3
Cmo est su apetito comparado con el usual? Come
menos/ms?
A4 Cmo est durmiendo? (problemas para iniciarlo o ? 1 2 3
mantenerlo?)
A5 Cuando est inquieto o intranquilo es incapaz de permanecer
quieto? (qu le dice la gente?) Si es NO, est ms quieto o ? 1 2 3
inmvil de lo usual?
A6 Cmo est su energa? Permanece cansado? ? 1 2 3
A7 Durante este tiempo, cmo se siente acerca de usted mismo?
(sin valor?), Si es NO, se siente culpable por sus ? 1 2 3
pensamientos? Codifica 1 o 2 si solo hay baja auto estima

68
A8 Ha tenido problemas o dificultad para concentrarse? Si es
NO, le cuesta trabajo tomar decisiones acerca de cosas ? 1 2 3
cotidianas?
A9 Cuando las cosas estn mal, usted, piensa un poco en la
muerte, o que sera mejor que estuviera muerto? Ha pensado
en hacerse dao? Ha intentado cualquier cosa para hacerse ? 1 2 3
dao? Codifica 1 para auto mutilacin o intento suicida.
AL MENOS 5 DE LOS ANTERIORES SINTOMAS (1 AL
9) CODIFICARON 3 Y AL MENOS UNO DE ESTOS 1 3
ERAN ITEM 1 O 2
B Estos (sntomas depresivos) le han causado alteracin en su
trabajo, en sus responsabilidades o cuando est con otras ? 1 2 3
personas?
C Antes de que esto empezara cmo estaba su salud fsica?
(criterios exclusin) Usaba alguna medicacin? ? 1 3
Usaba drogas o abusaba del alcohol?
D. Esto que le pasa se explica, por ejemplo, por haber perdido 1 3
un ser querido.
** CUMPLE CRITERIOS PARA EPISODIO DEPRESIVO
* MAYOR, SI LOS CRITERIOS A,B,C,D SON 1 3
CODIFICADOS EN 3

_____ ______
Cuntos episodios como estos ha tenido en su vida?

SEVERIDAD DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR.

Si es desconocida, Cmo este periodo de (depresin) est afectando su vida.

1 LEVE Pocos sntomas de ms de los requeridos para hacer el diagnstico, los
cuales resultan solo en una alteracin menor en las funciones ocupacionales,
sociales y con los otros.
2 MODERADA Sntomas o alteracin funcional entre leve y moderado
3 SEVERA SIN SINTOMAS PSICOTICOS Muchos sntomas adems de los
requeridos para hacer el diagnstico los que interfieren marcadamente con sus
actividades
4 SEVERO CON SINTOMAS PSICOTICOS CONGRUENTES CON EL
AFECTO Delirios o alucinaciones cuyocontenido es consistente con temas
tpicamente depresivos de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte,
nihilismo, o castigo merecido
5 SEVERO CON SINTOMAS PSICOTICOS INCONGRUENTES CON EL
AFECTO Delirios o alucinaciones cuyo tema NO involucra temas tpicos
depresivos sino temas tales como ideas persecutorias (no directamente
relacionadas con temas depresivos) insercin de pensamiento, proyeccin de
pensamiento e ideas de control.
0 INESPECIFICO

69
CON HALLAZGOS MELANCOLICOS
DURANTE ESTE TIEMPO, Cuando ha sido el momento en que se siente peor?( los
momentos de mayor severidad durante el episodio actual )
Se interrogan especficamente si no estn claros los tems
A HALAZGOS MELANCOLICOS ? 1 2 3
A1 Prdida del placer SE CODIFICA IGUAL QUE A2 ? 1 2 3
A2 Si algo bueno pasa no se siente mejor ni siquiera por algn ? 1 2 3
tiempo
SI A1 O A2 NO CODIFICAN 3 SE PASA A HALLAZGOS ATIPICOS
B1 Su estado de nimo es diferente ahora que, por ejemplo,
cuando alguien muy cercano se muere o a usted le pasa algo ? 1 2 3
malo, si es SI, cul es la diferencia?
B2 Usualmente se siente peor en las maanas? ? 1 2 3
B3 A qu horas se levanta en las maanas? Ms temprano de ? 1 2 3
lo usual?
B4 Se est moviendo o hablando mas lento de lo que es normal ? 1 2 3
en usted?
B5 Cunto peso ha perdido? (es significativo?) Ha tenido que
esforzarse para comer? ? 1 2 3
B6 Se ha sentido culpable por cosas que ha hecho o dejado de
hacer? Si es SI, cunteme ? 1 2 3
Al menos tres tems B codificaron 3 1 vaya a 3
atpica
CRITERIOS A Y B CODIFICARON 3 1 3
melan
clica

CON HALLAZGOS ATIPICOS

Si el episodio actual es considerado como con hallazgos melanclicos se pasa a historia de
episodios manacos.

DURANTE LAS LTIMAS DOS SEMANAS

SUCEDE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO DURANTE 2 ? 1 2 3
SEM.
A Si algo bueno pasa si se siente mejor aunque sea por algn ? 1 2 3
tiempo
B1 Segn pregunta A3 Ha ganado peso o se ha incrementado su ? 1 2 3
apetito?
B2 Cuntas horas duerme usualmente al da? (incluye siestas)
Codifica 3 si son mas de 10 horas al da ? 1 2 3
B3 Siente frecuentemente sus piernas o brazos ms pesados? ? 1 2 3
B4 Es especialmente sensible a la forma como otros lo tratan?
Qu pasa si otros lo critican o rechazan? Cmo lo afecta? ? 1 2 3
AL MENOS 2 CRITERIOS B SON CODIFICADOS 3 1 3

70
 No cumple en este episodio con criterios para 1 3
melancola
CRITERIOS ABC CODIFICARON 3 1 3

HISTORIA DE EPISODIOS MANIACOS

PUEDE SER MANIACO(3) IRRITABLE (4) 1 2 3
A Ha tenido un periodo de tiempo en el que se sienta mucho
mejor que los dems o grandioso y que esto le ha causado ? 1 2 3
problemas?, si es NO, un periodo de tiempo demasiado
irritable o pelea fcilmente?
CUANDO?? FECHA
Cunto tiempo dur? (una semana o menos si lo ? 1 2 3
hospitalizan)
B En el peor momento de estos episodios.
B1 Cmo se senta? (gran autoestima, grandiosidad, poderes ? 1 2 3
especiales)
B2 Necesitaba dormir menos de lo usual? (descansaba con ? 1 2 3
menos horas?)
B3 Ms hablador de lo usual? ? 1 2 3
B4 Sus pensamientos estaban ms rpido que lo usual? ? 1 2 3
B5 Se distraa fcilmente o tena problemas para concentrarse? ? 1 2 3
B6 Cmo dispona de su tiempo? (trabajo, amigos, hobbies),
estaba ms activo que sus amigos o familiares? ? 1 2 3
B7 Durante este tiempo, realiz cualquier cosa que pudiera
causarle problemas a Usted O su familia? (compras o ? 1 2 3
indiscreciones sexuales?)
3 SINTOMAS EN B (CODIFICAN 3) O 4 SINTOMAS SI ES 1 3
IRRITABLE
C Por estas dificultades ha tenido problemas con sus
actividades usuales o ha requerido hospitalizacin? ? 1 2 3
D Antes de que esto empezara cmo estaba su salud fsica?
(criterios exclusin) Usaba alguna medicacin? ? 1 2 3
Usaba drogas o abusaba del alcohol?
CRITERIOS PARA EPISODIO MANIACO ABCD CODIFICAN 1 3
3
Cuntos episodios de estos ha tenido en su vida? _____________

Ha tenido un ao particularmente malo en el que se hayan

presentado por lo menos 4 episodios manacos y/o depresivos? 1 3

CRITERIOS SEVERIDAD CIE-10

A. Criterios Generales para Episodio Depresivo
1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas

71
 2. El episodio no es atribuible a uso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgnico
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente
durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por las
circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades
que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma
total sea de al menos 4:
1. Prdida de confianza y estimacin en s mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas
de falta de decisin y vacilaciones
5. Cambio de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente
modificacin del peso
D. Puede haber o no sndrome somtico

Episodio depresivo leve: Estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con
un episodio leve probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: Estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y
sntomas del criterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio
moderado probablemente tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo severo: Deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del
criterio C con un mnimo de 8 sntomas. Las personas de este tipo de depresin presentan
sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los
sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y las acciones suicidas y se
presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como
alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como
episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las
alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.

Diagnstico por criterios SCID y severidad CIE-10

Trastorno depresivo mayor Si No

Severidad Leve

Moderada

Severa

72
Anexo 7

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

Validacin Escala de evaluacin de la depresin Montgomerysberg

Pontificia Universidad Javeriana

Fecha__________________ Hospital___________________________________

Nombres y Apellidos del Evaluador_____________________________________

Cdigo del paciente:________________

Nombres y Apellidos del Paciente____________________________________

CC________________________

Telfonos_______________________________________________________

Direccin_________________________________ Municipio______________

Sexo: 1.M___ 2.F___

Edad(aos cumplidos)_____

Escolaridad(No. Aos)____

Ocupacin:___________________

73
Anexo 8

Reporte detallado de Sensibilidad y Especificidad para punto de corte moderado

Punto de Sensibilidad Especificidad Clasificados LR+ LR-

Corte
(>=7) 100.00% 0.00% 50.00% 1.0000
(>=8) 100.00% 2.00% 51.00% 1.0204 0.0000
(>=10) 100.00% 8.00% 54.00% 1.0870 0.0000
(>=11) 100.00% 14.00% 57.00% 1.1628 0.0000
(>=12) 100.00% 22.00% 61.00% 1.2821 0.0000
(>=13) 100.00% 28.00% 64.00% 1.3889 0.0000
(>=14) 100.00% 46.00% 73.00% 1.8519 0.0000
(>=15) 98.00% 52.00% 75.00% 2.0417 0.0385
(>=16) 98.00% 64.00% 81.00% 2.7222 0.0312
(>=17) 98.00% 78.00% 88.00% 4.4545 0.0256
(>=18) 98.00% 90.00% 94.00% 9.8000 0.0222
(>=20) 98.00% 96.00% 97.00% 24.5000 0.0208
(>=21) 86.00% 96.00% 91.00% 21.5000 0.1458
(>=22) 86.00% 98.00% 92.00% 43.0000 0.1429
(>=23) 80.00% 98.00% 89.00% 40.0000 0.2041
(>=24) 74.00% 100.00% 87.00% 0.2600
(>=25) 68.00% 100.00% 84.00% 0.3200
(>=26) 66.00% 100.00% 83.00% 0.3400
(>=27) 52.00% 100.00% 76.00% 0.4800
(>=28) 46.00% 100.00% 73.00% 0.5400
(>=29) 40.00% 100.00% 70.00% 0.6000
(>=30) 32.00% 100.00% 66.00% 0.6800
(>=31) 24.00% 100.00% 62.00% 0.7600
(>=32) 18.00% 100.00% 59.00% 0.8200
(>=33) 16.00% 100.00% 58.00% 0.8400
(>=34) 8.00% 100.00% 54.00% 0.9200
(>=36) 6.00% 100.00% 53.00% 0.9400
(>=37) 4.00% 100.00% 52.00% 0.9600
(>37) 0.00% 100.00% 50.00% 1.0000
LR+: Razn de verosimilitud positiva LR-: Razn de verosimilitud negativa

74
Anexo 9

Reporte detallado de Sensibilidad y Especificidad para punto de corte severo

Punto de Sensibilidad Especificidad Clasificados LR+ LR-

Corte
(>=14) 100.00% 0.00% 50.00% 1.0000
(>=20) 100.00% 2.00% 51.00% 1.0204 0.0000
(>=22) 100.00% 14.00% 57.00% 1.1628 0.0000
(>=23) 100.00% 20.00% 60.00% 1.2500 0.0000
(>=24) 100.00% 26.00% 63.00% 1.3514 0.0000
(>=25) 100.00% 32.00% 66.00% 1.4706 0.0000
(>=26) 100.00% 34.00% 67.00% 1.5152 0.0000
(>=27) 100.00% 48.00% 74.00% 1.9231 0.0000
(>=28) 100.00% 54.00% 77.00% 2.1739 0.0000
(>=29) 100.00% 60.00% 80.00% 2.5000 0.0000
(>=30) 100.00% 68.00% 84.00% 3.1250 0.0000
(>=31) 100.00% 76.00% 88.00% 4.1667 0.0000
(>=32) 100.00% 82.00% 91.00% 5.5556 0.0000
(>=33) 98.00% 84.00% 91.00% 6.1250 0.0238
(>=34) 98.00% 92.00% 95.00% 12.2500 0.0217
(>=35) 92.00% 94.00% 93.00% 15.3333 0.0851
(>=36) 88.00% 94.00% 91.00% 14.6667 0.1277
(>=37) 76.00% 96.00% 86.00% 19.0000 0.2500
(>=38) 66.00% 100.00% 83.00% 0.3400
(>=39) 64.00% 100.00% 82.00% 0.3600
(>=40) 62.00% 100.00% 81.00% 0.3800
(>=41) 56.00% 100.00% 78.00% 0.4400
(>=42) 54.00% 100.00% 77.00% 0.4600
(>=43) 46.00% 100.00% 73.00% 0.5400
(>=44) 36.00% 100.00% 68.00% 0.6400
(>=45) 28.00% 100.00% 64.00% 0.7200
(>=46) 22.00% 100.00% 61.00% 0.7800
(>=47) 16.00% 100.00% 58.00% 0.8400
(>=49) 10.00% 100.00% 55.00% 0.9000
(>=50) 8.00% 100.00% 54.00% 0.9200
(>=51) 4.00% 100.00% 52.00% 0.9600
(>=55) 2.00% 100.00% 51.00% 0.9800
(>55) 0.00% 100.00% 55.00% 1.0000
LR+: Razn de verosimilitud positiva LR-: Razn de verosimilitud negativa

75