UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

BIRO ADMINISTRASI UMUM

Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417,719483 ext 115
Fax (0271) 715448 Surakarta 57102

FORMULIR PERSETUJUAN PINJAM TEMPAT

Bagian Rumah Tangga BAU-UMS menyetujui penggunaan tempat dan kegiatan sebagai berikut:
Nama Ruang/Tempat : Gd. G Lt. II FEB
Atlantic Got Talent dengan Tema : "Mengembangkan Jiwa Islami dalam
Nama Kegiatan :
Bentuk Seni yang berbudaya"
Jadwal Kegiatan : Kamis, 25 Mei 2017, pukul 07:00 - 20:00
Nama Peminjam (CP) : Muhammad Rizal Pahleviannur (HP 087733182765)
Unit Peminjam : HMJ Pend. Geografi
Perekomendasi
: Drs. Suharjo, MS.(Kaprodi Pendidikan Geografi)
Kegiatan
Penyelenggara kegiatan akan mematuhi ketentuan peminjaman tempat sebagai berikut:
1. Jenis kegiatan dan aktivitas kegiatan selama acara tidak bertentangan dengan syari dan pemahaman
keislaman persyarikatan Muhammadiyah,
2. Penyelenggara dan partisipan kegiatan harus menjaga kebersihan tempat acara dan lingkungan sekitarnya
yang mungkin mendapatkan dampak dari kegiatan yang diselenggarakan,
3. Penyelenggara dan partisipan kegiatan harus menjaga prasarana tempat acara dalam kondisi baik atau tidak
rusak,
4. Penyelenggara tidak diperkenankan memasang spanduk/umbul-umbul/bendera tidak pada tempatnya,
5. Penyelenggara tidak diperkenankan membuat kebisingan yang mengganggu aktivitas perkuliahan di
sekitarnya,
6. Jika kegiatan dilakukan di malam hari, penyelengara harus mengakhiri kegiatan paling lambat sampai dengan
batas waktu yang ditetapkan UMS (maks. pukul 22.00 WIB),
7. Parkir dan keamanan di luar jam resmi parkir menjadi tanggung jawab panitia, atau silakan dikoordinasikan
dengan satpam.

Surakarta, 17 April 2017

Menyetujui: Peminjam,

Ttd.,
Kabag. Rumah Tangga, Muhammad Rizal Pahleviannur

Catatan:
- Setelah ditandatangani dan dilegalisasi (dicap), mohon form digandakan untuk keperluan berikut: pengambilan
kunci atau laporan ke Satpam, diserahkan ke pengelola Dapur Solo Edu Park jika terkait penggunaan Edu Park,
dan sebagai arsip peminjam
- Form ini harus diserahkan ke Satpam untuk peminjaman kunci ruang yang digunakan sekaligus sebagai laporan
- Untuk kegiatan masif di Edu Park (out bond, family gathering, dll.) ada biaya operasional kebersihan, dibayarkan
di lokasi Edu Park