Saya telah mendengar,memperoleh penjelasan, dan di beri kesempatan
untuk bertanya serta telah di jawab dengan memuaskan tentang kegiatan pengkajian, pemeriksaan dan pemantauan selama 1000 HPK. Sepenuhnya saya mengerti dan memahami informasi yang telah di sampaikan. Saya menyatakan bahwa saya setuju dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk menjadi Ibu hamil Duta 1000 HPK.