Anda di halaman 1dari 3

PERJANJIAN KERJASAMA

UNIT TRANFUSI DARAH PEMBINA

PALANG MERAH INDONESIA

PROVINSI LAMPUNG

DENGAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BETIK HATI

TENTANG

PELAYANAN DARAH BAGI PASIEN RUMAH SAKIT

Pada hari,, Tanggal,, Tahun, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk atas Nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Jabatan : Kepala UTD
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Unit Tranfusi Darah Pembina PMI Provinsi Lampung
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pelayanan Darah Pasien
yang di rawat di RSIA Puri Betik Hati dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan dari
PIHAK PERTAMA untuk melayani kebutuhan darah pasien yang di rawat di RSIA Puri Betik
Hati.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan darah yang siap pakai dan aman bagi
penderita yang di rawat di RSIA Puri Betik Hati.
2. Yang dimaksud darah siap pakai dan aman bagi penderita sebagaimana dimaksud ayat (1)
adalah darah yang telah melalui pemeriksaan uji saring darah donor terhadap penyakit
infeksi menular lewat tranfusi darah ( HIV, Hepatitis B, HCV, Sypilis ) dan pemeriksaan
uji cocok serasi antara darah donor dengan darah penderita sesuai standar yang berlaku
dilingkungan PMI;
3. Pada keadaan emergency apabila pemeriksaan yang dimaksud pada ayat (2) belum selesai
maka darah donor dapat diberikan kepada penderita setelah mendapatkan persetujuan dari
dokter yang merawat dan keluarga penderita;
4. PIHAK PERTAMA menyediakan tenaga full time ( 24 jam ) untuk mengurus kebutuhan
darah pasien kepada PIHAK KEDUA;
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas Pelayanan Kesehatan sesuai dengan
kemampuan dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya
Pemakaian Darah yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien seperti yang
telah disetujui bersama.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan Pelayanan yang sebaik-baiknya kepada Pasien


sesuai dengan kemampuan dan fasilitas Pelayanan Kesehatan yang tersedia di UTD
Pembina PMI Provinsi Lampung;
2. PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA tagihan
biaya Pemberian Darah yang telah diberikan kepada Pasien setiap saat pada bulan
yang sedang berjalan dengan melampirkan kwitansi / perincian pemakaian darah, dan
dokumen lainnya;
3. Apabila terdapat ketidak jelasan atas timbulnya suatu biaya dalam tagihan PIHAK
KEDUA maka PIHAK KEDUA wajib memberikan penjelesan atas pengeluaran
biaya dimaksud kepada PIHAK PERTAMA baik dalam bentuk lisan maupun tulisan;

PASAL 5

JANGKA WAKTU

PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini efektif berlaku untuk 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal,dan berakhir tanggal, dan jika dipandang perlu dikemudian hari
dalam masa perjanjian ini akan disempurnakan / diperbaharui sesuai dengan ketentuan berlaku.

PASAL 6

PROSEDUR PELAYANAN

1. Pasien yang membutuhkan pelayanan darah diwajibkan membawa :


a) Formulir permintaan darah ber kop Rumah Sakit ( rangkap 4 ) diisi lengkap dan
ditanda tangani oleh dokter yang merawat atau dokter jaga serta perawat pengambil
sample darah pasien dan dibubuhi stampel Rumah Sakit / Bagian yang merawat.
- Form warna putih untuk Laborat UTD Pembina PMI
- Form warna biru untuk Bag. Penagihan UTD Pembina PMI
- Form warna merah untuk RS
- Form warana kuning untuk bagian penagihan.
b) Contoh darah 3 cc didalam tabung EDTA bertutup ulir dan berlabel nama, tanggal
lahir pasien dan nomor rekam medic.
c) Slip penagihan BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan Darah ) rangkap 2 (dua)

2. PIHAK KEDUA meneliti kebenaran data yang ada pada formulir permintaan darah dan
sample darah penderita untuk selanjutnya dialkukan pemeriksaan golongan darah dan uji
cocok serasi untuk mendapatkan darah yang cocok kepada penderita;
3. PIHAK KEDUA menyerahkan darah kepada petugas dengan menandatangani from
penerimaan darah ;
4. Untuk psien RSIA Puri Betik Hati tariff mengikuti ketentuan undang-undang yang
berlaku Rp. 360.000,- ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ).
5. Jika sample darah yang dibawa peserta habis untuk pemeriksaan, crossmatch atau
pemeriksaan lanjutan, maka pihak PMI meminta sample darah kembali.
6. Pasien yang mengambil darah wajib membawa box transporter yang sesuai standar
transportrasi darah yang telah ditentukan.

PASAL 7
PROSEDUR PEMBAYARAN