07 - 248CME-Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik
07 - 248CME-Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik
ABSTRAK
Diabetes melitus adalah kondisi seumur hidup yang merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Hingga 15% pasien diabetes
melitus akan menderita ulkus kaki diabetik. Pasien ulkus di kaki berisiko tinggi untuk amputasi dan kematian. Pengenalan dini melalui
skrining penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Pendekatan interprofesional (dokter, perawat, dan spesialis perawatan
kaki) sering diperlukan untuk mendukung kebutuhan pasien.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a serious, life-long condition which is one of the leading causes of death in the world. Up to 15% diabetes mellitus
patients will develop diabetic foot ulcers with increased risk of amputation and mortality. The risk of diabetic foot can be identified with a
simplified screening, and subsequent foot ulcers can be prevented. Early recognition of the high-risk foot and timely treatment will save legs
and improve patients quality of life. An interprofessional approach (physicians, nurses, and foot care specialists) is needed to support patients
needs. Ronald W. Kartika. Management of Diabetic Foot Gangrene
PENDAHULUAN amputasi dan 37% akan meninggal tiga tahun Faktor Risiko
Diabetes melitus (DM) merupakan masalah pasca-operasi.3,4 Identifikasi faktor risiko penting, biasanya
kesehatan yang perlu ditangani dengan diabetes lebih dari 10 tahun, laki-laki,
seksama. Prevalensi DM meningkat setiap ETIOLOGI kontrol gula darah buruk, ada komplikasi
tahun, terutama di kelompok risiko tinggi. Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh kardiovaskular, retina, dan ginjal. Hal-hal yang
DM yang tidak terkendali dapat angiopati, neuropati, dan infeksi. Neuropati meningkatkan risiko antara lain neuropati
menyebabkan komplikasi metabolik ataupun menyebabkan gangguan sensorik yang perifer dengan hilangnya sensasi protektif,
komplikasi vaskular jangka panjang, yaitu menghilangkan atau menurunkan sensasi perubahan biomekanik, peningkatan tekanan
mikroangiopati dan makroangiopati. nyeri kaki, sehingga ulkus dapat terjadi tanpa pada kaki, penyakit vaskular perifer
Penderita DM juga rentan terhadap infeksi terasa. Gangguan motorik menyebabkan (penurunan pulsasi arteri dorsalis pedis),
kaki luka yang kemudian dapat berkembang atrofi otot tungkai sehingga mengubah titik riwayat ulkus atau amputasi serta kelainan
menjadi gangren, sehingga meningkatkan tumpu yang menyebabkan ulserasi kaki. kuku berat.2
kasus amputasi.1-3 Angiopati akan mengganggu aliran darah ke
kaki; penderita dapat merasa nyeri tungkai Luka timbul spontan atau karena trauma,
Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu sesudah berjalan dalam jarak tertentu. misalnya kemasukan pasir, tertusuk
juta amputasi pada penyandang diabetes Infeksi sering merupakan komplikasi akibat duri, lecet akibat sepatu atau sandal
setiap tahun.2 Sekitar 68% penderita gangren berkurangnya aliran darah atau neuropati. sempit dan bahan yang keras. Luka terbuka
diabetik adalah laki-laki, dan 10% penderita Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki menimbulkan bau dari gas gangren, dapat
gangren mengalami rekuren.3 Sebagian diabetik.5 mengakibatkan infeksi tulang (osteomielitis).
besar perawatan di RS Cipto Mangunkusumo
menyangkut gangren diabetes, angka Penyebab gangren pada penderita DM adalah PATOFISIOLOGI
kematian dan angka amputasi masing-masing bakteri anaerob, yang tersering Clostridium. Ulkus kaki diabetes disebabkan tiga faktor
sebesar 16% dan 25% (2003).3,4 Sebanyak Bakteri ini akan menghasilkan gas, yang yang sering disebut trias, yaitu: iskemi,
14,3% akan meninggal dalam setahun pasca- disebut gas gangren.5 neuropati, dan infeksi. Kadar glukosa darah
tidak terkendali akan menyebabkan
komplikasi
Alamat Korespondensi email: ronaldkartika@gmail.com
18 CDK-248/ vol. 44 no. 1 th. 2017 CDK-248/ vol. 44 no. 1 th. 2017 18
CONTINUING MEDICAL EDUCATION CONTINUING MEDICAL EDUCATION
kronik neuropati perifer berupa neuropati distal tungkai berkurang. yang mengakibatkan ulkus diabetikum.6
sensorik, motorik, dan autonom. Peningkatan HbA1C menyebabkan
DM yang tidak terkendali akan menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen
Neuropati sensorik biasanya cukup berat penebalan tunika intima (hiperplasia oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi
hingga menghilangkan sensasi proteksi yang membran basalis arteri) pembuluh darah penyumbatan sirkulasi dan kekurangan
berakibat rentan terhadap trauma fisik dan besar dan kapiler, sehingga aliran darah oksigen mengakibatkan kematian jaringan
termal, sehingga meningkatkan risiko ulkus jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis yang selanjutnya menjadi ulkus. Peningkatan
kaki. Sensasi propriosepsi yaitu sensasi posisi
kaki juga hilang.
PENGELOLAAN
Pada setiap tahap harus diingat berbagai
faktor yang harus dikendalikan, yaitu:
Gambar 3. Pemeriksaan ankle brachial index (ABI)8 Mechanical control-pressure
control
Metabolic
control
Educational Jika kemungkinan rendah atau kondisi klaudikasio intermitten hebat,
control kesembuhan luka maka tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan.8,9
Wound
Sebelum tindakan, diperlukan pemeriksaan
control
Microbiological control-infection arteriografi. Untuk oklusi panjang dianjurkan operasi
control bedah pintas terbuka. Untuk oklusi pendek dapat
dipikirkan prosedur endovaskular.8,9 Pada keadaan
Pada tahap lanjut, perlu dilakukan wound sumbatan akut dapat dilakukan
control dan infection control, dan semua faktor tromboarterektomi.9,10
disertai kerjasama multidisipliner yang baik. Dengan berbagai teknik bedah tersebut,
Untuk stadium awal, peran pencegahan vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki,
sangat penting. Rehabilitasi medis dilakukan sehingga pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik.
untuk distribusi tekanan plantar kaki dengan
menggunakan alas kaki khusus, serta berbagai Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat
usaha non-weight bearing sangat bermanfaat memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi
untuk mengurangi kecacatan.8 jaringan luka pada kaki diabetes sebagai terapi
adjuvan.10,11 Masih banyak kendala untuk
Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada
menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan pengelolaan umum kaki diabetes.10,12
kaki diabetes dan ulkus (pencegahan
primer sebelum terjadi perlukaan kulit) dan Wound Control
pencegahan kecacatan yang lebih parah Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan
(pencegahan sekunder dan pengelolaan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus
ulkus/gangren diabetik). secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis dilakukan
setelah debridement adekuat. Jaringan nekrotik
Pencegahan Primer dapat menghalangi proses penyembuhan luka
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes dengan menyediakan tempat untuk bakteri,
sangat penting, harus selalu dilakukan setiap sehingga dibutuhkan tindakan debridement
saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai Debridement yang baik dan adekuat akan sangat
dengan tingkat risiko dengan melakukan membantu mengurangi jaringan nekrotik, dengan
pemeriksaan dini setiap ada luka pada kaki demikian akan sangat mengurangi produksi
secara mandiri ataupun ke dokter terdekat. pus/cairan dari ulkus/gangren. Debridement dapat
Deformitas (stadium 2 dan 5) perlu sepatu/ dilakukan dengan beberapa metode seperti
alas kaki khusus agar meratakan penyebaran mekanikal, surgikal, enzimatik, autolisis, dan
tekanan pada kaki. biokemis. Cara paling efektif adalah dengan
metode autolysis debridement.8
Pencegahan Sekunder
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Autolysis debridement adalah cara peluruhan
Diabetik jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri dengan syarat
Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. utama lingkungan luka harus lembap. Pada
Berbagai hal harus ditangani dengan baik dan keadaan lembap, enzim proteolitik secara selektif
dikelola bersama, meliputi:2 akan melepas jaringan nekrosis, sehingga mudah
Wound lepas dengan sendirinya atau dibantu secara
control surgikal atau mekanikal. Pilihan lain dengan
Microbiological control-infection menggunakan maggot.11,12 Saat ini terdapat
control banyak macam dressing (pembalut) yang dapat
Mechanical control-pressure dimanfaatkan sesuai keadaan luka dan letak luka.
control
Dressing mengandung komponen zat penyerap,
Educational
control seperti carbonated dressing, alginate dressing akan
bermanfaat pada luka yang masih produktif.
Terapi Farmakologis Hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated
Jika mengacu pada berbagai penelitian dressing bermanfaat untuk luka produktif dan
aterosklerosis (jantung, otak), obat seperti terinfeksi.
aspirin yang dikatakan bermanfaat,7 akan
bermanfaat pula untuk kaki DM. Namun,
sampai saat ini belum ada bukti kuat untuk
menganjurkan pemakaian obat secara rutin
guna memperbaiki patensi pembuluh darah
kaki penyandang DM.7,8
Revaskularisasi
Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk hiperbarik oksigen efikasinya masih Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan
mengurangi mikroba pada luka, cairan minimal.8 berat badan/weight bearing), luka selalu
normal saline sebagai pembersih luka, senyawa mendapat tekanan, sehingga tidak akan
silver sebagai bagian dari dressing. Berbagai cara Microbiological sempat menyembuh, apalagi bila terletak di
debridement non-surgikal seperti preparat enzim Control plantar seperti pada kaki Charcot.
dapat dimanfaatkan untuk mempercepat Data pola kuman perlu diperbaiki
pembersihan jaringan nekrotik.12,13 Jika luka sudah secara berkala, umumnya didapatkan Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk
lebih baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti infeksi bakteri multipel, anaerob, dan mengurangi tekanan pada luka seperti:13,14
hydrocolloid dressing dapat dipertahankan beberapa aerob. Antibiotik harus selalu sesuai a. Dekompresi ulkus/gangren dengan insisi
hari. Untuk kesembuhan luka kronik seperti luka dengan hasil biakan kuman dan abses
kaki diabetes, suasana kondusif sekitar luka harus resistensinya. Lini pertama antibiotik b. Prosedur koreksi bedah seperti operasi
dipertahankan. Selama proses inflamasi masih ada, spektrum luas, mencakup kuman untuk hammer toe, metatarsal head
proses penyembuhan luka tidak akan beranjak ke gram negatif dan positif (misalnya resection, Achilles tendon lengthening,
proses selanjutnya. Untuk menjaga suasana sefalosporin), dikombinasi dengan partial calcanectomy.
kondusif dapat dipakai kasa yang dibasahi obat terhadap kuman anaerob
dengan normal saline. Berbagai sarana dan (misalnya metronidazole).13,14 PROGNOSIS
penemuan baru dapat dimanfaatkan untuk Prognosis kaki diabetik bergantung
wound control, seperti: dermagrafi, apligraft, Pressure pada berbagai faktor yang terlibat dalam
growth factor, protease inhibitor, dan sebagainya, Control patofisiologi, komplikasi, dan penyakit yang
untuk mempercepat kesembuhan luka.9,10 Terapi menyertai. Penatalaksanaan holistik harus
ditekankan untuk menurunkan mortalitas dan kualitas hidup penderitanya. Neuropati penanganan infeksi. Balutan yang efektif
morbiditas kaki diabetik.14 perifer, penyakit vaskular perifer, deformitas dan tepat membantu penanganan optimal.
struktur kaki menjadi faktor utama penyebab Keadaan sekitar luka harus dijaga kebersihan
SIMPULAN ulkus diabetes. dan kelembapannya. Diagnosis dini dan
Ulkus diabetes merupakan salah satu penanganan tepat merupakan hal yang
komplikasi penyakit diabetes yang sering. Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya penting untuk mencegah amputasi dan
Ulkus diabetes menjadi masalah di bidang terdiri dari 3 komponen utama, yaitu menjaga kualitas hidup penderita.
sosial dan ekonomi yang mempengaruhi debridement, pengurangan beban tekanan
pada kaki, dan
DAFTAR PUSTAKA
1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004 .p. 5-10.
2. Waspadji S. Kaki diabetes. In: Sudoyo, Setiyohadi, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2011 .p.1961-2.
3. Tjokroprawiro A. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Surabaya: Airlangga University Press; 2007.
4. Widyatmoko S, Sulistiyani, Ulum M. Hubungan perawatan kaki pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kejadian ulkus diabetik di RSUD Dr. Moewardi.
Surakarta: Penerbit Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2012 .p. 5.
5. Desalu OO, Salawu FK, Jimoh AK, Adekoya AO, Busari OA, Olokoba AB, et al. Diabetic foot care: Self reported knowledge and practice among patients attending
three tertiarty hospital in Nigeria. Ghana Med J. 2011; 45(2): 60-5.
6. Tellechea A, Leal E, Veves A, Carvalho E. Inflammatory and angiogenic abnormalities in diabetic wound healing: Role of neuropeptides and therapeutic perspective.
The Open Circulation and Vascular 2010;3:43-55.
7. The Journal of Diabetic Foot Complication 2012; 4(1): 2.
8. Albert M. The role of hyperbaric oxygen therapy in wound healing. Wound Care Canada 2008;6(1):60-2.
9. Setiati S, Nafrialdi, Alwi I, Syam AF, Simadibrata M. Anamnesis dan pemeriksaan fisik komprehensif. Jakarta: Interna Publishing; 2013 .p. 365-72.
10. Thomas J, Monaghan T. Oxford handbook of clinical examination and practical skills. 2nd ed. United Kingdom: Oxford University Press; 2014 .p. 63.
11. Suzanna N. Bahan ajar status, SOAP & RMBM (POMR). Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2013. p. 7-12.
12. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL. Panduan praktis klinis: Prosedur di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2015 .p. 64-5.
13. Powers A. Diabetes mellitus. In: Longo, Fauci, Kasper, editors. Harrisons principles of internal medicine. 18th ed. USA: McGraw Hill; 2012
14. Ismiarto YD. Aspek bedah penanganan luka diabetes. In: Kariadi SHKS, Arifin AYL, Adhiarta IGN, Permana H, Soetedjo NNM, editors. Naskah lengkap forum diabetes
nasional V. Bandung; 2011