KOMORBIDITAS PSIKIATRI AXIS I DAN HUBUNGANNYA DENGAN VARIABEL

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU PADA 288 PASIEN DENGAN GANGGUAN BIPOLAR

Tujuan: Gangguan bipolar sering terjadi bersamaan dengan gangguan axis I lainnya, tetapi

sedikit yang diketahui tentang hubungan antara gambaran klinis dari penyakit bipolar dan

kondisi komorbiditas. Oleh karena itu, penulis menilai komorbiditas seumur hidup dan gangguan

axis I pada 288 pasien dengan gangguan bipolar dan hubungan gangguan komorbid yang dipilih

berdasarkan demografi dan sejarah penyakit.

Metode: Peneliti mengevaluasi 288 pasien rawat jalan dengan gangguan bipolar I atau II,

menggunakan wawancara yang terstruktur, diagnostik dan clinician administered dan kuesioner

self-rated untuk menentukan diagnosis gangguan bipolar, diagnosis gangguan komorbiditas axis

I, dan demografis dan sejarah karakteristik penyakit.

Hasil: Seratus delapan puluh tujuh (65%) pasien dengan gangguan bipolar juga memenuhi

kriteria DSM-IV untuk setidaknya satu komorbiditas seumur hidup gangguan axis I. lebih

banyak pasien memiliki gangguan komorbid kecemasan (N = 78, 42%) dan gangguan

penggunaan zat (N = 78, 42%) daripada memiliki gangguan makan (N = 9, 5%). Tidak ada

perbedaan komorbiditas antara pasien dengan gangguan bipolar I dan bipolar II. kedua axis I

komorbiditas seumur hidup dan axis I komorbiditas sekarang dikaitkan dengan usia sebelumnya

saat onset gejala afektif dan gangguan bipolar syndromal. Saat sumbu I komorbiditas dikaitkan

dengan sejarah pengembangan kedua percepatan siklus

dan episode lebih parah dari waktu ke waktu.

Kesimpulan: Pasien dengan gangguan bipolar sering memiliki komorbid kecemasan, penggunaan

zat, dan, pada tingkat lebih rendah yaitu gangguan makan . Selain itu, komorbiditas axis I,

terutama komorbiditas sekarang, mungkin terkait dengan usia yang lebih dini saat onset dan

memburuknya perjalanan penyakit bipolar. Penelitian lebih lanjut ke dalam prognosis dan

implikasi respon pengobatan komorbiditas axis I gangguan bipolar adalah penting dan sedang

dilakukan.

Epidemiologi

Data epidemiologis menunjukkan bahwa tingkat Penggunaan zat dan gangguan

kecemasan pada orang dengan gangguan bipolar secara signifikan lebih tinggi dari tingkat

Penggunaan zat dan gangguan kecemasan pada populasi umum (1-12). Data klinis menunjukkan

bahwa gangguan bipolar juga umumnya dapat terjadi bersamaan dengan gangguan makan (6,

13-16). Sebaliknya, pasien dengan penggunaan narkoba, kecemasan, dan gangguan makan sering

memiliki gangguan bipolar (4, 5, 17-22). meskipun gangguan depresi mayor juga berhubungan

tinggi dengan sebagian besar gangguan axis I, Studi epidemiologi membandingkan komorbiditas

psikiatri dari gangguan depresi dan bipolar sering ditemukan lebih tinggi pada pasien bipolar

dalam tingkat penggunaan narkoba (3, 9), panik (7), dan obsesif-kompulsif daripada pasien

depresi.

Sedikit yang diketahui tentang hubungan antara gangguan bipolar dan axis I kondisi

kejiwaan dengan yang sering terjadi bersamaan. Sebagai contoh, beberapa studi secara sistematis

memeriksa tingkat gangguan komorbiditas axis I di subtipe diagnostik yang berbeda dari

gangguan bipolar (misalnya, bipolar I dibandingkan gangguan bipolar II) atau efek komorbiditas
axis I psikiatri pada fenomenologi, perkembangan, hasil dan respon pengobatan dari gangguan

bipolar. Data awal menunjukkan bahwa komorbiditas axis I psikiatri (mis, adanya penggunaan

narkoba atau gangguan kecemasan) dapat dikaitkan dengan subtipe gangguan bipolar yang lebih

parah (yaitu, gangguan bipolar I dibandingkan bipolar II) (3), usia dini saat onset gangguan

bipolar (22), campuran atau dysphoric dari mania (15, 22, 23), suicide berat (7), outcome yang

buruk (24-30), dan respon kurang baik untuk lithium (22, 28, 30, 31). Penelitian lain

menggambarkan temuan tidak konsisten dengan ini (7).

The Stanley Yayasan Bipolar Treatment Outcome Network didirikan untuk memajukan

pemahaman tentang perkembangan dan pengobatan gangguan bipolar jangka panjang (32).

Menuju tujuan ini, peneliti menggunakan kriteria DSM-IV untuk menilai secara sistematis umur

komorbiditas dan gangguan kejiwaan axis I saat ini dalam 288 pasien dengan bipolar I atau

gangguan II yang memasuki Stanley Yayasan Bipolar Pengobatan Outcome Network. Kami

berhipotesis bahwa Gangguan axis I nonbipolar akan sangat lazim pada pasien ini dan bahwa

kehadiran gangguan ini akan berhubungan dengan efek negatif pada perkembangan dan

penampakan gangguan bipolar mereka, sebagaimana dinilai oleh riwayat penyakit dahulu.

Metode

Metode Stanley Foundation Bipolar Treatment Outome Network (32), bersama dengan

demografi dan fitur klinis dari 261 pasien pertama (33), dijelaskan secara lebih rinci di tempat

lain. Pasien dengan jenis gangguan bipolar yang direkrut dari swasta, akademisi, dan komunitas

kesehatan mental klinik rawat jalan dan klinik kesehatan rujukan. Pasien-pasien ini masuk ke

dalam Stanley Foundation Bipolar Treatment Outome jika mereka memenuhi inklusi kriteria

berikut : 1) Usia minimal 18 tahun; 2) DSM-IV diagnosis gangguan bipolar I, gangguan bipolar
II, gangguan bipolar tidak spesifik, atau gangguan skizoafektif, tipe bipolar; 3) kemauan dan

kemampuan untuk melakukanpembuatan chart suasana hati sehari-hari dan menghadiri

pertemuan evaluasi bulanan; 4) kesediaan berada dalam beberapa bentuk pengobatan

berkelanjutan dengan psikiater dan mempertimbangkan kemungkinan masuk ke uji klinis di

masa depan; dan 5) penyediaan persetujuan tertulis setelah prosedur penelitian telah sepenuhnya

dijelaskan. Pasien tidak dibayar untuk partisipasi mereka.

Stanley Foundation Bipolar Treatment Outome protokol termasuk evaluasi dasar yang

luas (32). Evaluasi ini biasanya dilakukan selama beberapa kunjungan dan termasuk

penyelesaian Structured Clinical Interview untuk DSMIV, Patient Edition (SCID-P) (34) untuk

menetapkan diagnosis gangguan bipolar , karakteristik penyakit (misalnya, gangguan bipolar

subtipe dan usia saat onset), dan diagnosis gangguan komorbiditas axis I. Evaluasi juga

termasuk penyelesaian terstruktur tingkat pasien dan kuesioner dokter-diberikan untuk

menentukan demografis (misalnya, pendapatan tahunan saat ini, tingkat fungsi saat kerja) dan

sejarah penyakit (misalnya, usia saat onset Gejala afektif; sejarah dysphoric mania, psikosis, dan

usaha bunuh diri; perjalanan penyakit; dan riwayat keluarga

dari kejiwaan penyakit) variabel. SCID-P dan kuesioner diberikan oleh asisten terlatih penelitian

klinis di setiap situs. Semua telah menerima SCID-P pelatihan di situs mereka sendiri serta

pelatihan ekstensif dalam SCID-P dan instrumen lain di situs NIMH (32). Pelatihan ini diawasi

oleh salah satu peneliti (G.S.L.). Sebagai bagian dari pelatihan SCID-P mereka, setiap asisten

penelitian klinis melihat dan dinilai empat sesi wawancara SCID-P keandalan . interrater dicapai

Sangat baik untuk diagnosis gangguan bipolar dengan Rata-kappa score keseluruhan 0.92.

Dalam menyelesaikan SCID-P dan kuesioner, informasi yang diperoleh para peneliti dari
semua sumber yang tersedia di samping wawancara pasien, termasuk rekam medis dan

wawancara dengan anggota keluarga dan obat dokter. Umur saat onset bipolar dan gangguan

komorbiditas didefinisikan sebagai pertama kalinya pasien memenuhi kriteria DSM-IV penuh

untuk gangguan ini.

Untuk studi ini, hanya pasien dengan gangguan bipolar I atau II yang dimasukkan dalam

analisis. Selain itu, hanya "inti" DSM-IV pengguaan zat , kecemasan, dan gangguan makan

dianggap sebagai komorbiditas gangguan axis I. Gangguan DSM-IV tidak disebutkan secara

spesifik dan gangguan pengendalian impuls tidak diklasifikasikan di tempat lain, meskipun

dinilai, tidak dimasukkan dalam analisis.

Semua analisa statistik dilakukan dengan SPSS, versi 8.0 (SPSS, Inc, Chicago, 1997).

kategori Variabel dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square. Variabel kontinyu

dibandingkan dengan menggunakan independent-sample atau test t berpasangan yang sesuai.

Sebuah koreksi Bonferroni diterapkan untuk semua variabel signifikan pada p <0,05 dengan uji

chi-square atau t. untuk menguji variabel penyakit dahulu yang dikaitkan dengan komorbiditas

seumur hidup dan komorbiditas saat ini, dilakukan regresi logistik bertahap. Alpha 0,2 terpilih

sebagai cutoff untuk dimasukkan dalam regresi.

Hasil

Dua ratus delapan puluh delapan pasien dengan gangguan bipolar I atau bipolar II menyelesaikan

kuesioner SCID-P. Semua pasien rawat jalan direkrut dari masyarakat. Seratus dua puluh enam

(44%) pasien adalah laki-laki, usia saat ini rata-rata adalah 42,8 tahun (SD = 11,3, range = 19,1-

81,9), usia rata-rata saat onset penyakit adalah 22,3 (SD = 10,4, range = 1-57), dan durasi rata-

rata penyakit adalah 20,6 tahun (SD = 12,2, range = 0,1-54,8). seratus enam belas (40%) dari
pasien melaporkan pembatasan fungsi kerja oleh penyakit bipolar mereka, dua ratus lima (71%)

melaporkan satu atau lebih rawat inap psikiatri, dan 160 (56%) memiliki tingkat pertama relatif

dengan gangguan mood.

Tabel 1 menunjukkan bahwa Axis I seumur hidup DSM-IV komorbiditas kejiwaan dalam

kelompok pasien bipolar tinggi; pasien yang memenuhi kriteria selama rata-rata 1,7 (SD = 2.1)

gangguan nonbipolar axis I seumur hidup. Komorbiditas sekarang lebih rendah; pasien yang

memenuhi kriteria selama rata-rata 0,5 (SD = 1.0) saat ini gangguan nonbipolar axis I. Pasien

dengan gangguan bipolar I tidak berbeda dari orang-orang dengan gangguan bipolar II dalam

Jumlah rata-rata gangguan komorbiditas axis I seumur hidup atau saat ini. Seperti terlihat pada

Tabel 2, 187 (65%) dari pasien memenuhi kriteria DSM-IV untuk setidaknya satu gangguan

komorbiditas seumur hidup, dan 96 (33%) memenuhi kriteria untuk setidaknya satu gangguan

komorbiditas saat ini. Enam puluh delapan (24%) pasien memiliki tiga atau gangguan seumur
hidup lagi. Sekali lagi, pasien bipolar I dan bipolar II menunjukkan tidak ada perbedaan

mengenai tingkat gangguan komorbiditas seumur hidup atau saat ini.

Tabel 3 menampilkan tingkat komorbiditas seumur hidup tertentu dan gangguan axis I

saat ini di seluruh kelompok pasien dan dengan subtipe bipolar. Kecemasan dan gangguan
penggunaan zat adalah yang paling umum pada gangguan komorbiditas seumur hidup, diikuti

oleh gangguan makan, pada semua pasien serta dalam bipolar I dan II pasien sebagai kelompok

yang terpisah. Selain itu, keduanya sebagai gangguan keluarga dan individual, penggunaan zat,

kecemasan, dan gangguan makan sama-sama umum di pasien dengan bipolar I dan bipolar II.

alkohol adalah zat yang paling sering disalahgunakan, dan ganja adalah obat yang paling sering

digunakan, diikuti oleh stimulan noncocaine, kokain, dan obat penenang. Gangguan panik /

agoraphobia dan fobia sosial adalah dua gangguan kecemasan paling umum. Bulimia nervosa

adalah gangguan makan paling umum.

 Tabel 4 menunjukkan hubungan antara kehadiran dan ketidakhadiran setidaknya adanya

gangguan seumur hidup atau gangguan axis I saat ini dan variable dipilih berdasarkan

demografis dan riwayat penyakit. Komorbiditas axis I seumur hidup dikaitkan dengan usia dan

onset timbulnya gejala afektif pertama dan gangguan bipolar, pengembangan episode lebih

parah dari waktu ke waktu, dan riwayat keluarga, penyalahgunaan alkoholisme dan narkoba.

saat komorbiditas axis I dikaitkan dengan usia munculnya gejala afektif pertama dan penyakit,

fungsi kerja terbatas , dan riwayat perkembangan dari kedua siklus dan episode lebih parah dari

waktu ke waktu. Lampiran 1 daftar demografi dan Indikator riwayat penyakit yang terkait

dengan satu atau lebih gangguan komorbiditas axis I seumur hidup menandatangani analisis
regresi. Seperti terlihat pada Tabel 5, indikator signifikan untuk komorbiditas seumur hidup

dengan regresi logistik bertahap adalah onset awal gangguan bipolar, onset awal gejala afektif,

dan riwayat keluarga penyalahgunaan narkoba. Indikator signifikan untuk komorbiditas saat ini

dan onset awal gangguan bipolar dan gejala afektif, seperti pengembangan episode lebih parah

dari waktu ke waktu dan percepatan siklus.

Diskusi

Temuan kami dari tingginya tingkat kehidupan dan penyalahgunaan zat , kecemasan,

dan, mungkin gangguan makan pada pasien rawat jalan dengan gangguan bipolar konsisten

dengan data yang dari masyarakat (1-12) dan sampel klinis (4-6, 13-16, 22, 23, 28-30, 35-37),

menunjukkan bahwa gangguan ini lebih sering terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar dari

pada yang diharapkan. Memang, dalam kelompok ini, gangguan bipolar dua kali lebih mungkin

terjadi bersama gangguan kejiwaan axis I dilain waktu (N = 187, 65%) daripada ada dengan

sendirinya (N = 101, 35%). Selain itu, konsisten dengan temuan lainnya, komorbiditas axis I
dikaitkan dengan onset yang lebih buruk dan bagian gangguan bipolar (dengan usia timbulnya

gejala afektif dan sindrom gangguan bipolar dan tingkat pengembangan percepatan siklus yang

tinggidan episode lebih parah dari waktu ke waktu) (7 14, 22-31).

Temuan ini, bagaimanapun, harus dipertimbangkan beberapa keterbatasan dalam

pandangan metodologis. Pertama, penelitian ini hanya memasukkan pasien dengan gangguan

bipolar dan kekurangan perbandingan langsung dengan kelompok kontrol normal, kelompok

penyakit psikiatri lain, atau sampel epidemiologi. juga, pewawancara tidak buta untuk

mendirikan diagnosis pasien gangguan bipolar. Karena Tingkat gangguan komorbiditas axis I

yang ditemukan dalam kelompok kami itu mungkin bias meningkat, karena bias Berkson ini

(38) atau Bias pewawancara. Selain itu, variabel riwayat penyakit disini dilaporkan adalah

diperoleh secara retrospektif, kadang-kadang dengan laporan diri, dan Ada kemungkinan bahwa

pasien dengan gangguan komorbid yang bias untuk lapor berulang saat onset dini dan mengarah

ke gejala bipolar yang lebih parah.

Keterbatasan kedua adalah bahwa kelompok pasien bipolar kami mungkin tidak

mewakili gangguan karena Kriteria inklusi hasil pengobatan dari Stanley Yayasan Bipolar

Network. Secara khusus, hanya pasien rawat jalan yang bersedia untuk berpartisipasi dalam

penelitian dan sesuai dengan pengobatan yang disertakan. oleh karena itu, Hasil penelitian kami

tidak mungkin digeneralisasikan untuk populasi bipolar lainnya, termasuk mereka yang dirawat

di rumah sakit atau mereka yang tidak dalam pengobatan. Namun, perbandingan hasil

pengobatan yayasan Bipolar Stanley pasien bipolar dengan populasi klinis lain, termasuk orang-

orang dari Winokur (39), Collaborative Study NIMH (40), dan Nasional Depressive dan Manic

Depressive-Asosiasi (41), mengungkapkan banyak kesamaan (33).

Keterbatasan lain yang potensial adalah bahwa ada cukup phenomenologic tumpang tindih
antara manik, depresif, dan gejala campuran dan episode gangguan bipolar dan gangguan axis I

lainnya. Tingkat gangguan axis I tertentu mungkin meningkat palsu karena misattribution afektif

gejala gangguan lain ini. Memang, yang penting komplikasi studi komorbiditas pada umumnya

adalah bahwa sebagai jumlah yang diakui diagnosis psikiatri meningkat, tingkat kenaikan

komorbiditas juga (6).

Meskipun keterbatasan ini, penelitian kami memiliki beberapa kekuatan. Pertama, untuk

pengetahuan kita, ini adalah kelompok terbesar dari individu dengan gangguan bipolar yang

memiliki gangguan komorbiditas axis I sistematis dinilai dengan wawancara terstruktur. Studi

epidemiologi menilai pasien komorbiditas axis I dengan gangguan bipolar telah dievaluasi secara

kohort dari masing-masing subjek 168 (3, 7, 8), 29 (10), dan 99 (11). Studi klinis terbesar

menilai komorbiditas axis I pada pasien bipolar (29) dinilai komorbiditas penyalahgunaan zat

pada 134 pasien yang dirawat di rumah sakit dengan bipolar episode manik atau campuran dan

menemukan bahwa 33% memenuhi kriteria gangguan penggunaan alkohol dan 34% memenuhi

kriteria untuk gangguan penggunaan narkoba. kedua, adalah studi pertama yang menggunakan

kriteria DSM-IV untuk mendiagnosis bipolar dan gangguan komorbiditas axis I. ketiga, pasien

diambil dari lima lokasi berbeda yang geografisnya beragam, termasuk empat lokasi di Amerika

Serikat dan satu situs di Eropa. Keempat, hubungan di antara komorbiditas dan variabel

demografis dan riwayat penyakit secara sistematis dievaluasi.

Temuan kami dari tingginya tingkat penggunaan narkoba, kecemasan, dan, ke tingkat

yang lebih rendah, gangguan makan pada pasien dengan gangguan bipolar memiliki beberapa

implikasi klinis yang penting. pertama adalah bahwa evaluasi menyeluruh pasien dengan

gangguan bipolar harus mencakup pencarian sistematis untuk penilaian dan gangguan

komorbiditas lainnya. Selain itu, pasien dengan gangguan bipolar tidak rumit, terutama anak-
anak, remaja, dan dewasa muda, perlu diamati dengan hati-hati untuk pengembangan gangguan

axis I lainnya dan dididik tentang risiko untuk mengembangkan mereka. Sebaliknya, pasien

dengan gangguan beberapa axis I, harus hati-hati dievaluasi untuk pengembangan terutama

gangguan mood, gangguan bipolar. Kedua, di orang-orang muda dengan riwayat keluarga

gangguan bipolar, yang munculnya kecemasan awal-awal, penggunaan narkoba, atau

gangguan makan harus memicu pertimbangan prodromal gangguan mood, termasuk gangguan

bipolar. ketiga, temuan kami bahwa komorbiditas axis I psikiatri mungkin terkait dengan usia

yang lebih muda saat onset dan perkembangan siklus percepatan dan episode lebih parah dari

waktu ke waktu. Gambaran klinis gangguan bipolar sendiri dikaitkan dengan penyakit yang lebih

parah atau gangguan bipolar yang menunjukkan hubungan dengan komorbiditas axis I

lainnya.Gangguan axis I harus hati-hati dan akhirnya mungkin berbeda-beda dalam

mengaturnya.

Bagaimanapun data kami, tidak mengizinkan kesimpulan tentang pengobatan komparatif

pasien bipolar dengan dan tanpa berbagai gangguan komorbiditas axis I. Untuk pengetahuan kita,

tidak besar, prospektif, studi terkontrol telah dinilai efek mengobati gangguan komorbid yang

berbeda pada hasil gangguan bipolar atau dibandingkan khasiat agen untuk menstabilkan suasana

hati yang berbeda pada pasien bipolar dengan gangguan komorbiditas yang dipilih. Seperti data

yang diperlukan untuk menentukan apakah perlakuan yang berbeda berdasarkan komorbiditas

meningkatkan hasil gangguan bipolar . Meskipun demikian, pertimbangan komorbiditas axis I di

gangguan bipolar mungkin mewakili secara klinis dari karakteristik atau subtyping penyakit.

Selain itu, perhatian yang lebih besar harus difokuskan pada efektivitas agen dengan antimanik

atau menstabilkan suasana hati dalam pengobatan penggunaan zat patologis, kecemasan, dan

sindrom makan. Bagaimana mungkin tumpang tindih luas gangguan bipolar dengan gangguan
axis I lainnya dijelaskan? Salah satu kemungkinan adalah bahwa gangguan ini sebenarnya

berbeda tetapi penyakit yang tidak terkait entitas, yang mewakili baik faktor risiko untuk satu

sama lain atau berbagi akhir yang sama menyatakan dari mekanisme etiologi yang berbeda

Kemungkinan ini didukung sebagian oleh temuan tingginya tingkat gangguan

penggunaan zat dalam keluarga pasien dengan gangguan penggunaan zat komorbiditas,

menunjukkan warisan dari dua (atau lebih) penyakit dalam beberapa pasien. Kemungkinan lain,

bagaimanapun, adalah bahwa gangguan bipolar terkait dengan penggunaan narkoba, kecemasan,

dan gangguan makan (atau setidaknya beberapa bentuk gangguan ini) dan, berdasarkan ekstensi,

bahwa semua gangguan ini mungkin berhubungan dengan satu dan berbagi patofisiologis lain

yang mendasari etiologi secara umum (8). Kemungkinan ini didukung oleh tiga studi berskala

epidemiologi menunjukkan bahwa suasana hati, kecemasan, dan gangguan penggunaan zat

sangat komorbiditas satu dengan lainnya (3, 9, 11, 42). Hal ini juga didukung oleh penelitian

menunjukkan bahwa penggunaan narkoba, gangguan kecemasan, dan gangguan makan dapat

dikaitkan dengan tingkat gangguan mood tinggi keluarga dan respon terhadap agen dengan

thymoleptic (antidepresan dan / atau suasana hati menstabilkan) properti (21, 43). Memang,

penelitian pendahuluan menunjukkan disregulasi umum di beberapa system neurotransmitter

termasuk dopaminergik, serotonergik, noradrenergik, dan -aminobutyric acid--ergik-mungkin

penting dalam patofisiologi semua gangguan ini (4, 44, 45). Selanjutnya Penelitian akan

memeriksa tumpang tindih gangguan ini , Oleh karena itu tampaknya sama pentingnya dengan

penelitian lebih lanjut menjadi perbedaan mereka.

Singkatnya, temuan kami konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan bahwa

gangguan bipolar lebih sering daripada yang tidak disertai oleh gangguan axis I lainnya. Selain

itu, komorbiditas axis I mungkin berhubungan dengan gambaran klinis yang sendiri telah
dikaitkan dengan tingkat keparahan yang lebih besar dan / atau hasil rendah gangguan bipolar.

Dalam penelitian berikutnya, kita akan memperluas pengamatan ini dampak dari komorbiditas

axis I di lapangan prospektif dievaluasi penyakit dan respon diferensial untuk pengobatan

gangguan bipolar.

References
1. Boyd JH, Burke JD, Gruenberg E, Holzer LE III, Rae DS, George LK, Karno M, Stoltzman T,
McEvoy L, Nestadt G: Exclusion criteria DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy free
syndromes.Arch Gen Psychiatry 1984; 41:983989

2. Helzer J, Pryzbeck T: The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the
general population and its impact on treatment. J Stud Alcohol 1988; 49:219224

3. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK: Comorbidity of
mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment
Area (ECA) study. JAMA 1990; 264:25112518

4. Goodwin FK, Jamison KR: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press,
1990

5. Brady KT, Lydiard RB: Bipolar affective disorder and substance abuse. J Clin
Psychopharmacol 1992; 12(suppl 1):1722

6. Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE Jr, West SA: The co-occurrence of mania with medical
and other psychiatric disorders. Int J Psychiatry Med 1994; 24:305328
7. Chen Y-W, Dilsaver SC: Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence from the
Epidemiologic Catchment Area survey. Am J Psychiatry 1995; 152:280282

8. Chen Y-W, Dilsaver SC: Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and
unipolar disorders. Psychiatry Res 1995; 59:5764

9. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Edlund MJ, Frank RG, Leaf PJ: The epidemiology
of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service
utilization. Am J Orthopsychiatry 1996; 66:1731

10. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S: The epidemiology of DSM-III-R
bipolar I disorder in a general population survey. Psychol Med 1997; 27:10791089

11. Ravelli A, Bijl RV, van Zessen G: Comorbiditeit van psychiatrischs stoornissen in de
Nederlandse bevolking: resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS). Tijdschrift voor Psychiatrie 1988; 40:531544

12. Szdczky E, Papp ZS, Vitrai J, Rhmer Z, Fredi J: The prevalence of major depressive and
bipolar disorders in Hungary: results from a national epidemiologic survey. J Affect Disord 1998;
50:153162

13. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Goodwin DC: Comorbidity in mania at first
hospitalization. Am J Psychiatry 1992; 149:554556

14. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, Goodwin DC:
Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am J Psychiatry 1993; 150:752757

15. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, Tugrul KL, West SA, Lonczak HS: Differences
and similarities in mixed and pure mania. Compr Psychiatry 1995; 36:187194

16. Kruger S, Shugar G, Cooke RG: Comorbidity of binge eating disorder and the partial binge-
eating syndrome with bipolar disorder. Int J Eat Disord 1996; 19:4552

17. Savino M, Perugi G, Simonini E, Soriani A, Cassano GB, Akiskal HS: Affective comorbidity
in panic disorder: is there a bipolar connection? J Affect Disord 1993; 28:155163

18. Bowen R, South M, Hawkes J: Mood swings in patients with panic disorder. Can J
Psychiatry 1995; 39:9194

19. Hudson JI, Pope HG Jr, Yurgelun-Todd D, Jonas JM, Frankenburg FR: A controlled study of
lifetime prevalence of affective and other psychiatric disorders in bulimic outpatients. Am J
Psychiatry 1987; 144:12831287

20. Halmi KA, Eckert E, Marchi P, Sampugnaro V, Apple R, Cohen J: Comorbidity of

psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:712718
21. Simpson SG, Al-Mufti R, Andersen AE, De Paulo JR: Bipolar II affective disorder in eating
disorder inpatients. J Nerv Ment Dis 1992; 180:719722

22. Sonne SC, Brady KT, Morton WA: Substance abuse and bipolar disorder. J Nerv Ment Dis
1994; 182:349352

23. Himmelhoch JM, Garfinkel ME: Sources of lithium resistance in mixed mania.
Psychopharmacol Bull 1986; 22:613620

24. Black DW, Winokur G, Hulbert J, Nasrallah A: Predictors of immediate response in the
treatment of mania: the importance of comorbidity. Biol Psychiatry 1988; 24:191198

25. Black DW, Winokur G, Bell S, Nasrallah A, Hulbert J: Complicated mania: comorbidity and
immediate outcome in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:232236

26. Black DW, Hulbert J, Nasrallah A: The effect of somatic treatment and comorbidity on
immediate outcome in manic patients. Compr Psychiatry 1989; 30:7479

27. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT, Hunt AT: Four-year follow- up of twenty-four first-
episode manic patients. J Affect Disord 1990; 19:7986

28. Young LT, Cooke RG, Robb JC, Leavitt AJ, Joffe RT: Anxious and non-anxious bipolar
disorder. J Affect Disord 1993; 29:4952

29. Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Sax KW, Hawkins JM, Bourne ML,
Haggard P: Twelve-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization
for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 1998; 155:646652

30. Goldberg JF, Garno JL, Leon AC, Kocsis JH, Portera L: A history of substance abuse
complicates remission from acute mania in
bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:733740

31. OConnell RA, Mayo JA, Flatow L, Cuthbertson B, OBrien BE: Outcome of bipolar
disorder on long-term treatment with lithium.
Br J Psychiatry 1991; 159:123129

32. Leverich GS, Nolen W, Rush AJ, McElroy SL, Keck PE Jr, Denicoff RD, Suppes T, Altshuler
LL, Kupka R, Frye MA, Kramlinger KG, Post RM: The Stanley Foundation Bipolar Treatment
Outcome Network, I: longitudinal methodology. J Affect Disord (in press)

33. Suppes T, Leverich GS, Keck PE Jr, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL, McElroy SL,
Rush AJ, Kupka R, Frye MA, Bickel M, Post RM: The Stanley Foundation Bipolar Treatment
Outcome Network,II: demographics and illness characteristics of the first 261 patients. J Affect
Disord (in press)
34. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW: Structured Clinical Interview for DSM-IV
Axis I Disorders, Patient Edition (SCIDP), version 2. New York, New York State Psychiatric
Institute, Biometrics Research, 1995

35. Winokur G, Coryell W, Akiskal HS, Maser JD, Keller MB, Endicott J, Mueller T: Alcoholism
in manic-depressive (bipolar) illness: familial illness, course of illness, and the primary-
secondary distinction. Am J Psychiatry 1995; 152:365372; correction, 152:1106

36. Krger S, Cooke RG, Hasey GM, Jorna T, Persad E: Comorbidity of obsessive-compulsive
disorder in bipolar disorder. J Affect
Disord 1995; 34:117120

37. Pini S, Cassano GB, Simirno M, Russo A, Montgomery SA: Prevalence of anxiety disorders
comorbidity in bipolar depression, unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord 1997; 42:
145153

38. Berkson J: Limitations of the application of fourfold table analysis to hospital data. Biometric
Bulletin 1946; 2:4753

39. Winokur G: The Iowa 500: heterogeneity and course in manicdepressive illness (bipolar).
Compr Psychiatry 1975; 16:125131

40. Katz MM, Secunda SK, Hirschfeld RMA, Koslow SH: NIMH Clinical Research Branch
Collaborative Program on the Psychobiology of Depression. Arch Gen Psychiatry 1979; 36:765
771

41. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA: The National
Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect
Disord 1994; 31:281294

42. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen H-U,
Kendler KS: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United
States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:819

43. Hudson JI, Pope HG Jr: Affective spectrum disorder: does antidepressant response identify a
family of disorders with a common pathophysiology? Am J Psychiatry 1990; 147:552564 44.
Musselman DL, DeBattista C, Nathan KI, Kilts CD, Schatzberg AF, Nemeroff CB: Biology of
mood disorders, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology, 2nd ed.
Edited by Schatzberg AF, Nemeroff CB. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp
549588

45. Dilsaver SC: The pathophysiologies of substance abuse and affective disorders: an
integrative model? J Clin Psychopharmacol
1987; 7:110