Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

SEBAGAI IBU HAMIL


PROGRAM DUTA 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN

Saya telah mendengar,memperoleh penjelasan, dan di beri kesempatan


untuk bertanya serta telah di jawab dengan memuaskan tentang kegiatan
pengkajian, pemeriksaan dan pemantauan selama 1000 HPK. Sepenuhnya saya
mengerti dan memahami informasi yang telah di sampaikan.
Saya menyatakan bahwa saya setuju dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi Ibu hamil Duta 1000 HPK.

Nama / Ttd Bidan Nama / Ttd Klien Tanggal


HP HP

Nama Ibu :

Tempat / Tgl Lahir :

Pendidikan Terakhir:

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

No Telpon yang bisa dihubungi :

Anda mungkin juga menyukai