LAPORAN IBU HAMIL YANG MENDAPAT PMT

TINGKAT PUSKESMAS

L1 PMT - BUMIL
PUSKESMAS : SEDONG BULAN :
KECAMATAN : SEDONG TAHUN:

NO NAMA DESA 30 HARI MAKAN IBU (HMI)

BUMIL MENDAPAT PMT < 20 HARI BUMIL MENDAPAT PMT 20-30 HARI BUMIL YANG NAIK BB NYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Cirebon ,
2016
Kepala UPT Puskesmas Sedong

Dr Prabowo Dwijo Anggoro

Nip 19800101 201001 1 007
 REGISTER IBU HAMIL YANG MENDAPAT PMT
TINGKAT PUSKESMAS
L2 REG.PMT - BUMIL
PUSKESMAS : SEDONG BULAN :
KECAMATAN : SEDONG TAHUN:

N NAMA IBU HAMIL UMUR BB AWAL 30 HARI MAKAN IBU (HMI) NAIK /TIDAK JUMLAH HARI
O KEHAMILAN I II III NAIK DAPAT PMT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Cirebon ,
2016
Kepala UPT Puskesmas Sedong

Dr Prabowo Dwijo Anggoro

Nip 19800101 201001 1 007