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1.

LA PIEL
La piel es el mayor rgano del cuerpo humano o animal. En el ser humano ocupa aproximadamente 2 m, y su espesor vara entre los
0,5 mm (en los prpados) y los 4 mm (en el taln). Su peso aproximado es de 5 kg. Acta como barrera protectora que asla al organismo
del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de
comunicacin con el entorno.

1.1. CAPAS

- Epidermis: Es la capa ms externa de la piel, constituida por un delgado epitelio de clulas en continua renovacin (los
queratinocitos). No tiene vasos sanguneos ni linfticos, pero s que hay muchas terminaciones nerviosas. La epidermis est
formada por cuatro estratos diferenciados: el crneo, el granuloso, el espinoso y el basal.
- Dermis: La capa interna es la dermis. Est constituida por una red de colgeno y de fibras elsticas, capilares sanguneos,
nervios, lbulos grasos y la base de los folculos pilosos y de las glndulas sudorparas

- Hipodermis: La hipodermis es la capa adiposa del organismo. Representa la reserva energtica ms importante del organismo
gracias al almacenamiento y a la liberacin de cidos grasos.

2. HERIDA QUIRURGICA

Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn agente fsico o qumico. Cuando el tejido que ha sido roto no
puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos, hasta que haya cicatrizado lo
suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.

2.1. CLASIFICACION

Las heridas varan por su gravedad desde las heridas simples, superficiales y limpias hasta las profundas y contaminadas.

Las heridas pueden clasificarse de la siguiente forma:

Simples o complicadas
a) Simples: si la herida cura por primera intencin, sin factores intercurrentes adversos.
b) Complicadas: cuando al fenmeno de la cicatrizacin se le interponen accidentes de orden local o general (infeccin,
septicemia, hipoprotenemia, etc.).
Superficiales o profundas
a) Superficiales: comprenden slo la piel y el tejido celular subcutneo.
b) Profundas: las que penetran en una cavidad serosa, o en el espacio de una articulacin o toman grupos musculares de
importancia (Ej. Incisiones de toracotoma, de artrotoma, etc. que alcanzan vasos, nervios, tendones, vsceras, etc.)
Traumticas o quirrgicas

a) Traumticas: son heridas accidentales. Se consideran contaminadas, con frecuencia se dejan abiertas o con drenajes.
Estas heridas pueden ser punzantes (si el agente vulnerable tiene puntas agudas), incisa (producida por un agente provisto
de filo), contusa (lesin sin solucin de continuidad causada por un golpe caracterizada por tumefaccin, cambio de color,
dolor) Pueden ser tambin combinadas.
b) Quirrgicas: son aquellas producidas por una intervencin quirrgica.
Abiertas o cerradas
a) Abiertas: cuando se deja una incisin parcial o completamente abierta para favorecer el avenamiento y reducir al mnimo la
infeccin. Son empleadas cuando hubo gran contaminacin en la herida.
b) Cerradas: la mayora de las incisiones se cierran inicialmente con o sin tubos de drenaje.

De acuerdo a la contaminacin microbiana se las clasifica en:

- Heridas limpias
Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra dentro de un rgano o cavidad del
cuerpo normalmente colonizada. La reparacin electiva de una Hernia umbilical es un ejemplo de procedimiento operatorio
limpio. El riesgo de IHQ es mnimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirfano o del equipo quirrgico o, ms
comnmente, de la colonizacin de la piel. El patgeno ms comn es el Staphylococcus aureus. Las tasas de infeccin en esta
clase de procedimientos deberan ser del 2% o menos, dependiendo de otras variables clnicas
Son el 75% de todas las heridas que se realizan en cirugas de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el
cierre primario para su reparacin, manteniendo la tcnica asptica y sin invadir la cavidad orofaringea o los tractos respiratorio,
digestivo o genitourinario.

- Heridas limpias contaminadas


Un sitio quirrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un rgano o cavidad del cuerpo
colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Contaminantes ms comunes son bacterias endgenas del propio
paciente (flora habitual normal de los tractos.). Por ejemplo, las heridas de colectomas generalmente contienen grmenes
gramnegativos y anaerobios. Las reseciones intestinales electivas, la apendicetoma, la colecistectoma, las resecciones
pulmonares, los procedimientos ginecolgicos y las operaciones de cncer de cabeza y cuello que involucra la orofaringe, son
ejemplos de procedimientos limpios contaminados. Las tasas de infeccin para esos procedimientos estn en el rango del 2% al
10% y pueden ser optimizadas con estrategias especficas de prevencin.

- Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuando est presente una contaminacin grosera en el sitio quirrgico en ausencia
de infeccin obvia. La contaminacin no controlada al abrir el lumen intestinal, perforacin de vescula litiasica durante una
colecistectoma son ejemplos de procedimientos contaminados son ejemplos de procedimientos contaminados. Las tasas de
infeccin fluctan entre 3 y 13%, an con antibiticos preventivos y otras estrategias

- Heridas sucias
Los procedimientos quirrgicos realizados cuando existe una infeccin en el sitio quirrgico, son consideradas heridas sucias. La
exploracin abdominal por peritonitis bacteriana y los abscesos intraabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Los
patgenos esperados son los de la infeccin activa encontrada. Pueden encontrarse grmenes multirresistentes en las heridas
sucias, si la infeccin ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente terapia antibitica.

3. INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

Aquella que ocurre a partir de la contaminacin bacteriana causada por un procedimiento quirrgico. Aunque la definicin se circunscribe
solamente a la herida quirrgica, se extiende tambin a la afectacin de tejidos ms profundos involucrados en el procedimiento
operatorio, y que suelen estar libres de grmenes en condiciones normales.

- Infeccin de herida quirrgica incisional superficial.


Ocurre en el sitio de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que solamente involucra piel y tejido celular
subcutneo del sitio de la incisin.

- Infeccin de herida quirrgica incisional profunda.


Es aquella que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia y el msculo y que ocurre en los primeros 30
das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Con uno o ms de los
siguientes criterios:

- Infeccin de rganos y espacios.


Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin), que se haya manipulado durante el procedimiento quirrgico. Ocurre en
los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Para la
localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos (hgado, pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico o
subdiafragmtico, o tejido intraabdominal).

4. CICATRIZACION

Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biolgicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura,
que se conocen como proceso de cicatrizacin y que involucra 3 fases:

4.1. FASES DE LA CICATRIZACION

- Fase inflamatoria.
Dura aproximadamente una semana. Se llama tambin fase catablica porque hay una intensa destruccin tanto sobre
grmenes como en los restos tisulares localmente acumulados por el efecto traumtico. En consecuencia durante los primeros
das, la herida ofrecer cierto grado de inflamacin con enrojecimiento, edema y dolor. El dolor y las manifestaciones
inflamatorias irn cediendo, a partir del 2-3 da, mientras va desarrollndose la verdadera reparacin a partir de la multiplicacin
de los fibroblastos.

- Fase de fibroplasia (o de migracin/ proliferacin).


Entre el tercer y decimocuarto da. Los fibroblastos que son las clulas ms importantes del tejido conectivo comienzan a formar
fibras de colgeno, que junto a la proliferacin vascular (neoangiognesis) forman una masa granular muy vascularizada
llamada tejido de granulacin. Por ltimo surge la epidermizacin por proliferacin de clulas bsales de la capa profunda de la
epidermis. se conoce tambin como fase anablica o asimilativa.

- Fase de maduracin.
Aunque la herida ya se encuentra cerrada por el tejido cicatrizal y la cubierta epitelial, la cicatriz deber adquirir una adecuada
resistencia que impida dehiscencia ante exigencias mecnicas comunes. Por ello los materiales de sutura deben mantenerse
durante un tiempo que puede ir desde 5 a 10 das. Despus de las 6 primeras horas d realizada la sutura el tejido epitelial va
ganando resistencia al paso de los grmenes, que se hace similar a la de la piel normal al cabo de 3 a 5 das.
Conforme aumenta el nmero el nmero de fibras de colgeno la cicatriz se hace cada vez ms resistente. Por otra parte la
cicatriz se remodela durante meses o aos modificando progresivamente su forma y volumen. La enzima colagenaza desintegra
el colgeno y es la responsable de esta remodelacin.
Conforme la epidermis se deshidrata disminuye su volumen. Los folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas no se
regeneran si han sido destruidas por la herida. La fase de maduracin llega a las 12 semanas y continan durante meses y
aos. La cicatrizacin adquiere ms resistencia.

4.2. TIPOS DE CICATRIZACION

Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrizacin, segn la contaminacin y el m omento de la consulta:

- Cicatrizacin primaria o de primera intencin


La cicatrizacin ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con precisin y limpieza Es la ideal para cualquier cirujano. Los
tejidos cicatrizan por unin primaria, cumpliendo as las siguientes caractersticas: mnimo edema, sin secrecin local, en un
tiempo breve (8 a 15 das), sin separacin de los bordes de la herida y con mnima formacin de cicatriz.

- Cicatrizacin secundaria o de segunda intencin


Cuando la herida no se afronta por falta de una atencin oportuna o por indicacin mdica (heridas muy sucias), se lleva a cabo
un proceso de cicatrizacin ms prolongado y ms complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus
bordes. Habitualmente se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contraccin. El proceso
de cicatrizacin es lento y generalmente deja una cicatriz poco esttica.

- Cicatrizacin Terciaria o de tercera intencin


Este es un mtodo seguro de reparacin en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un
aseo prolijo de la lesin y difiere el cierre para un perodo que va desde el tercer al sptimo da de producida la herida, de
acuerdo a la evolucin local, asegurando as un cierre sin complicaciones.

4.3. CICATRIZACION PATOLOGICA

- Cicatrizacin hipertrfica
Es una lesin fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida,
habitualmente en un rea de tensin. Suelen tener un patrn de regresin espontnea, aunque sea parcial y tiene poca
tendencia a la recidiva post extirpacin quirrgica.

- Cicatriz queloidea
Es una lesin con aspecto tumoral, color rojo-rosado o prpura y a veces hiperpigmentada. Los contornos estn bien
demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesin es delgado y
puede presentar reas focales de ulceracin. Puede presentar prurito y dolor. Raramente desaparece en forma espontnea y la
recidiva es muy frecuente post extirpacin quirrgica

- Cicatrizacin insuficiente
La cicatrizacin puede ser mnima o inestable e incluso ausente, constituyendo una herida crnica.