Anda di halaman 1dari 33

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

No :

tentang

REVISI KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS


RUMAH UMUM ANANDA SRENGAT

Direktur Rumah Umum Ananda Srengat :

Menimbang :
1. Rumah sakit terdiri atas berbagai unit yang merupakan subsistem dari sistem rumah sakit itu
sendiri.
2. Operasional rumah sakit memerlukan kejelasan dan koordinasi yang sangat erat antara satu
dan lain unit sesuai dengan perkembangan pelayanan rumah sakit.
3. Berbagai profesi harus bekerjasama dengan berfokus pada pasien.
4. Untuk terlaksananya koordinasi diperlukan berbagai kegiatan yang mempunyai landasan
yang jelas dan pasti untuk mencegah terjadinya kesalahan, khususnya dalam memberikan
pelayanan kepada pelanggan, khususnya pasien.
5. Untuk itu perlu ditetapkan berbagai kebijakan operasional unit yang merupakan landasan dan
dasar bagi terlaksananya kegiatan interaksi dan koordinasi yang baik.
6. Bahwa adanya penambahan kebijakan dalam pelaksanaan operasional pelayanan medis,
maka dipandang perlu untuk merevisi kebijakan medis yang lama.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak.
2. Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
74107.AH.01.02.Tahun 2008 tanggal 15 Oktober 2008 tentang Persetujuan Akta Perubahan
Anggaran Dasar PT Pelita Reliance International Hospital.
3. Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham No. 11 tertanggal 13 September 2011 sesuai
dengan Surat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Pelita Reliance
International Hospital dari Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia No. AHU-
AH.01.10-34236 tertanggal 25 Oktober 2011.
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 828/MENKES/SK/IX/2009
tanggal 11 September 2009 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Eka Milik PT. Pelita
Reliance International Hospital Provinsi Banten.
5. Surat Keputusan Pemerintah Provinsi Banten, nomor 821/2048/KES/III/2010 tanggal 22
Maret 2010 tentang Izin Penyelenggaraan Tetap Rumah Sakit Eka di BSD.
6. Surat Keputusan Dewan Direksi PT. Pelita Reliance International Hospital nomor
002/SK/DIR/PRIH/II/2011 tanggal 01 Februari 2011 tentang pengangkatan dr. Hermanto Nurya
sebagai Direktur Rumah Sakit Eka di BSD.
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Eka Nomor 133/SK/DIR/BSD/VI/2012 tanggal 18
Juni 2012 tentang Penetapan Revisi Struktur Organisasi Rumah Sakit Eka.

MEMUTUSKAN

1
Menetapkan :
Pertama : Mencabut SK Direktur No. 206/SK/DIR/BSD/VIII/2012 tanggal 13 Agustus
2012 tentang Revisi Kebijakan Pelayanan Medis Rumah Sakit Eka.

Kedua : Memberlakukan revisi kebijakan Pelayanan Medis seperti yang tercantum


dalam lampiran surat keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan kebijakan tersebut menjadi dasar untuk pelaksanaan operasional


dalam melakukan interaksi dan koordinasi baik di dalam unit sendiri ataupun
interaksi dan koordinasi antar unit.

Keempat : Demikian untuk menjadi pedoman bagi seluruh dokter dan perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan atau ketidaksesuaian lagi, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan


Pada tanggal : 27 Februari 2013

dr. Hermanto Nurya H.


Direktur Rumah Sakit

Lampiran SK Direktur No. 003/SK/DIR/BSD/II/2013

BAB I

2
Kebijakan Pelayanan Medis Umum

1. Semua Dokter umum dan Spesialis yang melamar ke Rumah Sakit Eka :
a. Harus melalui proses rekrutmen yang berlaku,
b. Proses kredensial dan re-kredensial oleh sub komite kredensial dilakukan setiap 3 (tiga) tahun
sekali dan mengacu pada buku pedoman kredensial dan kewenangan klinis RS.
c. Mengikuti program orientasi pelatihan sesuai program yang berlaku.
2. Staf Divisi Pelayanan Medis terdiri dari :
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Dokter gigi
3. Semua staf medis mempunyai SIP di Rumah Sakit Eka, untuk dokter luar yang diundang
sewaktu waktu harus menyertakan fotocopy STR dan SIP tempat tugasnya serta mendapatkan
rekomendasi dari kepala pelayanan yang terkait. Khusus konsultan disertai Surat Tugas.
4. Semua staf medis masuk kedalam Kelompok Staf Medis (KSM), dan mempunyai hak untuk
memilih / dipilih sebagai Ketua Kelompok Staf Medis.
5. Staf medis membantu pimpinan rumah sakit dalam proses perencanaan, pengadaan serta
pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis.
6. Semua Dokter yang berpraktek di Rumah Sakit Eka harus mengikuti Panduan Praktik Klinis
(PPK).
7. Setiap tahun pimpinan RS menentukan paling sedikit 5 area prioritas Clinical Pathway.
8. Rumah Sakit Eka menyediakan pelayanan Informasi Medis yang dilayani oleh dokter umum
dengan jam operasional sesuai jam poliklinik.
9. Rumah Sakit Eka memberikan semua pelayanan yang meliputi :
a. Preventif : Vaksinasi, Informasi Kesehatan dan edukasi kesehatan
b. Kuratif : pelayanan hemodialisa, kecuali kemoterapi dan radio terapi
c. Paliatif : hanya untuk memperbaiki keadaan umum
d. Rehabilitatif : rehabilitasi medik
e. Rumah Sakit Eka bukan merupakan Rumah Sakit rujukan untuk pelayan HIV
Point a-d ditentukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan didokumentasikan
di EMR (Vesalius).
10. Pasien bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu untuk menjaga dirinya sendiri maka
akan mendapat perhatian khusus melalui kolaborasi dokter, perawat dan petugas keamanan
(security).
11. Batasan usia anak adalah 18 tahun, tetapi untuk anak usia 15 tahun atau lebih, jika pasien dan
keluarga meminta untuk diperiksa dan dirawat oleh Dokter Spesialis yang terkait maka Rumah
Sakit akan memfasilitasi kebutuhan ini.
12. Untuk penulisan rahang gigi diberlakukan sebagai berikut :

3
a. Rahang kanan atas: angka 1
b. Rahang Kiri atas: angka 2
c. Rahang Kiri bawah: angka 3
d. Rahang Kanan bawah : angka 4
13. Pasien rujukan dari sarana pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas rawat inap atau
pasien yang telah pulang dari perawatan (rawat inap) kurang dari 5 hari kemudian masuk RS
untuk dirawat lagi :
a. Skrining MRSA dilakukan pada pasien yang memerlukan perawatan lanjutan di Rumah Sakit
Eka.
b. Apabila pasien menggunakan alat-alat invasif harus diganti di IGD, kecuali CVC, ETT dan
WSD harus dilakukan penilaian ulang. Untuk pasien NICU, akan ditentukan oleh DPJP.
14. Rumah Sakit Eka tidak menyediakan tempat khusus perawatan untuk pasien kanker atau
terminal stage.
15. Rumah Sakit Eka tidak melakukan donor organ dan penelitian medis. Bagi pasien yang
membutuhkan donor organ maka rumah sakit akan menginformasikan kepada pasien mengenai
yayasan atau sarana pelayanan lain yang terkait, yang tersedia di Indonesia.
16. Sejak kontak pertama pasien datang ke RS harus dilakukan skrining.
a. Untuk Rawat Jalan : pasien diarahkan ke bagian yang dituju. Apabila pasien belum
mengetahui dokter yang dituju, maka pasien diarahkan ke Info Medis. Info medis harus
mampu menentukan pasien secara visual, membedakan antara pasien emergency atau non
emergency, kemudian pasien diarahkan berdasarkan keluhannya.
b. Untuk IGD : sesuai dengan Triage
c. Untuk pasien yang dijemput dengan ambulance, maka skrining dilakukan di rumah/tempat
pasien dijemput. Yang harus diperiksa meliputi : Keadaan Umum, tanda-tanda vital dan Gula
Darah Sewaktu (sesuai indikasi).
d. Petugas Medis harus memastikan bahwa Rumah Sakit Eka mampu melayani pasien tersebut
dan adanya ketersediaan tempat. Apabila tempat tidak tersedia, maka petugas harus mengirim
ke rumah sakit lain terdekat yang mampu memberikan pelayanan sesuai dengan keadaan
pasien.
17. Pasien yang berobat di Rumah Sakit hanya dapat dilayani melalui IGD dan Poliklinik rawat
jalan.
18. Pasien dengan operasi elektif yang membawa surat pengantar dari dokter spesialis Rumah
Sakit Eka bisa masuk ke ruang perawatan melalui Admission, dengan sebelumnya pasien
diperiksa oleh dokter jaga IGD kemudian dokter jaga menandatangani surat pengantar rawat
(tanda kondisi pasien stabil). Apabila tidak membawa surat pengantar atau waktu kedatangan
pasien tidak sesuai dengan waktu yang tertera pada surat pengantar, maka pasien dialihkan
masuk melalui poliklinik (pada jam kerja) atau IGD (kondisi emergency/di luar jam kerja). Jika
diperlukan, maka dokter jaga yang bertugas akan mengkonfirmasi ke dokter spesialis terkait.
19. Semua pasien rawat jalan akan diperiksa berdasarkan urutan pendaftaran tetapi pada keadaan
tertentu, pasien tertentu dapat didahulukan pelayanannya. Jika pasien dengan kondisi gawat
darurat maka akan dialihkan ke IGD untuk pengkajian dan penatalaksanaan selanjutnya sesuai
dengan SPO Triage pasien IGD.
20. Semua pasien yang akan dirawat inap harus dilakukan:
a. Pemeriksaan Hematologi lengkap dan urin lengkap.
b. Pasien dengan usia 35 tahun ditambah pemeriksaan EKG dan Rontgen thorax.
c. Semua pasien wanita usia produktif dengan keluhan nyeri perut dengan atau tanpa
perdarahan, dengan atau tanpa gejala syok hipovolemik atau terdapat penurunan Hb
4
mendadak, wajib dilakukan pemeriksaan beta-HCG urine.
d. Untuk pemeriksaan penunjang lain disesuaikan dengan Panduan Praktek Klinis (PPK) Rumah
Sakit Eka.
e.
e. Pasien yang akan mendapat terapi antibiotik dan dirawat di UPI harus dilakukan pengambilan
spesimen untuk pemeriksaan kultur yang disesuaikan dengan dugaan infeksi sebelum
pemberian antibiotik.
f. Pasien yang akan menjalani operasi dilakukan pemeriksaan standar berupa Laboratorium :
Hematologi Rutin, PT, APTT, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Elektrolit, Glukosa Darah
Sewaktu, pemeriksaan EKG (pada anak, jika ada indikasi), dan Rontgen Thorax (kecuali Ibu
Hamil).
21. Pasien tidak dapat masuk ke ruang rawat inap, dipindahkan atau dirujuk ke rumah sakit lain
sebelum ada hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa dan
planned of care. Apabila dipindahkan atau dirujuk, maka harus seizin DPJP dan hasil
pemeriksaan disertakan bersama dengan form rujukan.
22. Penempatan ruangan Rawat Inap pasien ditentukan oleh DPJP (Ruang perawatan biasa/Ward,
UPI atau Isolasi).
23. Yang dimaksud dengan DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, DPJP di :
a. IGD adalah Dokter umum yang bertugas di IGD saat itu
b. Poli Umum adalah Dokter umum yang bertugas di Poli Umum saat itu
c. Poli Spesialis adalah Dokter Spesialis
d. Rawat Inap adalah Dokter Spesialis
24. Keputusan pasien untuk dirawat inap, pulang atau dirujuk ditentukan oleh DPJP dan
didokumentasikan di EMR (Vesalius).
25. Jam Visite dokter :
a. Pagi hari : dimulai jam 07.00 11.00 WIB
b. Sore hari : jam 16.00 21.00
c. Kecuali ada hal hal yang mendesak sehingga visite tidak dapat dilakukan pada jam jam
tersebut.
26. Dokter melakukan konsultasi, pemeriksaan fisik, dan tindakan medis dalam ruang tertutup
untuk menjaga dan menghargai privacy pasien.
27. Untuk pasien yang dirawat dalam satu ruang bersama maka konsultasi dengan keluarga
pasien akan dilakukan di ruang tersendiri.
28. Setiap temuan dalam proses ini menjadi rahasia pasien dokter, yang tidak dibicarakan di
tempat umum seperti nurse station, lobby, kafetaria, lorong Rumah sakit, dll.
29. Pengkajian pasien mengikuti format populasi khusus yang telah ditetapkan RS :
a. Bayi
b. Anak
c. Remaja
d. Lanjut usia dengan kondisi lemah
e. Sakit terminal
f. Pasien nyeri
g. Pasien nyeri kronis dan intens
h. Wanita dalam proses melahirkan
i. Terminasi kehamilan
j. Pasien dengan kelainan emosional/gangguan jiwa
k. Pasien yang diduga ketergantungan obat atau alcohol
5
l. Korban kekerasan atau terlantar
m. Pasien dengan infeksi/penyakit menular
n. Pasien yang daya imunnya direndahkan
o. Pengkajian keperawatan
30. Pengkajian awal pasien rawat jalan bersifat terfokus dan singkat dengan menggunakan
format SOAP (Subjektif-Objektif-Assessment-Planning), meliputi keluhan pasien, tanda vital
dan hasil pemeriksaan fisik yang bermakna, diagnosa kerja dan rencana penatalaksanaan.
31. Pengkajian awal pasien rawat inap bersifat komprehensif atau lengkap, dilakukan oleh dokter
sesuai kompetensi yang dimilikinya, mencakupi :
a. Keluhan pasien
b. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu
d. Pemeriksaan fisik secara lege artis
e. Pengkajian psikososial dan fungsionalnya termasuk risiko jatuh dan skala nyeri
f. Sosial ekonomi
g. Status gizi
h. Diagnosis
i. Rencana perawatan dan pengobatan
j. Rencana pulang (discharge plan)
32. Bagi pasien:
a. Geriatri / Gangguan mobilisasi
b. Membutuhkan perawatan lanjutan dirumah atau Home Care
c. Membutuhkan alat bantu kesehatan setelah pulang
f. Maka discharge plan dibuat oleh DPJP sejak pasien masuk RS
33. Pengkajian nyeri dilakukan dengan 4 cara, yaitu:
a. Untuk pasien umur 0-3 tahun dengan menggunakan FLACC
b. Untuk pasien umur 4-9 tahun atau pasien dewasa yang tidak dapat mengungkapkan derajat
nyerinya, maka digunakan Wong Baker
c. Untuk pasien Fisioterapi, memakai VAS
d. Untuk pasien usia > 9 tahun memakai Numerik
g. Namun penulisan/pelaporan skala nyeri memakai Numerik, skor nyeri 0 10. Untuk konversi
dari wong baker ke Numerik, maka nilai pada wong baker dikalikan 2.
34. Bila skor skala nyeri 4 pada skala numerik, maka dokter harus melakukan pengkajian dan
penanganan nyeri lebih lanjut, sesuai pengkajian lanjut pasien dengan format SOAP, sedangkan
jika nyeri < 4, maka pengkajian nyeri selanjutnya dilaksanakan oleh bagian keperawatan.
35. Pasien rawat jalan dengan gangguan nutrisi, under nutrisi dengan IMT 18, obesitas dengan
gangguan metabolik dan metabolik sindrom harus dikonsulkan ke Dokter Spesialis Gizi Klinik
untuk pengkajian dan penatalaksanaan program diet lebih lanjut.
36. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dengan gangguan fungsional motorik, tirah baring lama
(lebih dari 5 hari), gangguan respiratorik, gangguan menelan dan gangguan bicara, akan
dikonsulkan ke Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik dengan persetujuan pasien / keluarga.
37. Dokter yang melakukan pengkajian pasien dapat merujuk pasien kepada dokter spesialis lainnya
atau meminta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dengan disetujui oleh pasien /
keluarga pasien, dengan sepengetahuan DPJP.
38. Untuk tindakan medis yang dapat dilakukan oleh spesialis lebih dari satu bidang keilmuan maka
tindakan tersebut diprioritaskan dilakukan oleh dokter spesialis yang lebih kompeten
(berdasarkan kewenangan medis yang ditetapkan RS) yang berada di Rumah Sakit atau yang
6
mudah dihubungi (kecuali atas permintaan pasien). Dan di dokumentasikan dalam EMR.
39. Semua hasil pemeriksaan penunjang dan ekspertisenya dapat dilihat di Vesalius.
40. Dokter menggunakan semua hasil pengkajian yang dilakukan oleh semua petugas kesehatan,
menjadi satu kesatuan untuk menentukan penatalaksanaan pasien berdasarkan prioritas masalah.
41. Semua hasil pengkajian pasien dan prosedur yang akan dilakukan, wajib dijelaskan dokter
kepada pasien/keluarga pasien dengan sejelas-jelasnya dan harus didokumentasikan didalam
Vesalius atau form yang telah ditetapkan.
42. Semua pengkajian awal pasien harus selesai sampai terdokumentasi di rekam medis pasien
dalam waktu sesegera mungkin, maksimal 1 x 24 jam dan jika menggunakan singkatan harus
mengacu pada daftar singkatan yang telah diberlakukan oleh Rumah Sakit Eka.
43. Semua pasien rawat inap mendapat pengkajian lanjutan minimal 1 x 24 jam oleh dokter-dokter
yang merawat sesuai dengan kompetensi profesinya mengikuti format Subjective-Objective-
Assessment-Planning (meliputi perkembangan pasien, respon pengobatan, rencana pengobatan
dan rencana pulang) yang akan dirangkum menjadi satu oleh dokter jaga dengan sepengetahuan
DPJP, dan pengkajian lanjutan dapat diulang sesuai kondisi pasien.
44. Selama proses pengkajian, pasien didampingi oleh perawat atau keluarga pasien.
45. Dokter DPJP baik secara mandiri maupun dengan tim (dokter, perawat, penunjang medis, gizi,
fisioterapis, dll) harus memberikan :
a. Penjelasan mengenai hasil pengkajian pasien, rencana perawatan (termasuk tim dokter yang
akan merawat), hasil yang diharapkan dari perawatan/pengobatan termasuk personil yang
akan melakukan tindakan atau pengobatan, termasuk jika ada hal/kejadian yang di luar
perkiraan/harapan dari rencana semula. Semua hasil penjelasan harus didokumentasikan di
EMR (Vesalius) dan ditulis dalam formulir Bukti Edukasi dan Penjelasan Kondisi/Keadaan
Pasien Kepada Pasien/Kelaurga serta ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien.
b. Penyuluhan/edukasi
c. Kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya secara verbal dan tulisan dengan metoda I
CARE.
d. Semua informasi ini disampaikan secara langsung, bila tidak memungkinkan dapat
disampaikan melalui telepon pada keluarga/pihak ketiga yang berhak setelah pihak rumah
sakit melakukan verifikasi terlebih dahulu dan seijin pasien/keluarga inti pasien.
46. Jika pasien dan keluarga ada kendala dalam bahasa, dapat didampingi dengan penerjemah yang
terdaftar di Rumah Sakit Eka atau yang direkomendasikan dari pihak pasien atau keluarga pasien
atas persetujuan pasien/keluarga.
47. Dokter memberikan informed consent kepada pasien/keluarganya sebelum tindakan medis
dilakukan.
48. Semua tindakan yang berisiko tinggi disertai dengan informed consent tertulis.
49. Dokter, pasien/keluarganya harus menandatangani formulir persetujuan pada setiap tindakan
medis berisiko tinggi yang dilakukan.
50. Bagi pasien tidak sadar dan didampingi oleh keluarga, maka yang berhak memberi persetujuan
atau penolakan tindakan medik sesuai dengan urutan sbb :
a. Suami/istri
b. Ayah/Ibu kandung
c. Anak anak kandung
d. Saudara saudara kandung
51. Untuk tindakan medis invasif pemasangan infus, pemasangan cateter urine, penyuntikan
Intravena/IM, intubasi, dapat dilimpahkan kewenangannya kepada perawat senior.
52. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan, dilakukan pengawasan, monitoring dan
7
evaluasi penerapan standar pelayanan medis melalui :
a. Audit medis,
b. Pertemuan kasus sulit dan kematian,
c. Morning report
d. Laporan kepuasan pasien
53. Apabila ada perbedaan pendapat antara DPJP pengirim pasien maupun konsulen lainnya dalam
hal penatalaksanaan pasien, maka akan didiskusikan dalam forum komite medik.
54. Ruang rapat Komite Medis :
a. Disediakan di lantai 2
b. Digunakan untuk menunjang kegiatan yang berkaitan dengan fungsi dan tugas Komite Medis
dan Sub Komite.
55. Penanganan masalah etis medis mengacu kepada Kode Etik Kedokteran Indonesia (Kodeki).
56. Pasien yang akan pindah antar ruang perawatan (IGD-Ward-UPI-OT-HD), ke rumah sakit lain
atau pulang ke rumah harus dilengkapi asuhan/resume medis yang mencakup :
a. Alasan dirawat/alasan pindah ruangan
b. Temuan pemeriksaan yang signifikan
c. Diagnosa dan penyakit penyerta
d. Pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang telah dilakukan
e. Pengobatan atau tindakan yang signifikan
f. Kondisi pasien saat akan dipindahkan
g. Pengobatan saat dipindahkan dan pengobatan yang diberikan untuk di rumah
h. Instruksi untuk pemantauan selanjutnya
57. Pasien yang tertunda rawat inap, operasi dan pemeriksaan penunjang harus dijelaskan alasan
tertundanya oleh DPJP atau dokter jaga kepada pasien/keluarganya dan didokumentasikan di
EMR (Vesalius).
58. DPJP bertanggung jawab dalam proses perencanaan pulang (Discharge Summary) dan follow-up
pasien yang meliputi sarana penunjang dan fasilitas kesehatan lainnya untuk menunjang
perbaikan kesehatan pasien. Proses pengisian Discharge Summary diisi dan ditandatangani oleh
DPJP dan perawat ruangan. Apabila DPJP berhalangan, dapat diwakilkan oleh dokter jaga.
59. Jika pasien dan keluarga menolak rawat inap atau perawatan yang direncanakan atau yang
sedang berjalan maka pasien dan keluarga akan diinformasikan :
a. Konsekuensi dari keputusannya
b. Tanggung jawab pasien dan keluarga atas keputusan tersebut
c. Alternatif perawatan dan pengobatan yang ada.
d. Harus menandatangani surat penolakan.
60. Pasien yang indikasi rawat tapi menolak maka harus menandatangani surat penolakan rawat dan
semua alat kesehatan yang terpasang harus dilepaskan di rumah sakit kecuali Endo tracheal tube
dilepaskan di rumah oleh keluarga pasien.
61. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain oleh DPJP, bila :
a. Sarana, petugas, atau consumable yang dibutuhkan pasien tidak tersedia atau dalam
perbaikan.
b. Pasien yang memerlukan rawat inap tetapi kamar rawat inap di Rumah Sakit Eka tidak
tersedia (penuh).
c. Pasien yang memerlukan tindakan segera tetapi dokter tidak ada di tempat.
d. Atas permintaan pasien atau keluarga.
62. Jika pasien memerlukan pengkajian khusus dari konsultan yang tidak tersedia di Rumah Sakit
Eka maka:
8
a. Rumah sakit akan mengundang konsultan tersebut.
b. Pasien dirujuk jika konsultan yang diperlukan tidak dapat hadir
63. Apabila pasien menginginkan adanya pendapat dari dokter lain (second opinion), maka rumah
sakit akan memberikan izin untuk pasien mencari pendapat kedua.
64. Pasien yang akan ditransfer internal maupun eksternal harus didampingi oleh dokter dan atau
perawat yang sudah mengikuti pelatihan ACLS atau BHD (Bantuan Hidup Dasar). Nama nama
dokter dan perawat tercantum dalam daftar/list.
65. Dalam proses rujuk ini Rumah Sakit Eka membantu mencarikan Rumah Sakit lain dan
dipastikan bahwa rumah sakit yang dituju memiliki fasilitas yang dibutuhkan dengan
mengkonfirmasi terlebih dahulu ke rumah sakit tersebut.
66. Pasien yang sedang dirujuk berada di bawah tanggung jawab DPJP. Selama proses transfer tetap
menjadi tanggung jawab DPJP. Dokter pengantar berkoordinasi dengan DPJP apabila terjadi
sesuatu hal selama proses transfer.
67. Pada proses transfer, pasien harus dipastikan dalam kondisi transportable sebelum dipindahkan,
kecuali untuk pasien yang memerlukan resusitasi bedah atau stabilisasi yang hanya
dimungkinkan dengan setting pelayanan intensif yang lebih tinggi, dengan seizin DPJP.
68. Segala sesuatu perubahan kondisi pasien dan tindakan lanjut yang diberikan kepada pasien
terkait perubahan kondisi pasien tersebut, harus segera didokumentasikan dalam EMR oleh
dokter / perawat yang mendampingi pasien saat proses transfer pasien antar unit.
69. Rumah Sakit Eka menyediakan pelayanan transportasi berupa ambulance untuk kepentingan
pasien, namun tidak menyediakan transportasi umum (bus, angkutan kota, taksi, dsb). Apabila
diperlukan akan dibantu dengan memanggilkan taksi saja (tidak yang lain).
70. Kriteria pasien diperbolehkan pulang, yaitu :
a. Keadaan umum baik.
b. Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri.
c. Dapat meminum obat yang diberikan secara mandiri.
d. Secara klinik dapat dilakukan perawatan di rumah.
71. Pasien rawat jalan dan rawat inap yang pulang atas permintaan sendiri (APS), harus dilakukan
follow up, sebagai berikut :
a. Semua pasien, yang karena permintaan sendiri, pulang dan tidak menjalankan pelayanan
medis lanjutan di rumah sakit, baik pasien rawat jalan dan rawat inap, maka akan dilakukan
tindak lanjut terhadap kondisi pasien dan pelayanan medis lanjut yang dilakukan pasien
sesudahnya oleh bagian info medis Rumah Sakit Eka.
b. Unit yang mengetahui kepulangan pasien (terakhir pasien mendapatkan pelayanan medis),
atas permintaan pasien tersebut, akan memberikan informasi kepada bagian info medis,
paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien pulang, menggunakan form informasi pasien pulang
APS. Isi informasi yang diberikan adalah unit pelapor, identitas pasien, DPJP serta alasan
pasien pulang.
c. Bagian info medis akan menghubungi pasien dan menanyakan kondisi terkini pasien,
pelayanan medis lanjutan yang dilakukan pasien setelah pulang, hal-hal yang menjadi alasan
pasien menolak perawatan lanjut di Rumah Sakit Eka (saran-saran) dan pemberian informasi
dan edukasi yang sesuai dengan kondisi pasien.
d. Follow up dilakukan oleh bagian info medis maksimal 1 x 24 jam setelah mendapatkan
informasi dari unit terkait.
e. Hasil tindak lanjut dari info medis didokumentasikan dalam form informasi pasien pulang
APS dan dilaporkan secara berkala ke Divisi Medis.

9
72. Visum dilakukan atas pemintaan pihak kepolisian dengan surat permintaan visum resmi dari
kepolisian.
73. Apabila pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda tanda kekerasan, maka pemeriksaan
fisik harus dilakukan secara rinci, jelas, terdokumentasi dan diinformasikan ke pihak manajemen
Rumah sakit.
74. Bila kamar bedah lain sedang digunakan maka dalam keadaan Cito, Kamar bedah untuk Operasi
bersih dapat digunakan untuk operasi bersih terkontaminasi dan operasi kotor. Setelah digunakan
kemar bedah bersih harus segera disterilkan.
75. Pasien dengan GCS dibawah 8 maka akan diintubasi kecuali pasien DNR (Do Not Resuscitate)
atau MBO (Mati Batang Otak)/brain death.
76. Status DNR hanya diperbolehkan pada pasien-pasien dengan keadaan mati batang otak
(MBO)/brain death atau pasien dengan penyakit terminal (end stage).
77. Pasien, keluarga inti atau orang yang berhak (orang terdekat yang bertanggung jawab) meminta
dan menyetujui status DNR.
78. Pasien yang sedang menggunakan ventilator maka status DNR hanya berlaku untuk resusitasi
jantung saja, pemakaian ventilator tidak boleh dihentikan.
79. Peresepan obat dilakukan oleh dokter spesialis dan dokter umum yang ikut merawat pasien yang
mempunyai User ID di vesalius melalui Electronic Prescribing yang mencakup :
a. Dosis
b. Waktu pemberian
c. Pada obat PRN dilengkapi dengan indikasi pemberian, serta pada keadaan dan kapan akan
diberikan.
80. Untuk Dokter Konsultan luar yang diundang sewaktu-waktu untuk ikut merawat pasien di
Rumah Sakit Eka maka peresepan dan pencatatan rekam medik dilakukan melalui koordinasi
dengan dokter spesialis atau dokter umum yang ikut merawat yang disetujui oleh DPJP utama.
81. Instruksi tambahan dalam peresepan seperti :
a. Iter hanya boleh 2 kali, setelah itu jika pasien masih memerlukan obat tersebut maka kontrol
kembali atau melalui bagian informasi medis atas sepengetahuan dokter yang merawat.
b. Penurunan dosis secara bertahap diketik dalam kolom Remarks dan dijelaskan kepada pasien
oleh dokter.
82. Pemesanan obat yang harus disertai informasi berat badan adalah :
a. Obat dengan Indeks terapi sempit
b. Pasien bayi
c. Pasien anak
d. Pasien yang mempunyai berat badan ekstrim
83. Batas waktu pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi) dianggap masih berlaku
adalah maksimal 30 hari atau dapat diulang atas indikasi medis.
84. Apabila Pemeriksaan penunjang di Rumah Sakit Eka mengalami kerusakan/tidak tersedia maka
pasien akan dirujuk ke Rumah sakit/Pusat Layanan Kesehatan/Laboratorium yang telah
ditentukan oleh manajemen Rumah sakit. DPJP/dokter jaga wajib memberitahu pasien/keluarga
apabila ada penundaan pemeriksaan penunjang disertai alasannya dan semua keterangan wajib
didokumentasikan di EMR (Vesalius).
85. Kriteria Rumah Sakit/ Pusat layanan Kesehatan/Laboratorium rujukan :
a. Pusat Rujukan Nasional,
b. Terakreditasi secara nasional atau internasional
c. Mempunyai Ijin Operasional yang legal
d. Alat/reagen yang sama dengan yang digunakan oleh Rumah Sakit Eka
10
86. Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Eka sebagai rujukan adalah rumah sakit
yang sudah mempunyai MOU dengan Rumah Sakit Eka.
87. Jika Pasien membutuhkan alat bantu kesehatan maka dokter akan memfasilitasi penyediaan alat
tersebut melalui Rumah Sakit Eka.
h.
88. Dalam keadaan bencana (disaster) seluruh staf dan personil yang terkait melakukan
penanggulangan bencana sesuai Prosedur bencana di Rumah sakit.
89. Ambulance Rumah Sakit Eka hanya melayani area BSD, Tangerang dan sekitarnya
(JABODETABEK). Jika ada permintaan di luar area tersebut maka akan dikoordinasikan dengan
pihak manajemen.
90. Pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan dibuatkan resume/rangkuman
yang berisi diagnosis yang signifikan, obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien, adanya
riwayat alergi obat, riwayat operasi, dan riwayat perawatan di RS. Diagnosis yang signifikan
dibuat berdasarkan kondisi pasien dalam kurun waktu 1 bulan terakhir.
91. Resume medis rawat jalan diberikan kepada pasien yang menjalani pengobatan berkelanjutan
berikutnya di luar Rumah Sakit Eka (sementara maupun dalam jangka waktu yang tidak dapat
ditentukan) atau jika pasien sendiri meminta dibuatkan resume medis rawat jalannya. Resume
ditulis oleh dokter umum atau spesialis pada saat pasien berobat/kontrol dan diserahkan ke
pasien setelah selesai menerima pelayanan medis.
92. Rangkuman kunjungan setiap pasien dapat dilihat oleh dokter pada Electronic Medical record
dengan membuka menu summary pasien.
93. Penilaian kinerja profesional untuk dokter spesialis dilakukan setiap 1 tahun.
94. Dalam rangka mendukung program Millenium Development Goals (MDGs) yang dicanangkan
pemerintah, maka Rumah Sakit Eka melakukan pelayanan Tuberculosis-Direct Observed
Treatment Shortcourse (TB-DOTS) dan Pelayanan Obstetri dan Neonatus Emergensi
Komprehensif (PONEK)
95. Yang berhak mengeluarkan interpretasi radiologi adalah dokter spesialis radiologi, kecuali untuk
USG kebidanan dan kandungan oleh spesialis obstetric dan ginekologi dan MRI cardiac oleh
spesialis jantung.
96. Pengaturan Oncall dokter spesialis purnawaktu :
a. Jadwal Oncall
1) Pengaturan jadwal oncall terdiri atas :
a) Pada jam pelayanan poliklinik (Pkl 07.00 21.00)
b) Di luar jam pelayanan poliklinik (Pkl 21.00 07.00)
2) Dokter oncall hanya 1 orang untuk setiap kebutuhan jadwal oncall dari masing masing
KSM.
3) Pengaturan / pembagian jadwal oncall dibuat oleh masing masing KSM
b. Alur Penyusunan / Perubahan Jadwal Oncall :
1) Jadwal oncall yang sudah disusun oleh masing masing KSM diserahkan selambat
lambatnya kepada divisi medis pada tanggal 25 setiap bulannya.
2) Setiap dokter spesialis harus memberikan minimal 2 (dua) nomor telepon ke divisi medis
(nomor Hp dan nomor telepon rumah)
3) Jadwal oncall berlaku setelah disetujui dan ditandatangani oleh kepala divisi medis
4) Setiap perubahan jadwal oncall yang sudah disetujui oleh kepala KSM, harus diketahui
dan disetujui oleh kepala divisi medis
c. Tata Cara Menghubungi Dokter Oncall

11
i. Dokter jaga / unit terkait harus menghubungi dokter oncall dengan urutan sebagai
berikut :
1) No HP , diikuti dengan SMS / BBM jika tidak bisa dihubungi
2) No HP
3) No HP
4) No HP / telp rumah
j. Jeda waktu masing masing urutan telpon adalah setiap 5 menit
k.
d. Pengalihan Dokter Oncall
1) Pengalihan dokter oncall kepada dokter lainnya dilakukan apabila dokter oncall tidak
bisa dihubungi sesuai dengan urutan yang tertera pada aturan point c di atas.
2) Apabila tidak ada respon atau dokter oncall tidak bisa dihubungi, maka dokter jaga / unit
terkait akan menghubungi Ketua KSM untuk mendapatkan dokter pengganti.
3) Ketua KSM harus bertanggung jawab untuk menentukan dan menghubungi dokter
pengganti, dan selanjutnya memberikan informasi dokter pengganti kepada dokter jaga /
unit terkait dalam kurun waktu 15 menit.
4) Dokter jaga / unit terkait selanjutnya menghubungi dokter pengganti tersebut.
5) Dokter pengganti bertugas menggantikan sampai jadwal oncall selesai.
6) Dokter oncall yang digantikan akan diberitahu melalui SMS / BBM bahwa sudah ada
dokter pengganti.
7) Apabila KSM tidak bisa dihubungi, maka dokter jaga / unit akan menghubungi dokter
lainnya pada KSM tersebut, dengan urutan berdasarkan pengelompokan dokter spesialis
full time A, full time B dan part time. Untuk masing masing kelompok dokter spesialis,
diurutkan berdasarkan abjad.
8) Koordinator dari unit terkait harus melaporkan tentang pengalihan dokter oncall kepada
kepala divisi medis keesokan harinya.
e. Ketentuan lain lain
l. Jika pasien meminta dirawat oleh dokter tertentu pada jam oncall diluar jam
pelayanan poliklinik, dokter jaga dapat memfasilitasi dengan menghubungi dokter yang
bersangkutan, jika dokter tersebut berhalangan atau tidak dapat dihubungi, dokter jaga akan
memberikan penjelasan kepada pasien, bahwa pasien akan dilayani oleh dokter yang bertugas
sebagai dokter oncall pada waktu itu, dan jika pasien dirawat inap, pasien bisa meminta alih
rawat kepada dokter yang dituju pada keesokan harinya
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
12
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.
af.
ag.
ah. BAB II
ai. Kebijakan Pelayanan Medis Instalasi gawat darurat
aj.
1. Pada prinsipnya, pelayanan di instalasi gawat darurat ditujukan bagi pasien gawat dan atau
darurat serta mempertimbangkan kepuasan pasien.
2. Pasien tidak tergolong gawat dan atau darurat yang datang ke IGD :
a. Pada jam pelayanan poliklinik, maka pasien dianjurkan berobat ke poliklinik spesialis yang
terkait atau poliklinik umum.
b. Pelayanan pasien yang tidak tergolong gawat dan atau darurat di IGD dilakukan berdasarkan
nomor urut kedatangan pasien ke IGD.
3. Semua pasien yang datang ke IGD dilakukan Triage sesuai urutan sbb :
a. Dokter Jaga IGD
b. Koordinator Perawat IGD
c. Perawat penanggung jawab shift
d. Perawat terlatih yang sudah mengikuti BHD (Bantuan Hidup Dasar)
4. Triage memakai kategori warna yang terdiri dari 4 (empat) kategori, yaitu :
a. Kategori Merah (gawat darurat)
b. Kategori Kuning (gawat tidak darurat / darurat tidak gawat)
c. Kategori Hijau (tidak gawat dan tidak darurat)
d. Kategori Hitam (meninggal sebelum sampai di IGD/DOA)
5. Pasien IGD yang dikonsulkan CITO dan perlu penanganan secepatnya :
a. Pada jam praktek : Dalam waktu 15 menit harus sudah ditangani / mendapat instruksi dari
dokter spesialis yang terkait.
b. Di Luar jam praktek :
1) Dalam waktu 15 menit dokter spesialis on call ke 1 harus sudah terhubung dan dalam
kurun waktu 1 jam sudah harus mendapat instruksi.
2) Jika tidak terhubung, maka dokter jaga IGD wajib mengalihkan kepada dokter spesialis
on call ke 2.
6. Setiap pasien yang datang dengan demam, suhu di atas 38C, maka dilakukan minimal
pemeriksaan Laboratorium Hematologi lengkap.
7. Pasien dengan kasus kegawatdaruratan harus dipasang monitor.
8. Pasien dengan kasus Multipel trauma konsul pertama adalah kepada Dokter spesialis Bedah
Umum.
9. Pasien Syncope harus dikonsulkan kepada Dokter Spesialis Jantung.
10. Pasien dengan luka robek di wajah dan lukanya menembus otot, harus dikonsulkan ke Dokter
Spesialis Bedah umum atau bedah plastik.
11. Pasien dengan luka robek di daerah mata wajib dikonsulkan ke dokter Spesialis Mata.
12. Luka Robek dengan rupture tendon dikonsulkan untuk tindakan selanjutnya oleh dokter bedah
orthopedic.

13
13. Pasien dengan multiple trauma dan kondisi hemodinamik yang terganggu, maka dokter
penanggung jawab pasien adalah dokter Bedah Umum.
14. Dokter penanggung jawab pasien dengan trauma thorax adalah dokter bedah thorax atau bedah
umum.
15. Pemasangan WSD dapat dilakukan oleh dokter Bedah Thorax / Bedah Umum / Pulmonologi.
16. Pasien Kebidanan dan Kandungan dengan kondisi gawat atau darurat dilakukan
penatalaksanaan di IGD dan dikonsultasikan kepada dokter spesialis Obstetri Ginekologi
(Obsgin) untuk selanjutnya apakah pasien akan dilakukan tindakan di ruangan VK, dilakukan
atas petunjuk dokter obsgin, sebagai dokter penanggung jawab pasien.
17. Semua tindakan gawat darurat untuk life saving dapat dilakukan oleh dokter jaga IGD sesuai
standar yang berlaku.
18. Pasien dengan sakit kepala hebat/disertai penurunan kesadaran harus dilakukan pemeriksaan
CT Scan kepala.
19. Setiap pasien yang memerlukan bantuan ventilasi dan belum terpasang ventilator harus
dilakukan Resusitasi respirasi manual (bagging).
20. Kasus Life Saving pasien tidak mampu:
a. Ditangani dengan menggunakan semua obat dan alkes yang ada di trolly Emergency.
b. Apabila memerlukan Rawat Inap maka dokter jaga IGD memberi kode LS pada form
persetujuan rawat inap yang berarti pasien dapat dirawat mengikuti prosedur yang berlaku.
21. Pasien yang memerlukan tindakan operasi segera yang dapat mengancam nyawa maka pasien
diizinkan langsung dapat dibawa ke kamar bedah tanpa melalui proses administrasi dahulu.
Proses administrasi harus diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam.
22. Pasien IGD yang akan masuk ke unit rawat inap dan tidak indikasi operasi cito, dalam waktu
1 jam harus sudah diantar ke ruang perawatan.
23. Untuk pasien yang belum memungkinkan untuk dirujuk/pindah kamar/status perawatan
pasien selanjutnya dan membutuhkan observasi lanjut, termasuk Emergency Observation dapat
ditempatkan di ruang observasi IGD, namun tidak lebih dari 4 jam. Setelah 4 jam, DPJP harus
menentukan apakah pasien perlu rawat inap, pulang atau rujuk.
24. Jika memerlukan observasi lebih dari 4 jam maka didaftarkan menjadi pasien rawat inap atau
dirujuk. Untuk pasien rujukan yang terkendala karena belum mendapat tempat di RS yang
dituju, maka pasien akan tetap diobservasi dan dilakukan penatalaksanaan sesuai kebutuhan
klinis pasien di IGD dan dikoordinasikan dengan manajemen.
25. Ruang observasi khusus diperuntukkan untuk kasus-kasus Pandemi & Akut (lamanya
observasi disesuaikan dengan kondisi pasien).
26. Setiap pasien yang akan dirawat di UPI, Unit khusus (Cathlab) dan Ruang Operasi (tindakan
cito) harus diantar dokter jaga IGD dan perawat.
27. Apabila di IGD kedatangan 2 pasien sekaligus / lebih, dengan kasus kegawatan yang harus
ditangani segera, maka dokter jaga IGD dapat meminta bantuan dari dokter jaga unit lain.
28. Penanggung jawab operasional Ambulance adalah Koordinator medis yang berkoordinasi
dengan perawat IGD.
29. Dokter dan atau perawat yang mengantar ke Rumah Sakit rujukan melakukan serah terima
dengan petugas di Rumah Sakit rujukan. Nama petugas dan stempel Rumah Sakit rujukan harus
dicap di form kegiatan ambulance. Setiap tindakan Medis dan kejadian yang terjadi selama
proses rujukan harus dicatat dalam form rujukan pasien dan disimpan dalam resume pasien.
Sesampainya di Rumah Sakit Eka, semua yang dicatat, ditulis kembali di EMR (Vesalius).
30. Untuk pemeriksaan radiologi dan laboratorium yang dianggap cito, dokter harus menuliskan
di remark CITO.
14
31. Setiap pasien masuk IGD harus didokumentasikan jam kedatangan, kesimpulan akhir
penanganan, kondisi akhir pasien pada saat pulang dan rencana tindakan perawatan lanjutan.
ak.
al.
am.
an.
ao.
ap. BAB III
aq. Kebijakan Pelayanan Medis Poliklinik
ar.
1. Jam Operasional Poliklinik Umum dan poliklinik gigi: Senin Sabtu: Jam 08.00 21.00 WIB,
kecuali hari libur.
2. Jam Operasional Poliklinik Spesialis :
a. Senin Sabtu: Jam 07.00 21.00 WIB, kecuali hari libur.
b. Khusus Polikilinik Anak, Kebidanan, Penyakit Dalam dan gigi tetap memberikan pelayanan
pada hari Minggu: Jam 09.00 13.00 WIB,
3. Pasien Poli Umum dengan indikasi rawat inap harus dirujuk ke poli spesialis terkait.
4. Pasien Poliklinik rawat jalan yang akan dirawat inap, namun masih menunggu untuk proses
perawatan, maka pasien ditempatkan di ruang observasi IGD dengan pengawasan dokter jaga
IGD.
as.
at.
au.
av.
aw.
ax.
ay.
az.
ba.
bb.
bc.
bd.
be.
bf.
bg.
bh.
bi.
bj.
bk.
bl.
bm.
bn.
bo.
bp.
bq.
br.
bs.
15
bt.
bu.
bv.
bw.
bx.
by.
bz.
ca. BAB IV
cb. Kebijakan Pelayanan Medical Check Up (MCU)
cc.
1. Jam Operasional :
a. Senin Sabtu : 07.00 14.00 WIB, Kecuali hari libur nasional
b. Minggu : 08.00 14.00 WIB
2. Pelayanan Medical Check Up terdiri dari :
a. Paket Basic
b. Paket Silver
c. Paket Gold
d. Paket Platinum
e. Paket Eka Star
f. Paket Khusus
g. Paket Pra karyawan dan karyawan (tergantung kesepakatan / permintaan)
h. Paket promo (tergantung rumah sakit dan marketing)
i. Paket Pra nikah
j. Paket Jantung
k. Paket deteksi dini Stroke
3. Untuk Paket Basic dan Silver hasil selesai dalam waktu 1 hari, kecuali :
a. Ada penambahan/ permintaan pemeriksaan lain yang membutuhkan prosedur khusus.
b. Jumlah peserta MCU masing-masing dokter umum lebih dari 10 orang
4. Untuk Paket Gold s/d Eka Plus/ Eka Star akan didampingi 1 perawat untuk 1 peserta.
5. Pelayanan MCU berupa peserta pribadi atau berkelompok.
6. Peserta MCU harus melakukan perjanjian terlebih dahulu, baik datang langsung / melalui
telepon, selambat-lambatnya sehari sebelum melakukan MCU ke bagian pendaftaran MCU atau
setelah jam 14.00 WIB ke operator atau customer care.
7. Untuk peserta group dalam jumlah lebih dari 10 orang, harus melakukan reservasi selambat-
lambatnya 2 hari sebelum MCU.
8. Pengambilan Hasil MCU dan Konsultasi hasil bila diperlukan dapat dilayani pada hari Senin
Jumat pada jam 13.00 14.30 WIB dan hari Sabtu pada jam 13.00 14.00 WIB.
9. Peserta MCU harus diberi penjelasan oleh bagian pendaftaran MCU mengenai persiapan dan
pelaksanaan pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan.
10. Untuk Paket Gold ke atas peserta MCU harus menggunakan pakaian yang disediakan Rumah
Sakit Eka.
11. Dokter umum MCU harus sudah mengikuti pelatihan Hiperkes.
12. Bila peserta MCU ditemukan kelainan, maka akan dianjurkan untuk konsul ke dokter spesialis
terkait dengan cara mendaftar sebagai pasien rawat jalan.
cd.
ce.
cf.
16
cg.
ch.
ci.
cj.
ck.
cl.
cm.
cn. BAB V
co. Kebijakan Pelayanan Medis Bangsal
cp.
1. Semua pasien yang dirawat inap tidak dilakukan pemilahan ruangan berdasarkan jenis penyakit,
kecuali lantai Shorea untuk kebidanan dan kamar bayi dan lantai Pinus untuk pasien anak.
2. Pasien yang memerlukan pengawasan ketat dengan menggunakan Monitor tidak boleh di rawat
di bangsal.
3. Pasien koma tanpa alat bantu nafas dan atau pasien dengan status DNR dapat dirawat dibangsal.
4. Pengkajian awal pasien rawat inap harus selesai dan terdokumentasikan dalam waktu maksimal
1 x 24 jam setelah pasien terdaftar sebagai pasien rawat inap.
5. Semua pasien baru rawat inap akan mendapat pengkajian awal gizi dan program diet maksimal
dalam waktu 1 x 24 jam oleh dokter SpGK atau dapat didelegasikan kepada ahli gizi sesuai
format Gizi.
6. Semua pasien rawat inap dapat dikonsulkan kepada dokter spesialis lain atau dilakukan
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dengan disetujui pasien / keluarga pasien. Jika
pasien/keluarga meminta alih rawat DPJP/konsultasi spesialis, maka pasien/keluarga harus
mengisi form alih rawat dan ditanyakan alasannya, kemudian dokter jaga akan
mengkoordinasikan kepada DPJP dan dokter spesialis yang diinginkan oleh pasien/keluarga
tersebut.
7. Semua pasien baru rawat inap sudah mendapatkan pemeriksaan dokter jaga yang berdinas dalam
waktu maksimal 30 menit setelah pasien berada di ruang rawat inap.
8. Jika kondisi pasien rawat inap memburuk dan DPJP utama tidak dapat dihubungi maka pasien
dipindahkan ke Unit Pelayanan Intensif atas persetujuan pasien/keluarga, dokter lain yang ikut
merawatnya dan kepala divisi medis.
9. Pasien dengan Ureum dan Kreatinin yang tinggi harus dipantau ketat balance cairan / urin.
10. Pasien yang dirawat inap harus mendapat obat dari rumah sakit, tidak diperkenankan memakai
obat dari luar rumah sakit, kecuali obat rutin yang disetujui DPJP dan sudah diverifikasi oleh
farmasi.
11. Pasien rawat inap di bangsal yang membutuhkan resusitasi maka akan ditolong oleh dokter jaga
bangsal dan perawat yang terlatih sebelum tim code blue datang. Urutan wewenang yang
memimpin tim resusitasi, sebagai berikut :
a. Dr Spesialis Anestesi
b. Dr Jaga UPI
c. Dr Jaga Ward yang terlatih
d. Perawat yang terlatih
12. Semua pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang dan atau pemeriksaan medis di
unit/Rumah sakit lain, harus didampingi oleh dokter jaga atau perawat.
13. Pasien rawat inap yang tertunda dilakukan operasi atau pemeriksaan penunjung harus dijelaskan
alasan dan lama penundaan kepada pasien atau penanggung jawab pasien dan didokumentasikan

17
dalam EMR (Vesalius). Maksimal lama penundaan kurang dari 3 (tiga) jam, jika lebih maka
harus dibuatkan jadwal ulang untuk hari berikutnya.
14. Pasien Rawat inap tidak diperkenankan Cuti perawatan/izin keluar sementara.
15. Semua pasien yang akan pulang harus seizin DPJP dan terdokumentasikan dalam rekam medis
pasien termasuk transportasi yang digunakan.
16. Semua pasien yang akan dipulangkan dan memerlukan penanganan paska rawat inap (seperti:
rehabilitasi medik, dll), maka DPJP wajib menulis tatalaksana selanjutnya, indikasi mencari
pertolongan segera dan waktu kontrol berikutnya. Setiap pasien pulang akan mendapatkan
pesanan pasien pulang.
17. Rumah Sakit Eka akan memfasilitasi kelanjutan perawatan pasien di rumah dengan cara:
a. Melatih tenaga yang merawat pasien di rumah (keluarga dan atau pembantu pasien di rumah).
b. Memberikan surat pengantar untuk perawatan lebih lanjut sesuai dengan kebutuhan pasien.
18. Resume medis dibuat oleh DPJP utama, diselesaikan selambat lambatnya 1 x 24 jam setelah
pasien pulang dan dapat didelegasikan kepada dokter jaga, tetapi yang bertanggung jawab atas
semua isi resume tersebut adalah DPJP utama.
19. Isi Resume Medis meliputi: Nama, Jenis Kelamin, No MR, Tgl masuk dan tgl keluar, Dokter
yang merawat, kelas/kamar perawatan, Diagnosa Masuk, Diagnosa Keluar sesuai dengan ICD-
X, Keluhan Utama, Keluhan lain, Pemeriksaan Fisik waktu masuk dan Pemeriksaan Penunjang,
pengobatan dan terapi yang diterima selama perawatan serta keadaan pasien saat pulang, obat-
obatan yang dibawa pulang dan rencana tindak lanjut berikutnya. Ditandatangai oleh dokter
yang merawat.
20. Resume Medis dapat diberikan saat pasien pulang atau setelah pulang
21. Setiap pasien yang pulang perawatan dan membutuhkan follow up, maka dokter info medis akan
menghubungi pasien tersebut untuk menanyakan keadaan pasien dan mendokumentasikan dalam
buku catatan info medis.
22. Setiap pasien yang dirujuk oleh sarana kesehatan lain akan diberikan umpan balik berupa salinan
resume medis yang diberikan melalui pasien untuk seterusnya ditindaklanjuti oleh perujuk.
cq.
cr.
cs.
ct.
cu.
cv.
cw.
cx.
cy.
cz.
da.
db.
dc.
dd.
de.
df.
dg.
dh.
di.
dj.
18
dk.
dl.
dm.
dn.
do.
dp.
dq.
dr.
ds. BAB VI
dt. Kebijakan Pelayanan Medis Unit Pelayanan Intensif
du.
1. UPI Rumah Sakit Eka merupakan pelayanan UPI tersier yang mampu memberikan standar
UPI umum yang tinggi dan mampu memberikan tunjangan ventilasi mekanik yang lebih lama
serta mampu memberikan dukungan atau bantuan hidup yang lainnya.
2. UPI di Rumah Sakit Eka terdiri dari UPI dewasa, UPI anak, UPI neonatus.
3. UPI dikepalai oleh dokter spesialis KIC (Konsultan Intensif Care).
4. Pasien dirawat dan keluar dari UPI berdasarkan kriteria pasien masuk dan keluar ruang
perawatan UPI yang ditetapkan oleh RS dalam bentuk SPO (Standar Prosedur Operasional).
5. Dokter KIC sebagai penanggung jawab utama berkolaborasi dengan DPJP pengirim dalam
hal penatalaksanaan pasien yang dirawat di UPI dan apabila tidak adanya kesatuan pendapat
diantara KIC dan DPJP pengirim muapun dokter konsulen lainnya maka mereka wajib
melakukan diskusi untuk membahas kondisi pasien tersebut dengan baik.
6. Pasien yang masuk ruang perawatan UPI berdasarkan instruksi DPJP dan disetujui oleh KIC
berdasarkan indikasi klinis.
7. Pasien yang keluar dari ruang perawatan UPI berdasarkan instruksi KIC dan disetujui oleh
DPJP berdasarkan indikasi klinis.
8. Dokter spesialis yang dikonsulkan hanya bersifat konsul saja dan tidak ikut merawat pasien
tersebut di UPI / tidak bersifat rawat bersama kecuali diminta oleh dokter KIC demi kepentingan
pasien.
9. Pasien post pemasangan CVC (Central Vein Catether) harus dilakukan foto thorax.
10. Pasien post prosedur intubasi harus segera dilakukan foto thorax dan kultur spesimen saluran
napas (kultur sputum / kultur bilasan bronkus).
11. Pemasangan dan pelepasan Umbilical Catheter dan ECC (Epicutaneo Cava Catheter) pada
neonatus dilakukan oleh dokter intensivist dan dapat didelegasikan kepada dokter jaga yang
sudah terlatih.
12. Maksimal batas waktu penggunaan ETT (Endotracheal Tube), CVC (Central Vein Catether),
Umbilikal kateter dan foley kateter adalah 7 hari, kecuali :
a. Alat terbuat dari silikon maka penggunaan maksimal 30 hari
b. Pada keadaan tertentu dapat diperpanjang penggunaannya dan dokter yang
merawat membuat pernyataan mengenai alasan memperpanjang penggunaan alat tersebut.
13. Maksimal batas waktu penggunaan ECC (Epicutaneo Cava Catheter) 30 hari, kecuali pada
keadaan tertentu dapat diperpanjang penggunaannya dan dokter yang merawat membuat
pernyataan mengenai alasan memperpanjang penggunaan alat tersebut.
14. Pasien MBO (Mati Batang Otak) harus dinyatakan minimal oleh 2 dokter (Intensivist,
Neurologist/Bedah Saraf).
15. Semua pasien UPI yang menggunakan ventilator harus dipasang juga Capnogard untuk
monitoring atau pemantauan kadar CO2 selain dari pemeriksaan analisa gas darah.
19
16. Bagi pasien di ruang isolasi dimana pasien memiliki gangguan imunitas (imunitas rendah)
maka hanya keluarga inti atau orang terdekat dengan pasien saja yang diperkenankan untuk
menjenguk pasien didalam kamar dengan mengikuti peraturan yang telah dibuat oleh pihak
Rumah Sakit Eka sesuai jam kunjungan pasien dengan tujuan untuk melindungi pasien.
17. Bayi yang dirawat di PERINA adalah bayi yang secara indikasi medis tidak memerlukan
perawatan di NICU tetapi hanya memerlukan observasi dan perawatan khusus.
18. Pasien yang dipindahkan dari UPI akan dijemput oleh perawat dengan atau tanpa dokter yang
berasal dari ruangan / unit dimana pasien akan dipindahkan.
19. Pasien neonatus yang akan ditransfer dari NICU Rumah Sakit Eka ke rumah sakit lain harus
didampingi oleh dokter dan atau perawat NICU dengan menggunakan inkubator transport.
20. Pasien anak yang akan ditransfer dari PICU Rumah Sakit Eka ke rumah sakit lain harus
didampingi oleh dokter dan atau perawat UPI.
21. Dokter jaga yang menerima pasien baru di UPI harus segera melakukan pengkajian pasien
sesaat setelah pasien tiba di UPI.
dv.
dw.
dx.
dy.
dz.
ea.
eb.
ec.
ed.
ee.
ef.
eg.
eh.
ei.
ej.
ek.
el.
em.
en.
eo.
ep.
eq.
er.
es.
et.
eu.
ev.
ew.
ex.
ey.
ez.
fa.
fb.
20
fc.
fd.
fe.
ff.
fg.
fh.
fi.
fj.
fk. BAB VIII
fl. Kebijakan Pelayanan Medis Anaesthesi
fm.
1. Semua Dokter Anaestesi yang berpraktek di Rumah Sakit Eka harus mengikuti Panduan
Pelayanan Anaestesi Nasional yang berlaku yaitu Buku terbitan IDSAI 2001 sesuai dengan SK
Direktur No. 050/SK/DIR/BSD/II/2010.
2. Pelayanan anaestesi di Rumah Sakit Eka meliputi Anaestesi Lokal, Spinal dan Umum dengan
sedasi ringan sampai dalam dan diberikan 24 jam perhari, 7 hari perminggu.
3. Tindakan anaestesi adalah tindakan medis dan dilakukan oleh Dokter anaestesi yang telah
mendapat pendidikan / pelatihan yang legal.
4. Sedasi Minimal diperlukan untuk pasien-pasien yang masih bisa berespon normal terhadap
perintah verbal maupun fungsi kognitif dan koordinasi fisik, mungkin terganggu tetapi fungsi
rileks jalan nafas, fungsi ventilasi dan kardiovaskuler tidak terganggu.
5. Sedasi Sedang adalah pemberian suatu obat yang menyebabkan depresi kesadaran, dimana
pasien diharapkan masih berespon untuk tujuan tertentu terhadap perintah verbal (refleks
withdrawel terhadap stimulus nyeri tidak dipertimbangkan untuk respon ini), baik sendiri
maupun diikuti oleh rangsangan/stimulasi tactile ringan. Tidak diperlukan intervensi untuk
mempertahankan patensi jalan nafas dan ventilasi spontan.
6. Sedasi Dalam adalah pemberian obat yang menyebabkan depresi kesadaran dimana pasien tidak
mudah dibangunkan untuk respon tertentu terhadap stimulus nyeri atau yang berulang (refleks
withdrawel terhadap stimulus nyeri tidak dipertimbangkan untuk respon ini). Kemampuan untuk
mempertahankan fungsi ventilasi mungkin mengganggu sehingga pasien memerlukan bantuan
untuk mempertahankan patensi jalan nafas, ventilasi spontan mungkin tidak adekuat, fungsi
kardiovaskuler masih dapat dipertahankan.
7. Sedasi sedang dan dalam dilakukan oleh dokter spesialis Anaestesi, dan dilakukan di unit unit
yang memiliki fasilitas yang mendukung sistem hemodinamik dan respirasi.
8. Pada saat memerlukan Kompetensi yang diluar kewenangan dokter anaestesi yang terdaftar di
Rumah Sakit maka Penanggung jawab pelayanan anaestesi akan memberikan rekomendasi
dokter yang akan diundang dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit, berdasarkan catatan kinerja
yang baik dan pemenuhan kepatuhan terhadap hukum dan peraturan, contoh : memiliki SIP.
9. Pemberian pelayanan MAC atau Monitoring Anaestesi Care/sedasi/anaestesi dilakukan oleh
dokter spesialis anaestesi dengan melakukan pengkajian, evaluasi risiko, ketepatan sedasi untuk
pasien dan ketersediaan alat yang akan digunakan. Selama pemberian sedasi/anaestesi ini, pasien
dilakukan pemantauan dan didokumentasikan di form monitoring anaestesi yang akan
ditandatangani oleh dokter spesialis anaestesi.
10. Pemberian anaestesi lokal dilakukan oleh dokter operator dengan melakukan pengkajian,
evaluasi risiko, ketepatan anaestesi lokal untuk pasien dan ketersediaan alat yang akan
digunakan. Selama pemberian anaestesi lokal ini pasien akan dipantau dan didokumentasikan di
form monitoring anaestesi yang akan ditandatangani oleh dokter operator.
21
11. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan pre-anestesi assessment oleh dokter anestesi
di ruangan perawatan, yang mencakup persediaan darah, penatalaksanaan pre-operasi, kriteria
ASA, dan perencanaan sedasi atau anestesi. Perencanaan sedasi/anaestesi dilakukan berdasarkan
hasil pengkajian termasuk perbedaan populasi dewasa dan anak-anak dan semua
didokumentasikan dalam EMR (Vesalius).
12. Sebelum dilakukan induksi, dokter anestesi yang melakukan pembiusan menilai ulang keadaan
pasien dan memonitoring tanda-tanda vital (TD, nadi, respirasi, saturasi dan suhu) dan dicatat di
form monitoring.
13. Visite pre anestesi/sedasi oleh dokter anaestesi harus dilakukan di ruang perawatan minimal 6
jam, untuk pasien ODC minimal 1 jam, sebelum dilakukan anestesi/sedasi untuk mengevaluasi
risiko dan keadaan pasien yang akan di anaestesi / sedasi dan temuan ini akan diinformasikan
dan didiskusikan kepada pasien dan keluarga untuk menentukan jenis anaestesi/ sedasi yang
akan digunakan, keuntungan, risiko dan alternatifnya dan semua ini terdokumentasi.
14. Pada kasus emergensi dan harus segera dilakukan tindakan pembiusan maka visite pre operasi
dapat dilakukan evaluasi sesegera mungkin di tempat asal pasien atau di kamar bedah dan
menjelaskan kepada pasien dan keluarga kondisi dan tindakan yang harus segera diambil
sehingga tidak menyebabkan perburukan kondisi akibat penundaan.
15. Setiap tindakan operasi harus didampingi oleh satu orang Dokter Anaestesi, kecuali operasi
dengan lokal anaestesi.
16. Kegiatan, perubahan, penggunaan obat, nama dokter, nama asisten anestesi dan kejadian yang
terkait dengan persiapan dan pelaksanaan pengelolaan pasien selama pra-anaestesi/pra-sedasi,
pemantauan durante anaestesi/sedasi dan pasca anaestesi/sedasi di ruang pulih dicatat secara
kronologis dalam catatan anaestesi/sedasi, dimonitoring dan ditanda-tangani oleh Dokter
Anaestesi yang melakukan tindakan.
17. Monitoring yang dilakukan selama pra-anaestesi/pra-sedasi, pemantauan durante
anaestesi/sedasi dan pasca anaestesi/sedasi disesuaikan dengan form monitoring (form
anestesi/sedasi), dengan frekuensi monitoring sbb :
a. Pra anestesi/sedasi, TTV dimonitoring per 10 menit
b. Durante anestesi/sedasi, TTV dimonitoring per 5 menit
c. Pasca anestesi/sedasi, TTV dimonitoring per 10 menit
fn.Kecuali pada kondisi tertentu atau perubahan kondisi yang ekstrem pada pasien, maka
monitoring akan disesuaikan dengan hasil pengkajian dokter anestesi.
18. Setiap pasien yang akan keluar dari Ruang Pemulihan ditentukan oleh dokter Anaestesi
berdasarkan Skor Aldrete atau Bromage dan dilengkapi dengan : waktu masuk dan waktu keluar
ruang pemulihan, alasan dirawat, temuan pemeriksaan yang signifikan, diagnosa dan penyakit
penyerta, pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang telah dilakukan, pengobatan atau tindakan
yang signifikan, kondisi pasien saat akan dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan kondisi
pasien saat itu, pengobatan saat dipindahkan dan pengobatan yang di berikan untuk di unit
perawatan lain/pulang, dan instruksi untuk pemantauan selanjutnya. Dan semua ini
terdokumentasi di rekam medis pasien.
19. Aspek-aspek medis pengelolaan di ruang pulih diatur oleh kebijaksanaan dan prosedur yang
telah ditinjau dan disetujui oleh SMF Anestesiologi dan reanimasi di Rumah Sakit.
fo.
fp.
fq.
fr.
fs.
22
ft.
fu.
fv.
fw.
fx.
fy.
fz.
ga.
gb. BAB IX
Kebijakan Pelayanan Medis Bedah Dan Kamar Operasi
gc.
1. Dokter yang melakukan operasi adalah dokter yang sudah kompeten dan terdaftar di Rumah
Sakit Eka, kecuali dokter konsultan.
2. Kamar bedah memberikan pelayanan 24 jam perhari dan 7 hari perminggu
3. Kamar bedah terbagi menjadi 3 ruangan, yaitu :
a. OT 1 adalah untuk operasi bersih
1) Tindakan operasi yang dilakukan pada daerah / kulit yang pada kondisi pra bedah tidak
terdapat peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius, orofaring, traktus
gastrointestinal, saluran bilier, genital dan traktus urinarius yang tidak terinfeksi.
2) Tindakan operasi berencana dengan penutupan kulit dengan atau tanpa pemakaian drain
tertutup.
b. OT 2 adalah untuk operasi bersih terkontaminasi
1) Tindakan operasi yang membuka traktus digestivus, traktus bilier, traktus urinarius, traktus
respiratorius sampai dengan orofaring atau traktus reproduksi kecuali ovarium.
2) Operasi tanpa pencemaran nyata (gross spillage), contohnya operasi pada saluran bilier,
apendiks, vagina atau orofaring.
c. OT 3 adalah untuk operasi bersih terkontaminasi, operasi kotor tercemar dan operasi kotor
terinfeksi
1) Luka operasi yang dilakukan pada kulit yang terluka, tetapi masih dalam waktu emas
(golden periode).
2) Tindakan operasi yang membuka daerah radang tanpa purulen/infeksi.
3) Operasi pada perforasi traktus digestivus, traktus urogenitallis atau traktus respiratorius
yang terinfeksi.
4) Pada luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan non vital yang
luas atau nyata kotor.
5) Dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai luka operasi kotor/terinfeksi.
4. Pasien yang terjadwal operasi (operasi elektif) harus sudah berada di Rumah sakit 6-8 jam
sebelum dilakukan operasi, kecuali sudah dilakukan pemeriksaan penunjang dan konsultasi
bagian lain bila diperlukan.
5. Semua Pasien yang terjadwal operasi (operasi elektif) sudah dilakukan presurgery assessment
oleh dokter operator, dan konsultasi bagian lain (toleransi operasi) bila diperlukan.
6. Dokter operator melakukan pengkajian pra bedah untuk menentukan diagnosa pre operatif dan
rencana tindakan invasif yang akan dilakukan dan semua hasil pengkajian didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
7. Pada kasus emergensi yang memerlukan tindakan pembedahan segera maka diperbolehkan
untuk hanya mendokumentasikan keadaan saat masuk kemar bedah dan diagnosa pre operasi

23
yang dilakukan sebelum pembedahan dengan dilengkapi dengan informed consent dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
8. Sebelum pembedahan dilakukan, dokter operator akan memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai kondisi pasien, tindakan yang akan dilakukan, risiko dan keuntungan
melakukan tindakan pembedahan, kemungkinan memerlukan darah atau produk darah beserta
risiko dan keuntungannya, kemungkinan komplikasi, rencana perawatan setelah pembedahan
(kapan pasien boleh pulang dan kapan harus kontrol) dan pilihan alternatif lain.
9. Dokter operator akan memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan
mengambil keputusan bersama untuk menentukan tindakan yang terbaik untuk perawatan
pasien. Jika pasien dan keluarga menolak tindakan best practice maka pasien dan keluarga di
informasikan tentang risiko dan tanggung jawab yang harus dihadapi oleh pasien dan keluarga.
Setelah itu, maka pasien dan keluarga dapat menanda tangani informed consent atau surat
penolakan tindakan dan didokumentasikan di EMR (Vesalius).
10. Setiap pasien yang akan dilakukan operasi harus dilakukan penandaan lokasi operasi oleh
Operator, dilakukan di Ruang rawat inap atau ruang persiapan operasi (pre op).
11. Pasien yang akan dioperasi harus berada di kamar bedah minimal jam sebelum jam tindakan
dengan konfirmasi dari perawat kamar bedah.
12. Setiap operasi yang berlangsung di dalam kamar bedah, keluarga pasien tidak diijinkan untuk
masuk di area intra operatif atau dalam kamar bedah untuk mengikuti jalannya operasi.
13. Keluarga pasien hanya diijinkan untuk masuk di area pre operatif pada saat pasien diantar oleh
perawat dan keluarga harus segera meninggalkan area pre operatif pada saat perawat ruangan
akan melakukan serah terima dengan perawat kamar bedah.
14. Keluarga pasien hanya diijinkan untuk masuk di area recovery room / ruang pemulihan pada saat
pasien telah stabil dan siap untuk dipindahkan ke ruang perawatan.
15. Sewaktu pasien tiba di kamar bedah, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap identitas pasien,
pemastian teknik serta lokasi operasi dan surat persetujuan operasi (informed consent), time out
pre op, intra op dan post op.
16. Tim bedah melakukan penghitungan kassa/instrument sebelum operasi dimulai dan pada saat
luka operasi akan ditutup. Apabila terjadi ketidaksesuaian harus ditindak lanjuti sesuai SPO yang
berlaku.
17. Laporan operasi harus dibuat dalam rekam medis pasien, yaitu berupa diagnosa post operasi,
nama prosedur operasi, nama asisten, temuan selama operasi, pemeriksaan spesimen operasi,
instruksi pasca bedah serta asuhan keperawatan, dan semua ini sudah terdokumentasi di EMR
(Vesalius) sebelum pasien keluar dari ruang pemulihan.
18. Instruksi pasca bedah dilakukan setelah operasi dengan melihat keadaan pasien untuk
merencanakan planning/rencana yang akan dilakukan setelah operasi, meliputi :
a. Penempatan ruangan
b. Perencanaan pemeriksaan lanjutan dan rencana terapy selanjutnya
c. Asuhan keperawatan
19. Setiap tindakan operasi pengangkatan jaringan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (PA).
20. Setiap kasus kecurigaan appendic kronik wajib dilakukan Appendicogram.
21. Setiap operasi besar (major) dilakukan oleh dua dokter operator .
22. Setiap tindakan operasi harus didampingi oleh satu orang dokter anestesi, kecuali operasi dengan
lokal anestesi.
23. Pasien boleh dipindah keruangan lain, jika terpenuhinya :
a. Nilai skor Bromage untuk pembiusan regional
b. Penilaian dengan teknik skor Aldrete untuk pembiusan general
24
24. On call dokter dan penata anestesi, sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, jika petugas on
call tidak dapat dihubungi dalam waktu 15 menit, akan pindah ke dokter SpAn dan penata
anestesi lain.
25. Petugas yang pertama kali menerima informasi pembatalan harus memberitahu perawat kemar
bedah minimal 1 jam sebelum jadwal operasi dan kepada unit terkait lainnya.
26. Kamar bedah adalah pendukung dari penanganan pasien dalam keadaan darurat (disaster plan)
yang memerlukan tindakan operasi
gd.
ge.
gf. BAB X
gg. Kebijakan Pelayanan Medis ODC (One Day Care)
gh.
1. Jam Operasional : Senin Sabtu, Jam 08.00 21.00 WIB, kecuali hari libur.
2. Jika pasien memerlukan perawatan diluar jam operasional ODC maka akan di
daftarkan sebagai pasien rawat inap.
3. Setiap pasien yang masuk ODC adalah pasien yang berasal dari IGD, OK, Cathlab
4. Setiap pasien yang masuk ODC harus diberi gelang dengan warna sbb:
a. Putih untuk identitas pasien
b. Merah untuk alergi
c. Kuning untuk risiko jatuh
5. Dokter mendokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan dalam Vesalius.
6. Pasien ODC yang akan menjalani operasi elektif harus sudah berada di RS Minimal 2
jam sebelum tindakan yang dijadwalkan.
gi.
gj.
gk.
gl.
gm.
gn.
go.
gp.
gq.
gr.
gs.
gt.
gu.
gv.
gw.
gx.
gy.
gz.
ha.
hb.
hc.
hd.
he.
hf.
25
hg.
hh.
hi.
hj.
hk.
hl.
hm.
hn.
ho.
hp. BAB XI
hq. Kebijakan Pelayanan Medis Angiografi/Cathlab
hr.
1. Jam Operasional: Senin Sabtu, Jam 08.00 21.00 WIB, kecuali hari libur.
2. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan di panggil.
3. Penerimaan jadwal angiografi harus ditulis lengkap, meliputi:
a. Jam tindakan
b. Nama Pasien
c. Umur pasien
d. Nomor medical record
e. BB/TB
f. Diagnosa
g. Tindakan Operasi
h. Nama Dokter Kardiologi
i. Nomor telepon pasien
j. Nama petugas yang melapor
k. Nama petugas yang menerima appointment
l. Tanggal appointment
m. Keterangan / pesan-pesan lain
4. Setiap pasien yang masuk Angiografi adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, UPI,
Ward
5. Setiap pasien yang masuk Angiografi harus diberi gelang dengan warna sbb:
a. Putih untuk identitas pasien
b. Merah untuk alergi
c. Kuning untuk risiko jatuh
6. Pasien yang akan di lakukan angiografi harus:
a. Minimal 30 menit sudah berada di unit angiografi sebelum jam tindakan atau tunggu
konfirmasi dari ruang
b. Sudah dilakukan pemeriksaan EKG
c. Sudah dilakukan pemeriksaan Rontgen
d. Sudah dilakukan pemeriksaan Laboratorium
7. Pemasangan infuse/IV line dilakukan di Cath Lab
8. Dokter yang melakukan Angiografi adalah dokter yang kompeten untuk melakukan tindakan
angiografi sesuai dengan kologium kardiologi dan clinical privilege Rumah Sakit Eka.
9. Setiap dokter yang melakukan tindakan Angiografi harus tepat waktu, jika ada kemungkinan
terlambat maka dokter harus menginformasikan ke kemar bedah minimal 30 menit sebelum jam
tindakan angiografi

26
10. Jika Operator (dr Kardiologi) mendapat kesulitan pada saat tindakan berlangsung, maka
Operator berhak untuk berkonsultasi pada Dokter senior (Konsulen) melalui telepon atau
panggilan langsung.
hs.
ht.
hu.
hv.
hw.
hx.
hy.
hz. BAB XII
ia. Kebijakan Pelayanan Medis Endoskopi Dan Bronkoskopi
ib.
1. Jam Operasional: Senin Sabtu, Jam 08.00 21.00 WIB, kecuali hari libur
2. Ruang Endoskopi dan Bronkoskopi hanya menerima maksimal 5 pasien untuk rawat jalan, untuk
rawat inap disesuaikan dengan keadaan ruangan dan jam operasional ruang endoskopi dan
bronkoskopi.
3. Penerimaan jadwal Endoskopi atau Bronkoskopi harus ditulis lengkap, meliputi:
a. Jam tindakan
b. Nama Pasien
c. Umur pasien
d. Nomor medical record
e. BB/TB
f. Diagnosa
g. Tindakan Operasi
h. Nama Dokter Operator
i. Nomor telepon pasien
j. Nama petugas yang melapor
k. Nama petugas yang menerima appointment
l. Tanggal appointment
m. Keterangan / pesan-pesan lain
4. Setiap pasien yang masuk Endoskopi atau Bronkoskopi adalah pasien yang berasal dari IGD,
Poliklinik, UPI, Ward.
5. Setiap pasien yang masuk Endoskopi atau Bronkoskopi harus diberi gelang dengan warna sbb :
a. Putih untuk identitas pasien
b. Merah untuk alergi
c. Kuning untuk risiko jatuh
6. Pasien yang akan dilakukan Endoskopi atau Bronkoskopi harus:
a. Minimal 30 menit sudah berada di unit Endoskopi dan Bronkoskopi sebelum jam tindakan
atau tunggu konfirmasi dari ruang
b. Sudah dilakukan pemeriksaan EKG
c. Sudah dilakukan pemeriksaan Rontgen
d. Sudah dilakukan pemeriksaan Laboratorium
7. Pemasangan infuse/IV line dilakukan di Endoskopi dan Bronkoskopi
8. Dokter yang melakukan Endoskopi adalah dokter yang kompeten untuk melakukan tindakan
Endoskopi sesuai dengan kologium Penyakit Dalam dan clinical privilege Rumah Sakit Eka.

27
9. Dokter yang melakukan Bronkoskopi adalah dokter yang kompeten untuk melakukan tindakan
Bronkoskopi sesuai dengan kologium Paru dan clinical privilege Rumah Sakit Eka.
10.Jika memerlukan Anaestesi umum, maka perawat akan menghubungi dokter anaestesi yang
terdaftar di Rumah Sakit Eka.
11.Setiap dokter yang melakukan tindakan Endoskopi atau Bronkoskopi harus tepat waktu, jika ada
kemungkinan terlambat maka dokter harus menginformasikan ke kamar bedah minimal 30 menit
sebelum jam tindakan angiografi.
12.Jika Dokter Operator mendapat kesulitan pada saat tindakan berlangsung, maka Operator berhak
untuk berkonsultasi pada Dokter senior (Konsulen) melalui telepon atau panggilan langsung.
ic.
id.
ie. BAB XIII
if. Kebijakan Pelayanan Medis Hemodialisa (HD)
ig.

1. Setiap pasien yang masuk di unit HD adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, UPI,
Bangsal dan Rumah sakit lain.

2. Jam Operasional : Senin Sabtu, Jam 08.00 21.00 WIB, kecuali hari libur.

3. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan di panggil.

4. Penerimaan pasien HD harus ditulis lengkap dalam buku jadwal HD, meliputi:

a. Jam tindakan

b. Nama pasien

c. Umur

d. Nomor medical record

e. BB/TB

f. Diagnosa

g. Nomor telepon pasien

h. Nama petugas yang melapor

i. Nama petugas yang menerima appointment

j. Tanggal appointment

k. Keterangan/pesan-pesan lain

28
5. Setiap melakukan serah terima pasien harus disertakan pendokumentasian yang lengkap :
catatan serah terima pasien HD dan surat persetujuan tindakan. Pasien yang akan menjalani
tindakan hemodialisa harus diperiksa oleh dokter jaga unit HD.

6. Pasien pertama kali HD di Rumah Sakit Eka, baik pasien baru atau pasien pindahan dari RS lain
diperiksa oleh dokter spesialis KGH. Jika dokter spesialis KGH tidak berada di tempat, pasien
baru akan diperiksa oleh dokter spesialis Penyakit Dalam kemudian dikonsulkan kepada dokter
spesialis KGH.

7. Jika dokter spesialis KGH dan spesialis Penyakit Dalam tidak berada di tempat, pasien baru
yang 'stabil' akan diperiksa oleh dokter jaga HD dan dikonsulkan sebagaimana mestinya.

8. Pasien yang memerlukan HD harus dikonsulkan ke dokter spesialis KGH.

9. Dokter yang bertugas menerangkan dan meminta persetujuan tindakan medis untuk HD.

10. Pasien pindahan wajib membawa rujukan (travelling HD) dari RS sebelumnya.

11. Kriteria pasien 'tidak stabil':

a. Kesadaran menurun.

b. Hemodinamik tidak stabil hipotensi.

c. Keluhan sesak berat, edema paru, impending respiratory failure.

12. Pasien baru yang 'tidak stabil', tidak terjadwal, atau tidak memiliki surat travelling HD harus
melalui permeriksaan di IGD dan ditentukan apakah diperlukan rawat inap dan apakah HD bisa
dilakukan di Unit Hemodialisa atau ICU. Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis KGH
sebagaimana mestinya.

13. Jika kondisi pasien dari rumah sakit lain mengalami kegawatdaruratan dalam proses HD, maka
setelah penanganan kegawat daruratannya, pasien akan di kembalikan ke rumah sakit asalnya.

14. Pembatalan tindakan hemodialisa untuk pasien rawat jalan minimal satu hari sebelum tindakan
dan untuk pasien dari rawat inap minimal diberitahukan 1 jam sebelum tindakan.

15. Pasien hanya boleh ditunggu oleh satu orang keluarga di unit HD.

16. Setiap pasien dari rawat inap yang akan dilakukan tindakan HD, maka perawat ruangan yang
akan mengantar dan menjemputnya.

17. HD untuk pasien ICU harus dilakukan di ICU.

18. Pasien rawat jalan diperbolehkan menggunakan obat-obatan milik pribadi yang diberikan per-
oral pada saat HD dengan seizin DPJP dan sudah diverifikasi oleh farmasi.

29
19. Obat-obatan injeksi (sub cutan, intra muskuler, intra vena) untuk pasien rawat jalan harus berasal
dari Rumah Sakit Eka.

20. Semua obat-obatan untuk pasien rawat inap harus berasal dari Rumah Sakit Eka.

21. Produk darah untuk transfusi harus berasal dari Bank Darah Rumah Sakit Eka.

22. Untuk pasien baru yang tidak mempunyai akses vaskuler hemodialisis (Cimino) harus dipasang
double lumen catheter terlebih dahulu.

23. Pasien baru yang memerlukan HD harus dikonsulkan ke dokter spesialis anestesi, intensivis,
jantung intervensi atau jantung yang kompeten untuk pemasangan double lumen catheter.

24. Pasien End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan HD rutin dikonsulkan ke dokter
Bedah Vaskular atau Bedah Umum untuk pembuatan akses permanen (AV Fistula atau AV
Graft).

25. Semua pasien baru atau pindahan dari RS lain harus dilakukan pemeriksaan skrining untuk
HBsAg, anti-HCV dan anti-HIV di Rumah Sakit Eka. Pemeriksaan skrining ini memerlukan
persetujuan tindakan medis.

26. Hasil pemeriksaan skrining dari luar tidak berlaku.

27. Unit hemodialisa Rumah Sakit Eka tidak menerima pasien dengan HBsAg positif

28. HD pada pasien dengan Hepatitis C atau HIV harus dilakukan di ruang tersendiri dengan mesin
khusus.

29. Pasien dengan HBsAg dan anti-HCV negatif harus dilakukan pemeriksaan skrining ulang setiap
6 bulan.

30. Skrining ulang HIV hanya dilakukan jika ada kecurigaan menderita penyakit HIV.

31. Rekomendasi vaksinasi Hepatitis B pada pasien dengan HBsAg negatif dan anti-HBs negatif: 4
kali injeksi IM 40 mcg vaksin hepatitis B pada otot deltoid dengan interval 0, 1, 2 dan 6 bulan.
Pemeriksaan Anti-HBs post vaksinasi dilakukan 1-4 bulan setelah program vaksinasi selesai.
Pada non-responder (anti-HBs negative) akan dilakukan vaksinasi ulang.

ih.

ii.

ij.

ik.

30
il.

im.

in.

io.

ip.

iq.

ir.

is.

it.

iu.

iv.

iw.

ix.

iy.

iz.

ja.

jb. BAB XIV

jc. Kebijakan Pelayanan Medis ESWL (Extracorporal Short Wave Lithotripsy)

jd.

1. Jam Operasional: Senin Sabtu, Jam 08.00 21.00 WIB, kecuali hari libur.

2. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan di panggil.

3. Penerimaan jadwal ESWL harus ditulis lengkap, meliputi:

a. Jam tindakan

31
b. Nama pasien

c. Nama dokter operator

d. Umur

e. Nomor medical record

f. Diagnosa

g. Nomor telepon pasien

h. Nama petugas yang melapor

i. Nama petugas yang menerima appointment

j. Tanggal appointment

k. Keterangan/pesan-pesan lain

4. Setiap pasien yang masuk ESWL adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, Ward.

5. Setiap pasien yang masuk ESWL harus diberi gelang dengan warna sbb :

a. Putih untuk identitas pasien

b. Merah untuk alergi

c. Kuning untuk risiko jatuh

6. Pasien yang akan di lakukan ESWL harus:

a. Minimal 30 menit pasien sudah berada di unit ESWL sebelum jam tindakan atau tunggu
konfirmasi dari unit ESWL

b. Sudah dilakukan pemeriksaan Rontgen/USG/CT Scan.

c. Sudah dilakukan pemeriksaan Laboratorium

7. Pemasangan infuse/IV line dilakukan sebelum masuk ruangan ESWL.

8. Dokter yang melakukan ESWL adalah dokter bedah urologi yang kompeten untuk melakukan
tindakan ESWL sesuai dengan kolegium bedah urologi dan clinical privilege Rumah Sakit Eka.

9. Setiap dokter yang melakukan tindakan ESWL harus tepat waktu, jika ada kemungkinan

32
terlambat maka dokter harus menginformasikan ke unit ESWL minimal 30 menit sebelum jam
tindakan ESWL.

10. Jika Operator mendapat kesulitan pada saat tindakan berlangsung, maka Operator berhak
untuk berkonsultasi pada Dokter senior (Konsulen) melalui telepon atau panggilan langsung.

11. Setelah tindakan ESWL harus dilakukan pemeriksaan radiologi untuk mengevaluasi hasil
tindakan ESWL.
je.
jf.
jg. Ditetapkan di : Tangerang Selatan
jh. Pada tanggal : 27 Februari 2013
ji.
jj.
jk.
jl.
jm. dr. Hermanto Nurya H.
jn. Direktur Rumah Sakit

33